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      張錫純從五臟論治胃痞學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)

      2022-11-26 12:25:33劉建平郎曉猛趙蒙蒙劉龍輝孫超迪
      江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
      關(guān)鍵詞:赭石張錫純胃氣

      揣 強(qiáng) 劉建平 郎曉猛 趙蒙蒙 劉龍輝 孫超迪 劉 悅

      (1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北石家莊 050090;2.河北省中醫(yī)院,河北石家莊 050011;3.河北省中西醫(yī)結(jié)合胃腸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河北石家莊 050011)

      胃痞是以患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒,而外無脹急之形,且觸之濡軟、按之不痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等疾病[1]。對(duì)于上述疾病的治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常以抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、殺滅幽門螺桿菌、緩解焦慮抑郁狀態(tài)等為主,有一定的療效,但存在副作用大、藥物依賴性強(qiáng)、撤藥困難等缺點(diǎn)。而中醫(yī)借藥物之四氣五味平衡人體陰陽(yáng),以藥性之升降浮沉改善臟腑氣機(jī)升降,從而達(dá)到“治病求本”。

      張錫純(1860—1933),字壽甫,河北鹽山人,為近代匯通中西醫(yī)學(xué)術(shù)思想之大家,其將畢生所學(xué)、所悟、所驗(yàn)融為一書《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,該書流傳后世,被后世譽(yù)為“第一可法之書”。張錫純治療脾胃病有其獨(dú)到見解,他基于五臟整體觀、陰陽(yáng)五行理論、取象比類等方法,經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐形成自己獨(dú)具特色的完整的辨治體系,現(xiàn)將張錫純從五臟論治胃痞學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)介紹如下。

      1 胃氣以降為順

      張錫純認(rèn)為:“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也,即時(shí)時(shí)藉其下行之力,傳送所化飲食達(dá)于小腸,以化乳糜,更傳送所余渣滓,達(dá)于大腸,出為大便”[2]411,“脾主升清,所以運(yùn)津液上達(dá)。胃主降濁,所以運(yùn)糟粕下行”[2]120。胃屬六腑之一,主受納、腐熟水谷?!端貑枴の宀貏e論》曰:“六府者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿也”,闡釋了六腑以傳送飲食及糟粕為主的基本生理特點(diǎn);又云:“水谷入口,則胃實(shí)而腸虛;食下,則腸實(shí)而胃虛”,描述了飲食物從入到出,胃腸腑的動(dòng)態(tài)變化過程,以“實(shí)而不滿”為特性。李東垣《脾胃論》云:“胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令……乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令……乃濁陰為地者也”,提出了臟氣法時(shí)論,形象地說明了人體氣之升降猶如天地四時(shí)之氣一樣,升降浮沉,正常有序。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中亦有胃不通降即病之論述。張錫純總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),提出胃氣以降為順,認(rèn)為如果胃氣不降,氣機(jī)上逆則會(huì)出現(xiàn)胃脘及胸膈滿悶,同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)“便結(jié)”“嘔噦”“呃逆”“吐衄”“胸膈煩熱”等兼癥[3]。

      2 胃痞責(zé)在五臟

      《素問·太陰陽(yáng)明論》曰:“飲食不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之?!幨苤畡t入五藏……;入五藏則?滿閉塞……”,最早闡釋了人體正氣不足則邪氣內(nèi)襲五臟,提出五臟功能失常,則會(huì)出現(xiàn)“痞”?!端貑枴げC(jī)氣宜保命集》云:“脾小能行氣于肺胃,結(jié)而不散則為痞”,論述“痞”責(zé)在脾?!毒霸廊珪吩疲骸芭瓪獗﹤螝馕雌蕉Α?,認(rèn)為“痞”責(zé)在肝。《臨證指南醫(yī)案》云:“氣結(jié)則上焦不行,下脘不通……如天地不相交,遂若痞卦之義”,闡述肺失宣降,氣機(jī)失常,“痞”責(zé)在肺。張錫純秉承前人觀點(diǎn),并多有發(fā)揮,認(rèn)為心肺陽(yáng)虛、肝脾失調(diào)、腎虛沖逆均可致胃痞。

