周俊年，黃帆，葉曉慶，李遠(yuǎn)明，童基偉，范志勇△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

骶髂關(guān)節(jié)損傷在腰椎間盤(pán)突出癥患者中發(fā)病率高達(dá)60%~72%[1-2]，與腰椎-骨盆的整體筋骨力學(xué)失衡有關(guān)，正骨推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥及骶髂關(guān)節(jié)紊亂的療效顯著[3]。嶺南林氏正骨推拿流派由國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授所創(chuàng)立，以“爆發(fā)力”手法為特色，善于診治急慢性筋骨疾病。流派第二代傳承人吳山在臨床實(shí)踐及傳承中，注重筋骨力學(xué)平衡，動(dòng)態(tài)調(diào)控壓迫，建立以墊枕背伸按壓法、下肢后伸定點(diǎn)按壓法及立體定位斜扳法三種正骨手法結(jié)合的三扳法，用于治療腰椎間盤(pán)突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)損傷[4]，取得良好療效。本文意在探討三扳法治療腰椎間盤(pán)突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)損傷的臨床治療思路，以助于臨床治療及推廣應(yīng)用。

1 腰椎間盤(pán)突出癥并骶髂關(guān)節(jié)損傷的疾病認(rèn)識(shí)

1.1 腰椎間盤(pán)突出癥與骶髂關(guān)節(jié)損傷的診斷

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指腰椎間盤(pán)退行性變引起纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征，通過(guò)癥狀、體征及影像學(xué)檢查可明確診斷[5]。骶髂關(guān)節(jié)損傷多以一側(cè)腰骶部疼痛為主，伴或不伴大腿后部放射痛，且放射痛多不過(guò)膝，行走或坐著的耐力下降；影像學(xué)X線(xiàn)攝片可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)面的排列不齊、失穩(wěn)甚至半脫位，兩側(cè)坐骨閉孔不對(duì)稱(chēng)等表現(xiàn)。典型的體征有下肢的“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性、主動(dòng)直腿提升試驗(yàn)陽(yáng)性[6-7]。骶髂關(guān)節(jié)損傷的臨床稱(chēng)謂較混亂，如骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)扭傷、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥、骶髂關(guān)節(jié)絞鎖癥及骶髂關(guān)節(jié)綜合征等[8]，但臨床癥狀基本相同，均有骶髂關(guān)節(jié)壓痛。LDH與骶髂關(guān)節(jié)損傷均屬于中醫(yī)“筋傷病”范疇，可歸為“腰痛”病癥中。

1.2 腰椎間盤(pán)突出癥與骶髂關(guān)節(jié)損傷的聯(lián)系

由于骶髂關(guān)節(jié)與腰椎通過(guò)肌肉韌帶等組織結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)，在解剖及功能上緊密聯(lián)系，故LDH與骶髂關(guān)節(jié)損傷在臨床中常相并出現(xiàn)。在一份202名腰椎間盤(pán)突出癥患者的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的橫斷面研究中，有146名（72.3%）參與者的骶髂功能障礙臨床試驗(yàn)呈陽(yáng)性，其中113人（55.9%）為女性[1]。師寧寧等[2]對(duì)129例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)評(píng)估，其中88例合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂，61例L4/L5椎間盤(pán)突出癥患者中有47例合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂；68例L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者中有41例合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂。由此可見(jiàn)，腰椎間突出與骶髂關(guān)節(jié)損傷互為因果，二者關(guān)系密切[2,9]，且在女性患者中多見(jiàn)，其主要病機(jī)為脊柱與骨盆整體結(jié)構(gòu)的“筋骨力學(xué)失衡”[3]。

腰胯是銜接軀體上下部分的樞紐[10]，通過(guò)筋骨肌肉等結(jié)構(gòu)連接在一起，形成穩(wěn)定協(xié)調(diào)的力學(xué)傳導(dǎo)系統(tǒng)。在正常情況下，身體的重力經(jīng)由腰骶部傳至下肢，下肢的作用力通過(guò)腰骶部上傳軀體。如站立位時(shí)，軀體重力由腰→骨盆→下肢途徑傳導(dǎo)，在傳至骨盆部位時(shí)，以骶髂關(guān)節(jié)處的應(yīng)力最大[11]；在人體發(fā)力時(shí)，力量則由下肢→腰胯→軀體→手，即武術(shù)中的力起于腳，主宰于腰，發(fā)之于梢[12]。腰椎間盤(pán)突出或骶髂關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致腰腿部痛，疼痛刺激人體自身的代償性保護(hù)機(jī)制，身體的姿勢(shì)動(dòng)作發(fā)生變形，整體的傳導(dǎo)力線(xiàn)出現(xiàn)偏移，腰骶部作為傳力樞紐，容易造成進(jìn)一步損傷，兩種病癥并發(fā)出現(xiàn)，尤其是在病程長(zhǎng)的慢性疼痛患者群體中。

