李鵬舉，畢方剛，田科

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052）

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（long head of biceps brachii，LHB）起自盂上結(jié)節(jié)，扁平增寬行走于肱骨頭前上方，下壓肱骨頭，經(jīng)過(guò)Pulley結(jié)構(gòu)進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，在肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制中具有重要作用［1］。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎是引起肩關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的常見(jiàn)原因之一，目前認(rèn)為其發(fā)生主要為L(zhǎng)HB在結(jié)節(jié)間溝及腱鞘中的反復(fù)摩擦所致，診斷明確的LHB肌腱炎如果進(jìn)行6個(gè)月的保守治療無(wú)效后可進(jìn)行手術(shù)治療，由于肩關(guān)節(jié)鏡下LHB單純切斷術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患肢肌力下降、活動(dòng)度降低和大力水手征（即Popeye畸形）等并發(fā)癥，所以目前臨床上多采用LHB切斷固定術(shù)［2］。臨床常用的固定方式有關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙固定術(shù)，但關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下固定術(shù)報(bào)道較少。本研究通過(guò)比較兩種固定術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛等級(jí)和功能差異，探討兩種手術(shù)方式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性研究，共納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2016年7月至2020年7月收治的73例行LHB切斷固定術(shù)的患者。38例接受關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙固定（A組）；35例接受關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下固定（B組）。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)間溝壓痛，Speed試驗(yàn)或O’Brien試驗(yàn)陽(yáng)性；②年齡≤65歲；③保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；④術(shù)前X線、磁共振及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡診斷LHB肌腱炎且排除肩袖損傷、盂唇損傷及肩關(guān)節(jié)其他疾病；⑤由同一名外科醫(yī)生完成手術(shù)；⑥隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②合并肩袖損傷以及肩關(guān)節(jié)其他疾??；③患有頸椎病史或患肢肌電圖結(jié)果異常；④患有其他慢性疾?。虎莼颊呒捌浼覍俨慌浜峡祻?fù)治療或隨訪時(shí)間＜6個(gè)月。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取側(cè)臥位，患肩外展40°，前曲15°，用約5 kg重物行患肢縱向牽引。常規(guī)消毒鋪巾，取肩關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，插入關(guān)節(jié)鏡及出入水管，依次探查肩關(guān)節(jié)，清理LHB周圍炎癥組織，于關(guān)節(jié)盂上方LHB止點(diǎn)處用射頻刀頭將其切斷。A組：將關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，鏡下找到結(jié)節(jié)間溝，切開(kāi)橫韌帶，將其下LHB拉至肩峰下間隙，將帶線錨釘植于結(jié)節(jié)間溝處，縫線縫合LHB并固定于肩峰下結(jié)節(jié)間溝處。B組：于肩峰前外側(cè)角切口，將關(guān)節(jié)鏡沿肱骨長(zhǎng)軸朝結(jié)節(jié)間溝方向放置，鏡下探查可見(jiàn)橫行肌腱纖維組織，確定其為胸大肌肌腱組織，適當(dāng)后退關(guān)節(jié)鏡并分離筋膜結(jié)構(gòu)即可看到縱行的LHB，另于肱骨近端做一切口，將切斷的LHB拉至皮外，然后于肱骨近端合適位置植入帶線錨釘，皮外縫合LHB，打滑結(jié)拉緊固定即可將LHB固定于肱骨上段的結(jié)節(jié)間溝下方。術(shù)中操作及術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)見(jiàn)圖1。

