“寒從骨縫入，亦從骨縫出”
——灸法在頭部的運用與發(fā)揮

孫奕陶，滿天明，楊思敏，魯熹，蔣凡，程斌，孔生輝，林智泉，羅玲

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

頭為諸陽之會，亦為百脈之宗，《素問·評熱病論》有言“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，當衛(wèi)陽不固，正氣內(nèi)虛，復(fù)感風(fēng)寒時，寒主收引凝滯，不通則痛，就會出現(xiàn)頭痛、頭脹，如若正氣虧損、臟腑陰陽失衡嚴重，甚至?xí)l(fā)展為五官的各種疾病。而顱骨之間交接處的骨縫，由于沒有致密的骨組織作為屏障，且肌肉淺薄，而更易受到外邪的侵犯。但是從另一方面來說，若施治得當，頭部骨縫也不失為外邪的出路。本文通過分析顱骨骨縫與外感寒邪的關(guān)系，探討寒邪侵體的病機、表現(xiàn)及對應(yīng)的灸法臨床應(yīng)用，希望能在針灸臨床中開拓新的診療思路與方案，提高臨床療效。

1 “寒從骨縫入”的病因病機

風(fēng)為陽邪，輕揚開瀉，易襲陽位，且為百病之長，風(fēng)邪常與寒邪一同侵襲人體頭部。顱骨與顱骨的交界處形成骨縫，因其沒有致密的骨組織保護，加之其上覆蓋的肌肉、脂肪、結(jié)締組織等也相較軀干、四肢而言更加淺薄，故骨縫處更易受到外邪的侵犯。當肺衛(wèi)氣虛或衛(wèi)表失和時，由于衛(wèi)氣固表功能失常，正氣不能抗邪，風(fēng)寒之邪侵襲肌表，便易從骨縫而入。

2 骨縫受寒的表現(xiàn)

寒邪凝滯，侵入肌表后凝滯氣血，阻于經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故頭痛是外感風(fēng)寒后較為典型的癥狀之一。可因寒邪較甚而表現(xiàn)為冷痛、抽掣痛、跳痛，或因氣機郁滯表現(xiàn)為脹痛，或因夾濕而成重痛、絞痛。疼痛的部位則與受邪部位和經(jīng)絡(luò)自身狀態(tài)有關(guān)，常出現(xiàn)在相對應(yīng)的皮部。

《靈樞·五閱五使》：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也?！?、“五官者，五臟之閱也。”五官分屬于五臟，為五臟之外候，在生理、病理上兩者之間都有密不可分的關(guān)系，因此當五臟或?qū)嵒蛱?，?dǎo)致陰陽氣血失衡時，相對應(yīng)的五官也會出現(xiàn)一些疾病。當正氣較為充足、邪氣輕淺且方入時，通常僅表現(xiàn)為局部的不適感、疼痛感，而當正虛邪盛或邪留日久時，則會出現(xiàn)較為嚴重的疾病，如耳聾、口舌瘡等。

除了患者自身的感受，當醫(yī)者在頭部施灸時，因艾灸振奮陽氣，正邪交爭，故會出現(xiàn)收緊感、舒適感、溫?zé)嵫?jīng)感傳現(xiàn)象等。

3 與顱骨骨縫走行重疊的經(jīng)絡(luò)、穴位

關(guān)于外邪侵入人體的過程，《素問·皮部論篇》有這樣的記載：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃”、“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！庇纱丝梢?，外邪會入侵皮之毫毛、絡(luò)脈、經(jīng)脈及臟腑4個層次的不同經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。除此之外，筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，由于頭部肌肉淺薄，寒邪很快便可透過肌肉抵達骨處，而骨縫為顱骨中較為薄弱的地方，故骨縫處也為寒邪侵入的路徑。研究發(fā)現(xiàn)[1]，十二經(jīng)穴多位于纖維間隙，纖維孔、骨縫、骨孔和肌門等處。因而可以將骨縫結(jié)構(gòu)和經(jīng)穴理論相互結(jié)合，互為補充，更加立體完整的分析寒邪襲表的病機，即骨縫與經(jīng)絡(luò)或穴位交接處更易受到寒邪的侵襲，同時，也是驅(qū)逐寒邪的部位，灸法運用的靶點。

新生兒在發(fā)育過程中顱骨骨縫不斷變化，筆者以大多數(shù)成年人顱骨骨型為例進行論述。其中翼區(qū)骨縫以絕大多數(shù)中國人呈現(xiàn)的蝶頂縫型為準[2]。