      2.1 心肺陽(yáng)虛 從心肺來看,張錫純[2]97認(rèn)為:“心肺居臨其上,正當(dāng)太陽(yáng)部位,其陽(yáng)氣宣通,若日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷,實(shí)借其陽(yáng)氣宣通之力,以運(yùn)化精微而生氣血……”此外,還有關(guān)于“心肺陽(yáng)虛,致脾氣不升,胃郁不降,飲食不能運(yùn)化精微,亦為飲邪,停于胃口而為滿悶……”[2]96的論述?!秲?nèi)經(jīng)》云:“太陽(yáng)之復(fù),厥氣上行……心胃生寒,胸膈不利,心痛否滿?!毙臑椤瓣?yáng)中之太陽(yáng)”,“陽(yáng)氣者若天與日,失其所則折壽而不彰”。人之陽(yáng)氣如同天上的太陽(yáng)一樣重要,如果陽(yáng)氣不足,火不足,無力暖土,則無法發(fā)揮正常身體機(jī)能。張錫純運(yùn)用取象比類法,形象地描述胃腑之上,心肺部位猶如天上的太陽(yáng),陽(yáng)氣充足則時(shí)時(shí)傳送陽(yáng)氣于胃腑,助其傳化飲食精微;如果心肺陽(yáng)氣不足,無法發(fā)揮其溫煦作用,若“陰?kù)F連旬,遍地污淖,不能干滲,則痰飲生”[2]97。痰飲既成,阻滯氣機(jī),壅滯胃氣,則胃氣不降。同時(shí)肺氣主宣降,肺氣宣降有常,則胃氣得以下降。誠(chéng)如陳修園所云:“肺主一身之氣化,氣舒則開胃進(jìn)食”,如果心肺陽(yáng)虛,肺失宣降,則必然影響胃腑氣機(jī),致胃失和降。

      2.2 肝脾失調(diào) 從肝脾來看,張錫純認(rèn)為胃痞病癥多由于肝脾失調(diào),“肝脾者,相助為理之臟也。人多謂肝木過盛可以克傷脾土,即不能消食;不知肝木過弱不能疏通脾土,亦不能消食”[2]412?!秲?nèi)經(jīng)》有“厥陰不治,求之陽(yáng)明”之論。張仲景秉承其意曰:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”肝五行屬木,脾胃屬土,如果肝木過盛,克傷脾土,則會(huì)影響脾胃正常氣機(jī),則胃氣上逆。對(duì)此,張錫純又多有發(fā)揮,認(rèn)為肝與脾相輔相成,互為根本,提出“實(shí)脾,即所以理肝”[2]119?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]119中又引用黃元御的論述加以佐證:“是故肝氣宜升,非脾土之氣上行,則肝氣不升。膽火宜降,非胃土之氣下行,則膽火不降?!绷硪环矫?,“兼有相火寄生其中”,“為其寄生相火也,可借火以生土,脾胃之飲食更賴之腐熟”[2]412。對(duì)于相火理論,張錫純提出其有先后天之分,認(rèn)為命門是先天相火,而后天相火寄于肝膽中[4],因其所寄相火能幫助脾胃消化腐熟飲食物,故治療脾胃疾病多肝脾同治。

      2.3 腎虛沖逆 從腎臟來看,“腎主閉藏,以膀胱為腑者也。其閉藏之力,有時(shí)不固,必注其氣于膀胱,膀胱膨脹,不能空虛若谷,即不能吸引胃中水飲,速于下行而為小便,此痰之所由來也”[2]98?!秲?nèi)經(jīng)》云:“腎者,胃之關(guān)也”,“腎者,主水……”,闡明腎臟在正常水液代謝過程中起主導(dǎo)作用,通過腎陽(yáng)的氣化作用,協(xié)助肺臟、脾臟運(yùn)化水液,下輸于膀胱,并且通過氣化作用,使膀胱中的水液清升濁降,精微輸送至全身,廢液排出體外。張錫純不拘一格,認(rèn)為腎氣閉藏不及,其氣輸注膀胱,引起膀胱不能吸納水飲,導(dǎo)致水飲留于脾胃中焦,日久變生痰濕,影響脾胃氣機(jī),而致胃氣不降;又因“腎中氣化不攝,則沖氣易于上干。為其上隸陽(yáng)明也,沖氣上干,胃氣亦多上逆,不能息息下行以運(yùn)化水飲,此又痰之所由來也”[2]98。張錫純首創(chuàng)沖氣上沖而引起胃氣上逆之說,認(rèn)為沖氣上逆多由于腎之?dāng)z納失司或肝膽氣逆,“因沖脈隸屬陽(yáng)明”,如果沖氣上逆,則會(huì)引起胃氣上逆。