1.3.2 術(shù)后康復(fù) 所有患者均遵循一致的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后3 d消腫后佩戴30°肩關(guān)節(jié)外展支具6周，并進(jìn)行屈肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)以及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上抬外展活動(dòng)。術(shù)后6周取下支具，行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上抬、外展及屈肘等康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)截止隨訪時(shí)間為2021年7月，納入患者隨訪時(shí)間均大于6個(gè)月。（1）疼痛情況。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后末次隨訪使用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog score，VAS）評(píng)估疼痛狀況，分值10分，評(píng)分越高，疼痛程度越高。（2）肩關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后末次隨訪使用美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)（the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分和Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。ASES評(píng)分包括疼痛及功能，滿分100分，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；Constant評(píng)分包括疼痛（15分）、日?；顒?dòng)（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋，累計(jì)40分）、力量測(cè)試（25分）等5個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。（3）手術(shù)時(shí)間，術(shù)前、末次隨訪屈肘力量以及末次隨訪術(shù)后畸形率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)時(shí)間等非重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，VAS評(píng)分、ASES評(píng)分、Constant評(píng)分等符合正態(tài)分布的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，兩兩比較行Bonferrnoi檢驗(yàn)，時(shí)間因素為3個(gè)水平，對(duì)顯著性水平α進(jìn)行校正，名義水準(zhǔn)α為0.017，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組VAS評(píng)分、Constant評(píng)分和ASES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分降低，Constant、ASES評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，B組VAS評(píng)分低于A組，Constant評(píng)分和ASES評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05；與A組同一時(shí)間點(diǎn)比較，b P＜0.05；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分；ASES為美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)。

評(píng)分術(shù)前術(shù)后1評(píng)分術(shù)前術(shù)后1 VAS Constant ASES組別 例數(shù)個(gè)月術(shù)后末次隨訪A組 38 6.63±1.13 6.63±1.13 0.86±0.32a 46.32±6.93 59.34±4.73a 79.89±4.92a 47.21±8.31 60.42±7.04a 82.05±4.99個(gè)月術(shù)后末次隨訪個(gè)月術(shù)后末次隨訪評(píng)分術(shù)前術(shù)后1 a B組 35 6.46±1.31 3.97±0.83ab 0.91±0.31a 44.66±6.17 62.97±5.26ab 80.49±4.16a 48.90±5.67 63.31±3.70ab 81.17±4.89a F組間／P組間11.256／0.001 1.302／0.258 1.888／0.174 F時(shí)間／P時(shí)間685.738／＜0.001 753.093／＜0.001 644.546／＜0.001 F交互／P交互7.483／0.002 4.390／0.018 2.101／0.126

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后畸形率A組手術(shù)時(shí)間［（31.53±3.03）min］長(zhǎng)于B組［（20.43±2.60）min］（t＝16.728，P＜0.001）。A組術(shù)后大力水手征發(fā)生情況（4／38）與B組（5／35）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.017，P＝0.895）。

2.3 兩組患者屈肘力量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)后屈肘力量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組術(shù)前比較，術(shù)后末次隨訪時(shí)屈肘力量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者屈肘力量比較（±s，kg）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后末次隨訪A組38 13.39±3.42 13.11±3.35 B組35 12.74±3.02 13.63±3.10 t 0.858 0.687 P 0.394 0.495

3 討論

LHB起自盂上結(jié)節(jié)，下壓肱骨頭，經(jīng)過(guò)Pulley結(jié)構(gòu)進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩部分，主要作用是維持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性［3］。目前認(rèn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎為L(zhǎng)HB在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)反復(fù)摩擦所導(dǎo)致的無(wú)菌性炎癥。此外，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎還常常伴隨著肩袖損傷、SLAP損傷、肩峰下撞擊征等。對(duì)于單純性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，目前的治療標(biāo)準(zhǔn)尚不明確［4］。一般來(lái)說(shuō)首選的治療方式是保守治療，主要包括適當(dāng)休息、局部冷敷、口服非甾體類抗炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉注射等［5］。當(dāng)保守治療6個(gè)月以上癥狀未能緩解時(shí)，通常采用肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)分單獨(dú)切斷術(shù)及切除固定術(shù)，兩種手術(shù)方式優(yōu)劣尚存爭(zhēng)議。MacDonald等［6］納入114例需行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)患者進(jìn)行研究，證實(shí)了肩關(guān)節(jié)鏡下單獨(dú)切斷術(shù)或切除固定術(shù)ASES、西安大略肩袖疾病評(píng)分指數(shù)等主觀癥狀評(píng)分均獲改善，但單獨(dú)切斷術(shù)出現(xiàn)大力水手征發(fā)生率較高。Castricini等［7］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷固定術(shù)會(huì)導(dǎo)致早期疼痛減輕不明顯，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。研究表明，關(guān)節(jié)鏡下切除固定術(shù)可改善手臂功能并降低抽筋痛及大力水手征發(fā)生情況，但操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且早期疼痛改善不明顯［8］。張波等［9］、張堯等［10］也有相似觀點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方案應(yīng)依據(jù)病變特點(diǎn)及患者對(duì)術(shù)后外壁外觀、運(yùn)動(dòng)及肌力的需求綜合選擇。本研究納入對(duì)象年齡均≤65歲，且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高，故均采取肩關(guān)節(jié)鏡下切除固定術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡下切除固定術(shù)肌腱固定位置并不統(tǒng)一，有肩峰下間隙固定（近端固定術(shù)）、關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定（遠(yuǎn)端固定術(shù)）兩種，前者較為常用。但何種固定方式效果更佳的相關(guān)研究較少。

