徐 青,楊 華
南京鼓樓醫(yī)院,江蘇南京 210008
潰瘍性結腸炎是一種原因不明的腸道慢性炎癥性疾病,以腹痛、膿血便、里急后重及營養(yǎng)障礙為主要表現(xiàn)[1]。營養(yǎng)不良是潰瘍性結腸炎患者最常見的全身癥狀之一,其發(fā)生率可高達85%[2]。引起營養(yǎng)不良的原因主要包括疾病消耗增加、營養(yǎng)吸收不良、腸道丟失增多等。長期營養(yǎng)不良會導致機體抵抗力下降、并發(fā)癥增多等不良預后[3]。由于潰瘍性結腸炎病程反復遷延、治療周期長,營養(yǎng)管理需貫穿患者整個治療周期。本文就1例重度潰瘍性結腸炎患者個體化營養(yǎng)支持治療方案進行總結?,F(xiàn)報告如下。
患者,男,55歲,因“反復腹瀉1月余”,于2019年3月9日收治于南京鼓樓醫(yī)院?;颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉,每日排便8~10次,性狀為稀糊狀,帶少量鮮血,無明顯腹痛,每日飲食以半流質(zhì)為主,入院前1個月體質(zhì)量下降約10 kg。入院時患者呈貧血貌,瞼結膜蒼白,患者身高170 cm,體質(zhì)量72 kg,體質(zhì)量指數(shù)24.9 kg/m2, 營養(yǎng)風險篩查量表評分3分。??企w格檢查:觸診腹軟,全腹無壓痛及反跳痛。實驗室檢查:血紅蛋白84 g/L,白蛋白31.2 g/L,總蛋白49.7 g/L,紅細胞沉降率39 mm/h,中性粒細胞比例81.4%,大便隱血試驗(+)。腸鏡檢查顯示升結腸及乙狀結腸處黏膜充血、水腫及淺表潰瘍,潰瘍性結腸炎表現(xiàn)。全腹CT增強掃描顯示多發(fā)結腸及直腸管壁增厚伴強化,鄰近腸系膜區(qū)微血管豐富。入院后醫(yī)囑予頭孢唑肟鈉抗感染、20%人血白蛋白補充蛋白、泮托拉唑保護胃黏膜、雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)節(jié)腸道菌群、依諾肝素鈉抗凝等治療。入院后第3天,患者仍有腹脹、腹瀉,排便9次,性狀為膿血樣稀便。營養(yǎng)科會診后予右頸內(nèi)靜脈置管行全腸外營養(yǎng)支持治療。入院后第14天,患者腹脹、腹瀉較前減輕,排便5次,性狀為黏液稀便。醫(yī)囑繼續(xù)予部分腸外營養(yǎng)支持治療并開放半流質(zhì)飲食,口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉。入院后第19天,患者無腹脹、腹瀉,排便1次,性狀轉為黃色軟便,病情好轉。醫(yī)囑予停用腸外營養(yǎng),完全過渡為口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉。入院后第25天,患者病情平穩(wěn),無腹瀉、腹脹,醫(yī)囑予出院。出院后繼續(xù)口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,通過電話、微信群、門診隨訪病情。
2.1.1全腸外營養(yǎng)治療
該患者入院時潰瘍性結腸炎嚴重程度為重度活動期,營養(yǎng)風險篩查量表評分3分。入院后第3天,營養(yǎng)科會診評估為重度營養(yǎng)不良,結合患者的體質(zhì)量指數(shù)24.9 kg/m2,計算患者每日基本熱量需求為1 810 kcal,予右頸內(nèi)靜脈置管行全腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)液主要包括葡萄糖、丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳等。全腸外營養(yǎng)期間動態(tài)監(jiān)測患者血糖及電解質(zhì)情況;每日關注腸外營養(yǎng)治療效果,包括腹脹緩解程度、腹瀉次數(shù)變化等,以及深靜脈導管有無堵管、外滲等并發(fā)癥。入院后第5天,患者腹瀉次數(shù)8次,性狀為膿血稀水便,主訴強烈饑餓感及進食欲望,營養(yǎng)科會診評估營養(yǎng)狀況為每日攝入量不足,嘗試性予55.8 g/d腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服,聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)節(jié)腸道菌群和胰酶腸溶制劑改善消化功能?;颊呖诜c內(nèi)營養(yǎng)粉后出現(xiàn)腹痛、腹脹程度加劇,排便次數(shù)10次/d,考慮患者暫無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng),醫(yī)囑予停服腸內(nèi)營養(yǎng)粉,繼續(xù)行全腸外營養(yǎng)支持。
2.1.2腸外與腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)治療