      3 從五臟論治胃痞

      《素問》曰:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬……必先五臟,疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá),而致和平?!睆堝a純認(rèn)為胃痞之基本病機(jī)為胃氣不降,但引起胃氣不降之病機(jī)多為五臟功能失常,故在治療上,謹(jǐn)守病機(jī),分別施以通降胃氣、宣通心肺、行氣利濕、升肝扶脾、納腎降沖等治法以治療胃痞,且通降胃氣貫穿始終。

      3.1 從心肺論治 對(duì)于心肺陽(yáng)虛引起的胃痞,張錫純自擬理飲湯[2]96,方藥為于術(shù)四錢、干姜五錢、桂枝尖二錢、炙甘草二錢、茯苓片二錢、生杭芍二錢、橘紅錢半、川厚樸錢半,法在宣通心肺、行氣利濕。本證乃“因心肺陽(yáng)虛,致脾濕不升,胃郁不降,飲食不能運(yùn)化精微,亦為飲邪,停于胃口為滿悶”。本方同時(shí)還可治療因飲邪所致“短氣”“喘促”“咳吐黏涎”“身熱”等癥。此方證是因心肺陽(yáng)虛,心陽(yáng)不足,肺失宣降,從而留飲生痰,停于中焦,脾氣不升,胃氣不降,胃腑氣機(jī)阻滯,而現(xiàn)滿悶;若痰飲停于胸肺,則見短氣、喘促、咳吐黏涎、身熱等癥。故張錫純以桂枝、干姜宣通心肺陽(yáng)氣,使其“暖光普照,陰霾自散”;以少量川厚樸通胃中陽(yáng)氣,助其下行,順降胃氣;以橘紅助于術(shù)、茯苓、炙甘草利痰飲,調(diào)和中焦;以生杭芍滋陰清熱,利小便。如此數(shù)藥并用,痰消飲去,滿悶得除,諸證皆平。

      3.2 從肝脾論治 對(duì)于肝脾不和引起的胃痞,張錫純自擬升降湯[2]119,方藥為野臺(tái)參二錢、生黃芪二錢、白術(shù)二錢、廣陳皮二錢、川厚樸二錢、生雞內(nèi)金二錢、知母三錢、生杭芍三錢、桂枝尖一錢、川芎一錢、生姜二錢,法在升肝扶脾。本證多因肝郁脾虛,肝郁則疏泄失職,脾虛則運(yùn)化失常,二者互相影響,從而引起胃氣不降,胃脘痞悶。張錫純認(rèn)為“人之元?dú)猓谀I,而萌芽于肝……”[2]119,肝臟為元?dú)饷妊恐K腑,隨意平肝、伐肝,容易損傷元?dú)猓视蒙倭抗鹬?、川芎以升發(fā)肝氣;以知母、生杭芍滋陰清熱;方中其余藥物,如廣陳皮、白術(shù)、生黃芪可補(bǔ)脾升脾,川厚樸、生雞內(nèi)金降胃消食。張錫純深諳肝脾相助之理,旨在降胃,而法并非拘于降胃,待肝脾恢復(fù)本身自然氣化,則胃氣自降。

      3.3 從腎沖論治 對(duì)于腎虛不攝,沖氣上逆,張錫純自擬理痰湯[2]98,方藥為生芡實(shí)一兩、清半夏四錢、黑脂麻三錢、柏子仁二錢、生杭芍二錢、陳皮二錢、茯苓片二錢,法在納腎降沖,以降胃氣。本證為腎虛攝納失司,沖氣上逆。腎失攝納引起水液代謝異常,從而留飲生痰,停于中焦脾胃,阻滯胃腑氣機(jī),加之沖氣上逆,則必然會(huì)引起胃氣上逆。故以清半夏為君,降沖胃氣逆以治其標(biāo);又重用生芡實(shí)納腎降沖以治其本;用黑芝麻、柏子仁潤(rùn)燥補(bǔ)腎助其攝納;茯苓、生杭芍滋陰滲利以利尿;陳皮降胃氣以助君。本方斂降結(jié)合,標(biāo)本同治,使腎攝痰消,沖安胃降。