基于此，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下不同固定方式治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的臨床效果，結(jié)果顯示兩組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前均有降低，且Constant和ASES評(píng)分有所提高，表明關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定、肩峰下間隙固定均可緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，且肩關(guān)節(jié)功能獲得改善。但術(shù)后1個(gè)月，相比于A組，B組VAS評(píng)分更低，且Constant和ASES評(píng)分更高，提示關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定有利于早期肩關(guān)節(jié)疼痛改善及功能康復(fù)。由于LHB肌腱炎可延伸至結(jié)節(jié)間溝出現(xiàn)腱鞘炎、狹窄、骨贅等病變，將LHB殘端于肩峰下間隙固定，可能成為一種潛在疼痛源，且可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，并喪失外部旋轉(zhuǎn)，甚至引發(fā)固定點(diǎn)以下肌腱自發(fā)性斷裂，由此影響早期疼痛緩解及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定為遠(yuǎn)端固定方式，通過(guò)開(kāi)放切口將切斷肌腱自結(jié)節(jié)間溝抽出，LHB近端于肱骨干固定，結(jié)節(jié)間溝炎癥肌腱無(wú)殘留，有利于早期疼痛緩解，且該固定方式更符合人體生理特性，肱二頭肌張力及外形均可保持良好，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快［11-12］。Fang等［13］研究表明關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定翻修率僅為3%，低于肩峰下間隙固定（36%），可一定程度佐證本研究結(jié)論。Shank等［14］研究表明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在肘關(guān)節(jié)屈曲和旋后力量中占主要作用，與非手術(shù)治療的健側(cè)相比，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲力量降低8%，旋后力量下降21%。本研究結(jié)果顯示B組手術(shù)時(shí)間短于A組，但屈肘力量、大力水手征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示切斷固定術(shù)對(duì)于屈肘力量不產(chǎn)生明顯影響，這與上述研究［13-14］有一定差異。LHB雖對(duì)肱骨頭有下壓作用，但對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的限制作用可能并不占據(jù)主導(dǎo)地位［15］，實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定、肩峰下間隙固定對(duì)于屈肘力量也不造成顯著影響。關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定手術(shù)時(shí)間短于肩峰下間隙固定，且大力水手征發(fā)生率較低，表明關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定是優(yōu)于肩峰下間隙固定。這與Yi等［16］研究觀點(diǎn)相符。關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)間溝下方固定可能增加肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)及肱深動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。采取何種固定方式應(yīng)綜合斟酌，慎重選擇，且無(wú)論選用何種方式，有效清除炎性肌腱組織為手術(shù)關(guān)鍵。

本研究也有一定的局限性：本研究為回顧性研究，且末次隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，觀察指標(biāo)存在一些主觀誤差，且未與肱二頭肌切斷術(shù)進(jìn)行比較。但這些不足也為進(jìn)一步研究指明了方向。綜上所述，對(duì)于單純肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者，關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)見(jiàn)溝下固定術(shù)手術(shù)時(shí)間更短且在術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)疼痛等級(jí)更低，功能更好，但術(shù)后遠(yuǎn)期兩種術(shù)式治療效果并無(wú)明顯差異。