2 腰椎間盤(pán)突出癥并骶髂關(guān)節(jié)損傷發(fā)病機(jī)制

2.1 腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)損傷機(jī)制

腰-骨盆-髖為一整體系統(tǒng)[13]，LDH患者常伴有不同程度的脊柱側(cè)彎，并以單側(cè)腰腿部疼痛多見(jiàn)，在日?；顒?dòng)過(guò)程中，由于自身對(duì)疼痛保護(hù)性反應(yīng)機(jī)制，健側(cè)下肢及腰部成為主要發(fā)力部位，患側(cè)由于疼痛或神經(jīng)壓迫而導(dǎo)致活動(dòng)力下降或處于保護(hù)性失用狀態(tài)，這種不平衡發(fā)力狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致健側(cè)肌肉處于代償性緊張狀態(tài)，在病程長(zhǎng)的LDH患者中可見(jiàn)健側(cè)腰背肌緊張發(fā)達(dá)，患側(cè)肌肉松軟萎縮的現(xiàn)象。健側(cè)筋急，患側(cè)筋緩，兩側(cè)肌力不等將導(dǎo)致脊柱及骨盆的肌筋膜網(wǎng)不等性緊張，導(dǎo)致“筋出槽”，出現(xiàn)局部緊張或條索樣肌肉；又因軀體重力及下肢發(fā)力傳導(dǎo)至骶髂部，力線(xiàn)的偏移致使腰骶部關(guān)節(jié)應(yīng)力偏移，導(dǎo)致“骨錯(cuò)縫”，出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷。錢(qián)齊榮等[14]研究坐位、雙腳站立位及單腳站立位下骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力分析，發(fā)現(xiàn)單腿站立位時(shí)骶骼關(guān)節(jié)面的應(yīng)力水平最高，關(guān)節(jié)損失的可能性更大，這與骶髂關(guān)節(jié)受力不均衡有關(guān)。LDH患者活動(dòng)狀態(tài)以健側(cè)腳發(fā)力為主，類(lèi)似單腳站立狀態(tài)，骶髂關(guān)節(jié)損傷幾率增大，故二病常相繼出現(xiàn)。

2.2 骶髂骨錯(cuò)位誘發(fā)腰椎間盤(pán)突出機(jī)制

骶骨與髂骨的關(guān)節(jié)面凹凸不平、高低起伏不規(guī)則，互相匹配形成吻合度高、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、活動(dòng)度小的骶髂關(guān)節(jié)[15-16]，活動(dòng)度小的關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錯(cuò)位引發(fā)的癥狀更為明顯。骶髂關(guān)節(jié)通過(guò)骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶髂前韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶等連接固定，其中骶髂骨間韌帶在維持骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中影響最大[15]。骶髂關(guān)節(jié)間韌帶穩(wěn)定性極高，活動(dòng)度低，多由外力、慢性勞損、姿勢(shì)不良等誘因?qū)е聞?dòng)力性穩(wěn)定失衡繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)紊亂[17]。骶髂病變誘發(fā)人體代償穩(wěn)定系統(tǒng)對(duì)骨盆的平衡改變，骨盆錯(cuò)位包括骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位、腰骶關(guān)節(jié)錯(cuò)位和恥骨聯(lián)合移位[13]，髂骨以前后或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)紊亂為主，骶骨以前后或左右傾斜紊亂為主[18]。骶骨的錯(cuò)位易導(dǎo)致L5/S1椎間隙改變，腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變，進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤(pán)突出；有學(xué)者[19]認(rèn)為髂骨的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位與L4/L5椎間盤(pán)突出有一定相關(guān)性，髂骨與L1~L4椎體通過(guò)腰方肌相連，髂骨旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位會(huì)使腰方肌緊張，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定肌肉韌帶由于錯(cuò)位力的作用出現(xiàn)拉扯偏移，引起脊柱側(cè)彎及椎體移位錯(cuò)亂，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出，即脊柱的外源性穩(wěn)定失衡進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)源性穩(wěn)定紊亂。