膀胱經(jīng)：循行經(jīng)過額-頂骨縫、左右頂骨骨縫、顳-頂骨縫、顳-枕骨縫、頂-枕骨縫，其中正營穴位于額-頂骨縫處。

三焦經(jīng)：循行經(jīng)過額-頂骨縫、顳-頂骨縫、顳-蝶骨縫，其中角孫穴位于顳-頂骨縫處、絲竹空穴位于額-顴骨縫處。

膽經(jīng)：循行經(jīng)過額-頂骨縫、顳-頂骨縫、顳-蝶骨縫、顳-枕骨縫、頂-枕骨縫，其中頭竅陰穴位于顳-枕骨縫處、頷厭穴位于額-頂骨縫處、懸厘穴位于顳-頂骨縫處、正營穴位于額-頂骨縫處。

督脈：循行經(jīng)過左右頂骨骨縫、頂-枕骨縫，其中強間穴位于左右頂骨、枕骨交接處，前頂穴位于左右頂骨、額骨交接處，后頂穴、百會穴位于左右頂骨骨縫處。

經(jīng)外奇穴：前神聰穴、后神聰穴位于左右頂骨骨縫處、太陽穴位于頂、顳、額、蝶四骨交接處。

4 “寒從骨縫出”治法及機理

灸法是利用艾葉等易燃材料或藥物，點燃后在穴位上或患處進行燒灼或熏熨，借其溫?zé)嵝源碳ず退幬锏乃幚碜饔茫赃_到防病治病目的的外治方法[3]。灸法于寒證有很好的療效，頭部受風(fēng)寒侵襲，以艾條灸之則能溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。

古代曾有“頭不可多灸”的觀點，艾灸自發(fā)源以來，一直以直接灸的方式盛行，至明代朱權(quán)提出艾卷藥條灸以后，懸起灸才出現(xiàn)在人們的視野之中。因而“頭不可多灸”的“灸”在明朝以前指的是直接灸，而在明朝以后方為以艾卷灸為主，其他灸法并存。明朝以前，載有“頭不可多灸”觀點的文獻主要有：皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中有頭部禁灸腧穴的記載，如頭維、承光等。東晉陳延之《小品方》記載：“如頭上灸多，令人失精神?！碧拼鷮O思邈《備急千金要方》提出“灸頭正得滿百?！北彼螘r期《黃帝明堂灸經(jīng)》載：“凡灸頭與四肢，皆不令多灸?！惫湃擞弥苯泳囊笸赴l(fā)灸瘡，會造成頭皮破損，由于頭部血絡(luò)豐富，皮肉較薄，其下分布著許多細小血管和神經(jīng)，直接灸會傷及皮肉，造成氣血損耗，且形成瘡瘢有礙美觀，因此有頭不可多灸的觀點[4]。懸起灸的方式則有效的避免了頭皮破損的弊端。而明朝以后有關(guān)的記載，有楊繼洲在《針灸大成·頭不可多灸策》提出的“首陽不可多灸”。楊繼洲對于頭灸并沒有持全盤否定的態(tài)度，而是認為“若不察其機而多灸之，其能免夫頭目旋眩、還視不明之咎乎？不審其地而并灸之，其能免夫氣血滯絕、肌肉單薄之忌乎？是百脈之皆歸于頭，而頭之不可多灸，尤按經(jīng)取穴者之所當究心也。”意為在頭部施灸時，若不辨證，以熱性之艾灸于陽盛之頭面，恐易傷及陰津；若不辨經(jīng)絡(luò)部位，隨意而灸，則因頭部會聚多條經(jīng)絡(luò)而易灼傷他脈。筆者認為，頭為諸陽之會，陽氣本充足，灸之則范虛虛實實之戒，但當辯證為頭部陽氣虧虛時，灸法是可以運用于頭部的。

經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，用直徑5cm以上的艾條灸頭部，往往能收獲更好的療效，因直徑大的艾條燃燒時溫度更高，且受熱面積更大，更容易灸透，使用小艾條時，若施灸時間不足，寒邪尚未引出而停止灸療，彼時腠理已開，正氣卻未復(fù)，邪氣趁虛而入，則更易感受風(fēng)寒。