      4 胃痞之用藥特色

      4.1 通降胃氣 對(duì)于通降胃氣,張錫純首推赭石??偨Y(jié)體會(huì)赭石之特性有六:引胃氣下行;直達(dá)大腸通便;鎮(zhèn)安沖氣;制約肝木過盛;引浮越相火下行;不傷氣分而益于血分[5]。并且其認(rèn)為赭石煅用藥效減弱,生品功效顯著。此外張錫純多喜用厚樸、清半夏、竹茹等藥通降胃氣[6],且秉承葉天士之意:“厚樸多用破氣,少用通陽(yáng)”[2]97,對(duì)于胃氣不降之病癥,以少量厚樸通胃中陽(yáng)氣,使其下降。張錫純認(rèn)為“半夏稟秋金收降之性,故力能下達(dá),為降胃安沖之主藥”[2]296,但藥房恐其毒性,皆用白礬水煮之,從而不適宜降氣,故降胃安沖,張錫純多用清半夏,即用微溫水淘洗數(shù)次,而后用之。張錫純認(rèn)為竹茹善開胃郁,可降胃中上逆之氣使之下行,故用其治療胃痞、嘔吐、吐血等胃氣上逆之證[2]308。

      4.2 升發(fā)肝氣 對(duì)于升發(fā)肝氣,張錫純善用桂枝、生麥芽、茵陳、柴胡等藥。文中引用徐靈胎之論述:“凡用之藥,或取其氣,或取其味,或取其色,或取其形,或取其質(zhì),或取其性情……”張錫純深明其理,并述“桂之枝形如鹿角,直上無曲,故善理肝木之郁使之條達(dá)”,“為其味甘,故又善和脾胃,能使脾氣之陷者上升,胃氣之逆者下降”[2]292。故張錫純多用其疏發(fā)肝氣,以及治療肝脾關(guān)系失調(diào)所致之胃氣不降等癥?;凇霸?dú)饷妊坑诟巍钡挠^點(diǎn),張錫純認(rèn)為麥芽為谷之萌芽,與肝氣同氣相求,故入肝經(jīng),調(diào)達(dá)肝氣,為疏肝妙品。茵陳為青蒿嫩苗,清肝膽之熱,理肝膽之郁,清肝理肝之余,不會(huì)損傷元?dú)狻2窈A少陽(yáng)生發(fā)之氣,故善疏肝氣,散膽火;其五行屬木,木能疏土,又善于疏通胃土之郁,心腹腸胃結(jié)氣,飲食積聚多用之。

      4.3 健脾助運(yùn) 對(duì)于健脾助運(yùn),張錫純喜用白術(shù)、茯苓、山藥、芡實(shí)、雞內(nèi)金等藥[7]。其認(rèn)為白術(shù)色微黃,土氣最厚,為健脾要藥,以浙江于潛白術(shù)為最優(yōu),故臨證多用之。認(rèn)為茯苓氣味皆淡,能化胃中痰飲為水液,輸脾達(dá)肺,下循三焦水道而出膀胱,故為滲濕利痰主藥,且其瀉中有補(bǔ),能培土生金,故又益于脾胃及肺。張錫純善用山藥,認(rèn)為其色白入肺,味甘入脾,性平可多服常服,且認(rèn)為炒用會(huì)使其蛋白質(zhì)焦枯,故尤喜用生山藥,因其富含蛋白汁液,能補(bǔ)充胃液,滋胃化食。芡實(shí)一藥,可斂腎氣、健脾止瀉,基于腎失攝納-沖氣上逆-胃氣上逆,張錫純喜用芡實(shí),斂腎以降沖,從而奏安沖降胃之功。張錫純認(rèn)為雞內(nèi)金為雞之脾胃,為消化瘀積要藥,健補(bǔ)脾胃妙品,脾胃、臟腑之積皆能消化,故消積助運(yùn)多用之。