3 林氏正骨三扳法治療過(guò)程

林氏正骨三扳法包括墊枕背伸按壓法、下肢后伸定點(diǎn)按壓法及立體定位斜扳法[20]，其具體操作如下：（1）墊枕背伸按壓法?；颊呷「┡P位，胸腹部墊棉枕（高度約45cm），墊高腹部并保護(hù)肋骨，使腰椎后伸，雙下肢分開(kāi)約45°，雙肘放于枕頭前撐起上身，向前上方仰頭，呈抬頭挺胸位；醫(yī)者立于患者一側(cè)，一手掌根部置于病變椎體棘突稍偏下，另一手掌疊放于前手背上，醫(yī)者借助自身的體重垂直向下壓，施力于患者身上，逐漸加大壓力，達(dá)到最大極限后，醫(yī)者借助自身腰腹部的力量，瞬間發(fā)出爆發(fā)力，進(jìn)行多次垂直于椎體的沖壓，可感到手下有關(guān)節(jié)位移的感覺(jué)或聽(tīng)到施術(shù)部位有“咔噠”一聲響。（2）下肢后伸定點(diǎn)按壓法?；颊吒┡P于治療床上，囑患者雙手自然下垂放于治療床兩側(cè)，雙腿分開(kāi)約45°；助手立于患側(cè)并抱起患者大腿，使患肢抬高約45°（患側(cè)髂前上棘脫離床面為度）；施術(shù)者立于健側(cè)，雙腿分開(kāi)與肩同寬站立，用一手掌根部緊貼吸定于患者患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處（壓痛點(diǎn)），另一手疊加于推手之上，向下按壓，方向垂直于骶髂關(guān)節(jié)面，同時(shí)與患肢軸線(xiàn)垂直，當(dāng)按壓到阻力最大位置時(shí)，利用腰腹部力量，突然沿前下方發(fā)力，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)處進(jìn)行多次沖壓，按壓過(guò)程可聽(tīng)到骶髂關(guān)節(jié)“咔嗒”響聲或手下骶髂關(guān)節(jié)移動(dòng)感，手法結(jié)束。（3）立體定位斜扳法。患者側(cè)臥于治療床上，健側(cè)在下，患側(cè)上肢置于胸前并拉住健側(cè)上肢，頭下墊兩枕頭，使上身稍抬高。L4/L5椎間盤(pán)突出者，雙下肢伸直，前后腳自然分開(kāi)約30°，從而使患者處于以L4/L5為剪力中心的側(cè)彎挺腰位；L5/S1椎間盤(pán)突出的患者，患側(cè)下肢曲髖屈膝，膝部伸出床邊，使腰部處于以L5/S1為剪力中心的側(cè)屈位。然后術(shù)者站在患者前方，雙手掌壓住患側(cè)髂骨翼，助手固定患者的肩部以使患者兩肩連線(xiàn)與床面保持垂直，此時(shí)術(shù)者雙手壓住髂骨翼向下有節(jié)奏地加大壓力進(jìn)行扳動(dòng)，使患者軀干部旋轉(zhuǎn)幅度也逐漸加大，這樣扳動(dòng)約5次，術(shù)中也可聽(tīng)到脊柱在扳動(dòng)時(shí)的“咯噠”聲，表示手法成功。

4 作用機(jī)理

林氏正骨流派認(rèn)為脊柱筋傷疾病分為以下三種病癥：骨與骨的錯(cuò)縫，骨與筋的失衡，筋與筋的失衡，治療以恢復(fù)軀體“筋骨力學(xué)平衡”為最終目標(biāo)[21]。對(duì)于LDH合并骶髂關(guān)節(jié)損傷患者，既要糾正椎體間、腰骶關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，改變壓迫狀態(tài)，還需梳理附著肌肉韌帶的翻轉(zhuǎn)縱攣等異常狀態(tài)。通過(guò)墊枕背伸按壓法及立體定位斜扳法調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)壓迫以改善突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫癥狀并糾正椎體紊亂，配合下肢后伸定點(diǎn)按壓法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)或傾斜錯(cuò)位，實(shí)現(xiàn)骨正筋柔，達(dá)到筋骨同治的效果。