灸感是發(fā)揮艾灸治療效果的關(guān)鍵，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，頭部灸感多表現(xiàn)為收緊感、暖流感、脹痛感、牽扯感，以及局部對熱感的敏感度降低甚至喪失，治療時施灸距離以出現(xiàn)灸感且不灼傷皮膚為度，時長以灸感消失或轉(zhuǎn)移為度。上述反應(yīng)點會因施灸而轉(zhuǎn)移，大多循經(jīng)或循骨縫移動，醫(yī)者可隨之移動灸條。頭部施灸時應(yīng)注意避免灼傷患者毛發(fā)，女性患者可將頭發(fā)左右分開，暴露頭皮后施灸。灸后注意頭部保暖、避風(fēng)。

通過在頭部施灸，使得“寒從骨縫出”的機理有以下四點：①灸法的溫?zé)岽碳び猩⒑淖饔谩！饵S帝內(nèi)經(jīng)舉痛論》指出“岐伯曰：‘寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛。得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣?！卑牡臏?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w特定部位，可以產(chǎn)生促進人體氣血運行通暢的效應(yīng)和作用[5]。寒邪侵犯經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈攣縮，脈絡(luò)不通，不通則痛，通過具有溫?zé)嵝?yīng)的艾灸施灸于骨縫，利用熱性趨上，就可以將寒邪從頭部骨縫引出；②艾葉性溫?zé)?，具有溫?jīng)散寒的作用?！侗静菥V目》曰：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！卑~具有溫經(jīng)逐寒、活血理氣、通絡(luò)止痛等功效，艾之所以成為最佳施灸材料，除了其來源、炮制及操作的優(yōu)勢外，更重要的在于其具有明顯的溫通特性[6]，艾葉與灸法相結(jié)合，能夠增強驅(qū)寒外出的作用；③艾灸具有補益氣血、培育元氣的功效。《內(nèi)經(jīng)》指出“陰陽皆虛，火自當之”“陷下則灸之”，李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦有“虛者灸之，使火氣以助元陽也”的論述?，F(xiàn)代研究[7-8]表明艾灸的溫補效應(yīng)體現(xiàn)在促進營養(yǎng)物質(zhì)生成、轉(zhuǎn)運、分布與利用；改善機體細胞的物質(zhì)及能量代謝，激發(fā)細胞活力；改善造血功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、提高免疫力，增強機體抗損傷、抗氧化。艾灸通過扶助正氣，使正邪交爭時正能勝邪，邪不內(nèi)陷，從而驅(qū)邪外出。④骨縫處沒有致密的骨組織覆蓋，且頭部肌肉淺薄，熱力及艾葉揮發(fā)油等成分易滲透至骨，因而于骨縫處施灸可以使寒邪從骨縫而出，邪有出路，則邪去正安。

5 病案兩則

病案一：患者，男，31歲，初診時間：2021年4月22日。主訴：右耳疼痛伴黃色分泌物流出1天?；颊咦蛉沼斡竞笫芎霈F(xiàn)右側(cè)耳痛、耳堵，伴黃色水樣分泌物流出，聽力下降?？滔乱姡荷袂椋袂芳?，右側(cè)耳脹痛、耳堵，有分泌物流出，右顳側(cè)頭痛，無面癱、眩暈，舌淡紅，苔膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：分泌性中耳炎。中醫(yī)診斷：耳脹——外感風(fēng)寒證。取直徑6cm艾條灸于右側(cè)耳周陽性反應(yīng)點（該患者表現(xiàn)為耳門穴、聽宮穴、聽會穴、率谷穴、頭竅陰穴、翳風(fēng)穴的壓痛）和陽性反應(yīng)點所鄰近的骨縫，即顳-下頜骨縫、顳-蝶骨縫、顳-頂骨縫、顳-枕骨縫。采用懸起灸40min，艾灸過程中醫(yī)患守神，醫(yī)者邊循按骨縫、經(jīng)絡(luò)，邊詢問患者感受，如出現(xiàn)壓痛、暖流感或循經(jīng)感傳點，則在此處施灸，待感覺減弱后繼續(xù)移動艾條。治療結(jié)束后，患者自覺耳痛稍有緩解，未見分泌物流出，囑患者暢情志、避風(fēng)寒、飲食忌生冷。4月24日復(fù)診，患者自述耳脹痛、耳堵、頭痛緩解，灸后無分泌物流出。治療同初診。4月26日復(fù)診，頭痛消失，耳脹痛、耳堵緩解，無分泌物。再予同樣灸療一次。次日患者述所有癥狀消失，隨訪1月無復(fù)發(fā)。