      5 驗(yàn)案舉隅

      案1.郭智庵,常常滿悶,飲食停滯,間有嘔吐,大便非通利之品不行,多次服藥無效,已有一年余,診脈六部皆郁,重按無力。張錫純治其重用生赭石細(xì)末一兩,生懷山藥、炒懷山藥各七錢,全當(dāng)歸三錢,生雞內(nèi)金二錢,厚樸、柴胡各一錢,并囑其待大便日行一次再來?yè)Q方。后連服八劑前來?yè)Q方,生赭石降至六錢、柴胡降至五分,又加白術(shù)錢半,連服十余劑遂痊愈。[2]411

      解析:本案患者病機(jī)為胃氣不降,癥見胃脘滿悶、飲食停滯、間有嘔吐、大便不下。張錫純重用生赭石為君以降胃氣,佐以少量厚樸通陽(yáng),以助胃下行;又用生雞內(nèi)金解郁健胃;考慮既病年余,脈象重按無力為虛,故用生熟山藥以補(bǔ)氣健脾、滋胃助運(yùn),張錫純認(rèn)為生山藥補(bǔ)充胃液,滋胃化食,故生熟并用,又用全當(dāng)歸補(bǔ)虛潤(rùn)腸以通便;恐鎮(zhèn)降之藥影響全身氣化,故用柴胡升提脾氣,恢復(fù)人身正常氣化。后大便日行一次,減量生赭石,柴胡隨之降至五分,以順應(yīng)人身正常氣化,又加白術(shù)補(bǔ)氣健脾以收功。張錫純因機(jī)立法,因法用藥,全方配伍嚴(yán)謹(jǐn),考慮周到。

      案2.姚景仁,業(yè)商,因勞心太過,得肝郁胃逆證,胃脘滿悶,胸中煩熱,時(shí)常呃逆,間作嘔吐,大便燥結(jié)。診脈左部沉細(xì),右部弦硬而長(zhǎng)大于左部數(shù)倍。張錫純?yōu)槠涫璺剑荷魇粌?、生懷山藥一兩、天冬一兩、寸麥冬六錢、清半夏(水洗三次)四錢、碎竹茹三錢、生麥芽三錢、茵陳二錢、川續(xù)斷二錢、生雞內(nèi)金二錢、甘草錢半。連服二十余劑,肝氣已升,胃氣已降,后又再擬補(bǔ)氣健胃之劑以收功。[2]576

      解析:此證因肝氣郁結(jié)、沖氣上逆,迫使胃氣不降,而現(xiàn)胃脘滿悶、胸中煩熱、呃逆、嘔吐、便結(jié)等胃氣不降之癥。張錫純基于“元?dú)饷妊坑诟巍保视蒙溠?、茵陳以升發(fā)肝氣;用生赭石、清半夏以安沖降胃,竹茹清熱降胃;以川續(xù)斷補(bǔ)肝助肝,恢復(fù)其自然之氣化,則肝氣自升;生山藥,二冬養(yǎng)胃陰;生雞內(nèi)金行瘀健胃助其化食。諸藥并用,肝氣升,脾氣運(yùn),胃氣和,從而諸癥皆除。

      6 結(jié)語

      張錫純基于胃氣以降為順的原則,認(rèn)為胃氣不降是胃痞的基本病機(jī),但引起胃氣不降之機(jī),多由于五臟功能失調(diào),如心肺陽(yáng)虛、肝脾失調(diào)、腎虛沖逆等,治療上運(yùn)用通降胃氣、宣通心肺、行氣利濕、升肝扶脾、納腎降沖等法,故胃痞病癥“責(zé)在五臟”,“治在五臟”。張錫純先生博古通今,深研經(jīng)典,廣納眾長(zhǎng),匯通中西,開拓創(chuàng)新,為當(dāng)今難治性消化系統(tǒng)疾病的治療留下了寶貴經(jīng)驗(yàn),提供了重要思路,值得后輩深度挖掘、學(xué)習(xí)與借鑒。

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