4.1 墊枕背伸按壓法

腰椎間盤(pán)向后方突出才引起神經(jīng)根壓迫癥狀，向前突出一般無(wú)明顯癥狀，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)身體前屈時(shí)，髓核向后移動(dòng)，后伸時(shí)髓核則向前移動(dòng)[22]。此手法通過(guò)俯臥位背伸盡可能還原腰椎的生理曲度，背伸狀態(tài)下對(duì)脊柱進(jìn)行垂直沖壓，有以下作用：一是調(diào)整腰椎椎體間及腰骶關(guān)節(jié)的前后錯(cuò)位，糾正關(guān)節(jié)紊亂[23-24]；二是恢復(fù)腰椎的生理曲度；三是通過(guò)外力增加背伸幅度，調(diào)節(jié)椎間盤(pán)內(nèi)壓，促使髓核向前移動(dòng)，改善對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫癥狀。

4.2 下肢后伸定點(diǎn)按壓法

此手法將患者下肢后伸抬高，使髂前上棘離開(kāi)床面，骶髂關(guān)節(jié)及腰骶關(guān)節(jié)處于后伸極限位，在疊掌置于骶髂關(guān)節(jié)處進(jìn)行沖壓，使力量集中于關(guān)節(jié)處。宗于《醫(yī)宗金鑒》“或拽之離而復(fù)合，或推之就而復(fù)位”的“欲合先離”治療思路，利用下壓沖擊之力增大骶髂關(guān)節(jié)間隙，并拉伸筋攣的筋肉，借助關(guān)節(jié)周?chē)募∪夂晚g帶彈性張力，牽拉分離的骶髂關(guān)節(jié)，使之復(fù)位，重建骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)和生物力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)[25]。骶髂關(guān)節(jié)作為人體力量傳導(dǎo)樞紐，周?chē)募∪忭g帶力量極強(qiáng)，需要極大爆發(fā)力方可打開(kāi)關(guān)節(jié)，糾正出槽之筋，錯(cuò)縫之骨，這正是下肢后伸定點(diǎn)按壓法較其他骶髂關(guān)節(jié)類(lèi)調(diào)整手法的優(yōu)勢(shì)所在[24]。

4.3 立體定位斜扳法

此手法在治療過(guò)程中快扳結(jié)合慢扳進(jìn)行多次扳動(dòng)，快扳達(dá)到正骨效果，慢扳起理筋作用。嶺南林氏正骨流派認(rèn)為，LDH患者在治療時(shí)除正骨外，更要關(guān)注腰椎兩側(cè)的穩(wěn)定肌、深部的多裂肌、棘突間肌、橫突間肌等肌肉的問(wèn)題，這些深部肌肉常規(guī)理筋手法往往無(wú)法有效治療[26]；“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，慢扳手法通過(guò)使腰椎的被動(dòng)旋轉(zhuǎn)對(duì)深部肌群進(jìn)行有效牽拉，達(dá)到骨正筋柔的效果。此外，腰椎間盤(pán)突出癥治療時(shí)除了糾正腰椎椎體的錯(cuò)位外，更重要的是調(diào)整突出物的位置，改善壓迫癥狀，本手法通過(guò)多次扳動(dòng)帶動(dòng)椎體旋轉(zhuǎn)位移，改變椎間盤(pán)內(nèi)壓力，引起髓核移位，進(jìn)而達(dá)到骨正、筋柔、壓迫改變等全面治療腰椎間盤(pán)突的效果。斜扳法通過(guò)按壓髂骨旋轉(zhuǎn)骨盆帶動(dòng)腰椎轉(zhuǎn)動(dòng)，此旋轉(zhuǎn)過(guò)程對(duì)骶骨的側(cè)方錯(cuò)位及骨盆的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位起到整復(fù)效果[24]。