按：患者病機為風(fēng)寒侵襲顳側(cè)骨縫、經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，因其發(fā)病時間較短，且年輕體盛，結(jié)合舌脈、癥狀，化熱后暫無進一步病變，故以艾條施灸于顳側(cè)，其一，利用溫痛之性驅(qū)寒外出，其二，“熱郁發(fā)之”，火性炎上給郁熱以出路。

病案二：患者，女，25歲，初診時間2021年9月14日。主訴：左側(cè)下牙齦腫痛3天。3日前無明顯誘因出現(xiàn)左下第三磨牙牙齦紅腫、疼痛，自行服用甲硝唑2日，無明顯好轉(zhuǎn)，仍感腫痛?？滔乱姡荷袂?，痛苦面容，左側(cè)下牙齦紅腫、有散在白色膿點，食欲欠佳，便溏，舌體胖大水滑，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：牙周炎。中醫(yī)診斷：牙痛——脾胃虛弱證。取直徑6cm艾條灸于左側(cè)陽性反應(yīng)點（改患者表現(xiàn)為頷厭穴、率谷穴、完骨穴、翳風(fēng)穴壓痛）和陽性反應(yīng)點所鄰近的骨縫，即額-枕骨縫、顳-下頜骨縫、顳-頂骨縫、顳-枕骨縫。采用懸起灸40min，艾灸過程中醫(yī)患守神，醫(yī)者邊循按骨縫、經(jīng)絡(luò)，邊詢問患者感受，如出現(xiàn)壓痛、暖流感或循經(jīng)感傳點，則在此處施灸，待感覺減弱后繼續(xù)移動艾條。治療結(jié)束后，患者自覺牙痛減輕，囑患者暢情志、避風(fēng)寒、飲食忌生冷。9月15日復(fù)診，患處腫脹明顯好轉(zhuǎn)，疼痛較前減輕。治療同初診。次日隨訪，患者述腫痛基本消失。

按：患者牙齦腫痛雖劇，細察舌脈卻并無熱象，實為脾胃虛寒，中焦樞機不利，升降失常，虛火循大腸經(jīng)上炎于下牙齦所致?！凹眲t治其標”，以灸條灸顳側(cè)骨縫及經(jīng)絡(luò)可助陽扶正，驅(qū)邪外出，亦可散寒通絡(luò)，通則不痛。此案后期為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)予健脾和胃之針藥。

6 討論

“寒從骨縫入，亦從骨縫出”闡釋了寒邪入體的途徑，也指出了外感寒邪的治療原則，骨縫處沒有骨組織的覆蓋，因而寒邪易夾風(fēng)邪一并從骨縫而入，因勢利導(dǎo)，用艾條灸于骨縫處，一則“寒者熱之”，通過灸法和艾葉發(fā)揮溫通作用，散寒通經(jīng)；二則助陽扶正，正氣得復(fù)則可驅(qū)邪外出；三則使邪有出路，艾灸骨縫處的經(jīng)絡(luò)、穴位、陽性反應(yīng)點，使寒邪從骨縫而出。

《針灸大成》提到“有病道遠者必先使氣直到病所”，激發(fā)感傳、促使氣至病所能夠提高艾灸的療效。在使用灸法驅(qū)逐寒邪的過程中得氣是治療的關(guān)鍵，醫(yī)者應(yīng)時時關(guān)注患者的感受，是否皮膚潮紅、患者有無灼熱、酸脹、麻痛、滲透之感等，并及時根據(jù)反饋做出調(diào)整。

因篇幅受限，上述二則病案僅為頭部灸法的兩個代表，頭面諸多疾患灸之都能取得不錯的療效，關(guān)鍵在于審證求因，只要辯證為外寒侵襲頭部肌表，即可在骨縫處運用灸法逐寒外出，若是兼有其他病機，如正虛寒邪內(nèi)陷、素體陰虛等，則可在頭部灸法的基礎(chǔ)上隨證加減、靈活運用。

綜上所述，灸法在現(xiàn)今臨床運用中已得到很好的發(fā)展，收獲良好的療效，筆者在臨床運用頭部灸法時發(fā)現(xiàn)針對從骨縫而入的寒邪，在頭部骨縫處運用大直徑艾條施灸能有效驅(qū)逐外寒，使之從骨縫而出。故以此文探討寒邪與骨縫的關(guān)系，希望通過從骨縫角度對寒邪的論述能為臨床上灸法的選用提供思路借鑒，提高灸法的臨床療效。