本例患者入院后第14天,腹痛、腹脹減輕,腹瀉次數(shù)減少至5次/d,性狀為黏液稀水樣便,體質(zhì)量增加至74 kg,血紅蛋白86 g/L,白蛋白34.4 g/L。再次評估患者潰瘍性結腸炎嚴重程度為中度活動期,根據(jù)2018年炎癥性腸病診斷與治療的共識意見,對于緩解期及輕中度活動期的潰瘍性結腸炎,沿用正常人的能量供給[4]。因此,將患者基本熱量供給調(diào)整至2 100 kcal/d,營養(yǎng)支持方案調(diào)整為腸外營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合治療,療程>1周。治療方案:55.8 g腸內(nèi)營養(yǎng)粉加入200 mL溫開水沖服,3次/d,腸內(nèi)營養(yǎng)能量總量為750 kcal/d;通過右頸內(nèi)深靜脈輸注營養(yǎng)液,腸外營養(yǎng)能量總量為1 350 kcal/d。在此方案治療期間,護士密切關注患者腹瀉次數(shù)、大便性狀等,以及口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉耐受情況。
2.1.3腸內(nèi)營養(yǎng)治療
本例患者入院后第19天,無腹痛、腹脹,排便次數(shù)減少至1次/d,性狀為黃色軟便,體質(zhì)量增加至76 kg,血紅蛋白98 g/L,白蛋白39.2 g/L,較入院時改善。再次評估患者潰瘍性結腸炎嚴重程度為輕度,予停用腸外營養(yǎng),完全過渡為腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)能量總量為2 250 kcal/d,營養(yǎng)方案:55.8 g腸內(nèi)營養(yǎng)粉加入200 mL溫開水沖服,頻率為每4 h 1次。在完全腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間,觀察患者腹痛、腹脹程度有無加劇,監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標的變化,同時教會患者沖調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)粉的方法。入院后第25天,患者病情穩(wěn)定,主訴無明顯不適,營養(yǎng)風險篩查量表評分2分,體質(zhì)量增加至77 kg,血紅蛋白增至106 g/L,白蛋白41.2 g/L,營養(yǎng)狀態(tài)得到改善,予出院。
2.2.1成立炎癥性腸病??菩〗M
科室成立炎癥性腸病專科小組,由經(jīng)過理論知識和專業(yè)技能培訓的專科護士組成,共11人,均為本科以上學歷,其中副主任護師2人、主管護師3人、護師6人,具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(工作年限5~10年)及良好的溝通能力。小組成員在進行患者宣教前,需接受統(tǒng)一的潰瘍性結腸炎疾病知識和營養(yǎng)管理理論知識培訓。
2.2.2建立院外營養(yǎng)檔案
患者入院后,??菩〗M成員立即為其建立潰瘍性結腸炎患者院外營養(yǎng)跟蹤記錄表,包括姓名、性別、聯(lián)系方式、住址、體質(zhì)量、飲食種類、營養(yǎng)指標(白蛋白、血紅蛋白等)、消化道癥狀(腹痛、腹瀉等)、每日攝入熱量、食欲等。
2.2.3延續(xù)性營養(yǎng)管理
出院前,??菩〗M成員為患者擬定詳細的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)計劃,并對患者進行潰瘍性結腸炎自我管理教育,如飲食指導、用藥指導、腹部癥狀變化及大便性狀觀察。??菩〗M成員建立微信群,群成員包括??菩〗M成員、專科醫(yī)生、營養(yǎng)師及患者。每天工作時間(08:00-17:00)針對患者在微信群中提出的問題由相應負責的成員進行指導,??菩〗M成員、營養(yǎng)師負責指導患者院外營養(yǎng)問題,??漆t(yī)生負責指導疾病狀態(tài)及情緒波動等問題。患者出院后第1、3、6個月,專科小組成員通過電話隨訪患者院外營養(yǎng)管理情況,詳細記錄于院外營養(yǎng)跟蹤記錄表,告知患者如有病情變化及時至門診就診。該例患者出院第1周開始進食無渣流質(zhì),2周后逐漸過渡為無渣軟食,1個月內(nèi)過渡為普通飲食(粗纖維、辛辣刺激等加重腸道負擔食物除外)。出院第3個月隨訪,患者訴無明顯不適,無腹瀉、腹脹等癥狀,復測體質(zhì)量增長至81 kg,血清白蛋白43 g/L,血紅蛋白132 g/L,飲食為普通飲食聯(lián)合適量腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服,生活質(zhì)量良好。出院第6個月專科小組電話及微信群隨訪,患者已恢復正常生活、飲食,可正常工作,預后良好。
對于重度潰瘍性結腸炎患者,結合患者的營養(yǎng)不良狀況,根據(jù)營養(yǎng)師指導進行個體化營養(yǎng)支持,做好院內(nèi)營養(yǎng)治療及出院后的延續(xù)營養(yǎng)管理,從全腸外營養(yǎng)逐步過渡至腸外營養(yǎng)配合腸內(nèi)營養(yǎng),最終到全腸內(nèi)營養(yǎng),有效改善了患者的健康狀況、生活質(zhì)量及遠期預后。