5 病案舉例

李某，男性，45歲，2021年3月24日以“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛3月余”就診。緣患者2021年年初因彎腰搬重物后，出現(xiàn)腰部疼痛不適，左側(cè)腰臀部為甚，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行針灸、理療等治療后癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作，影響工作和生活，遂至廣東省中醫(yī)院推拿科就診，癥見(jiàn)腰部疼痛，左側(cè)為甚，活動(dòng)受限，伴左下肢放射；舌暗紅，苔白膩，脈弦。專(zhuān)科查體：站立時(shí)身體左傾，前屈受限，后伸正常，腰椎變直，背縱溝消失，腰部肌肉緊張，右側(cè)腰肌較左側(cè)隆起，L4/L5、L5/S1椎間隙及棘突旁壓痛，左側(cè)為甚，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），左腳“4”字試驗(yàn)（+）?？紤]病程較長(zhǎng)，予完善腰椎正側(cè)位及骨盆正位X光片示：（1）腰椎退行性變，未除外L4/L5、L5/S1椎間盤(pán)突出或膨出，建議進(jìn)一步CT或MR檢查；（2）骨盆未見(jiàn)明顯異常。自行閱片可見(jiàn)L4/L5椎間隙前后等寬，L5/S1椎間隙變窄；兩側(cè)閉孔不等大，右側(cè)髂骨較左側(cè)髂骨稍高。中醫(yī)診斷：痹證（脾虛濕瘀）；西醫(yī)診斷：（1）腰椎間盤(pán)突出癥；（2）骶髂關(guān)節(jié)紊亂。治療處方予林氏正骨三扳法。1次治療后腰部疼痛癥狀大有緩解，站立及行走姿態(tài)較前改善，仍有少許左下肢放射痛，囑回去后避免久坐、彎腰及蹺二郎腿等不良姿勢(shì)，行吊單杠及游泳等促進(jìn)康復(fù)。采用該手法共治療5次后疼痛癥狀已基本消失，不影響日常工作生活。

按：該患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期腰痛伴左下肢放射痛，行走活動(dòng)時(shí)以右側(cè)發(fā)力為主，故伴有兩側(cè)腰部肌肉的不平衡，肌肉的不對(duì)稱(chēng)加發(fā)力時(shí)整體力線(xiàn)偏移，存在骨盆的旋移及骶髂關(guān)節(jié)損傷，需對(duì)腰椎及骨盆進(jìn)行整體調(diào)理。操作時(shí)先行墊枕背伸按壓法改善腰椎曲度及松解椎間肌肉韌帶；后行下肢后伸定點(diǎn)按壓法，以右側(cè)重點(diǎn)按壓，左側(cè)輕調(diào)以恢復(fù)骶髂骨的平衡；最后行立體定位斜扳法，左側(cè)重點(diǎn)發(fā)力以調(diào)整突出物位置，改善壓迫癥狀，右側(cè)輕調(diào)以恢復(fù)椎體的筋骨平衡，實(shí)現(xiàn)骨正筋柔，疼痛癥狀隨之消失。

6 結(jié)語(yǔ)

骶髂關(guān)節(jié)損傷在LDH患者中相當(dāng)常見(jiàn)，在治療LDH過(guò)程中配合骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整，其療效較單純的腰椎調(diào)整佳[9,27]，治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)脊柱-骨盆-下肢的筋骨力學(xué)平衡。嶺南林氏正骨手法發(fā)力以爆發(fā)力與下沉力相結(jié)合，剛?cè)岵?jì)，針對(duì)腰椎及骶髂關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)復(fù)雜且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高的關(guān)節(jié)，認(rèn)為傳統(tǒng)斜扳法僅僅斜扳1~2次達(dá)不到徹底調(diào)整的治療效果[24]，需快扳與緩扳技術(shù)相結(jié)合，爆發(fā)力快扳以正骨，下沉力緩扳以理筋，在治療關(guān)節(jié)紊亂疾病中見(jiàn)效快，用時(shí)短，針對(duì)性強(qiáng)，往往3~5min即可完成一次治療。三扳法為針對(duì)LDH合并骶髂關(guān)節(jié)損傷建立的規(guī)范化組合手法，通過(guò)恢復(fù)腰椎生理曲度、糾正骶髂關(guān)節(jié)紊亂、糾正脊椎關(guān)節(jié)錯(cuò)亂、調(diào)整突出物位置，恢復(fù)腰骶部整體的筋骨力學(xué)平衡，以實(shí)現(xiàn)對(duì)LDH并骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療。