姜壯壯 陳 民
(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,遼寧沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧沈陽 110032)
隨著老齡人口比例的增加,與增齡有關(guān)的老年衰弱患病率亦逐年遞增[1]。老年衰弱是由于老年人多系統(tǒng)生理功能減退,生理儲備不足,應(yīng)激能力下降,易受多種生理因素及心理因素的影響,從而表現(xiàn)為“一體多病”的臨床綜合征[2],癥狀錯綜復(fù)雜,導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降[3],患病率及住院率增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療老年衰弱尚無特效藥[4]。中醫(yī)學(xué)將老年衰弱歸為“虛勞”“痿癥”等范疇,臨床表現(xiàn)為五臟虛損諸證以及乏力、消瘦、認(rèn)知障礙、記憶力下降等非特異性表現(xiàn),而具有中醫(yī)特色的標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)方案也尚未形成[5]。現(xiàn)有研究表明,老年衰弱患者抑郁狀態(tài)檢出率高達(dá)50%以上[6],而抑郁狀態(tài)與衰弱的發(fā)生呈正相關(guān)[7-8],因此筆者根據(jù)臨床老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的發(fā)病特點(diǎn),立足于中醫(yī)學(xué)“形神合一”理論,發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治療虛性疾病以扶正為本的特點(diǎn),建立起老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的形神共養(yǎng)、形神共治診療模式,現(xiàn)介紹如下。
1.1 “形神合一”釋義 “形神合一”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“故能形與神俱,而盡終其天年?!毙危误w,包括臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅、精氣血津液等一切有形物質(zhì)。神,在中醫(yī)學(xué)有廣義和狹義之分。廣義之神指人體的一切生命活動,包括面目神情、精神情志、言談舉止、姿勢體態(tài)等;狹義之神包括神魂魄意志等精神活動、怒喜憂思悲恐驚等情緒變化以及意志思慮智等思維活動?!秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為形和神是生命的基本要素,神為形之主,形為神之體,形與神相互為用,相互依賴,只有形與神高度和諧統(tǒng)一于人體[9],才能盡終天年度百歲乃去。
1.2 形神之關(guān)系 生理上,神的存在是以五臟及其所藏化的精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)的,形全則神有所生,即《類經(jīng)》所言“形者神之質(zhì)”。同時形體臟腑生理功能的正常發(fā)揮是在神的統(tǒng)領(lǐng)下完成的,神明則臟腑機(jī)能發(fā)揮如常,協(xié)調(diào)有序,《內(nèi)經(jīng)》謂之“神能御其形”。病理上,形神相互影響,臟腑功能失常影響神之所生,神失所養(yǎng)導(dǎo)致神傷;神志變化亦會影響臟腑生理功能[10],臟腑失其所主而引起形傷,誠如《慎齋遺書》[11]所言:“病于形者,不能無害于神;病于神者,不能無害于形。”形健則神生,神存則形強(qiáng),形損則神傷,神失則形亡。
2.1 正虛為本,形損及神 老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的發(fā)病之本責(zé)之五臟功能衰退,氣血陰陽不足,病程緩慢,證屬虛實(shí)夾雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁狀態(tài)之內(nèi)因?yàn)榕K氣虛弱,七情刺激為發(fā)病因素[12],隨著年齡增長,人體臟腑漸衰,氣血津液漸虧致內(nèi)不能養(yǎng)臟,外不能御邪,機(jī)體處于一個低平衡狀態(tài),但臟腑相對安和,此為老年人正常的生理狀態(tài)。若此時受到內(nèi)外邪氣的影響,導(dǎo)致臟腑及氣血陰陽失和,此屬“形損”,而五臟失和、氣血逆亂、氣血虧虛、氣血凝滯等變化均會直接“傷神”,從而影響神對人體生理及心理活動的主宰,神機(jī)失用,出現(xiàn)神情淡漠、憂郁不解、懈惰喜臥等抑郁癥狀,導(dǎo)致老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的發(fā)生。
2.2 肝氣郁滯,神傷及形 老年衰弱伴抑郁狀態(tài)之病機(jī)主要為肝氣郁滯、臟腑功能失調(diào),多由情志不遂引起,氣機(jī)不暢,肝失疏泄,進(jìn)而引起各臟腑氣機(jī)紊亂,功能失調(diào),其“神傷”表現(xiàn)為抑郁、憂愁善悲、記憶力減退,“形傷”表現(xiàn)為消瘦、乏力、步速下降、活動能力減退。肝為疏泄之臟,調(diào)節(jié)情志,極易受情志影響,由于人至暮年對外界刺激的耐受力減退,更容易產(chǎn)生過激情緒,而情志失調(diào)為“神傷”范疇,其致病主要為直接傷及內(nèi)臟、影響氣機(jī)運(yùn)行及耗傷精血三方面[13]。心思郁結(jié)不解,使肝氣郁滯,橫犯于脾,則脾失健運(yùn),氣血生化乏源,臟腑心神失養(yǎng)。五臟本相關(guān),一臟病變則可累及他臟,肝主筋、脾主肌肉、腎主骨、心主脈、肺主氣,故可出現(xiàn)消瘦、乏力、運(yùn)動能力減退等衰弱癥狀以及抑郁狀態(tài)。
3.1 未病先防,形神兼養(yǎng) 老年衰弱是一個起病隱匿、進(jìn)展緩慢、病程較長、不斷加重的疾病,臨床表現(xiàn)為三個時期,即非衰弱期、衰弱前期、衰弱期?!独夏昊颊咚ト踉u估與干預(yù)中國專家共識》[4]指出在非衰弱期或衰弱早期進(jìn)行干預(yù)十分重要,及時識別老年衰弱并進(jìn)行治療,可延緩老年衰弱的進(jìn)展,甚至可將衰弱前期有效逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)[14]。王寶等[15]通過歸納部分中醫(yī)古籍中老年衰弱相關(guān)論述,總結(jié)出老年衰弱未病先防、法于陰陽的干預(yù)原則,強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)“未病先防”思想在老年衰弱防治中的重要性。
一方面養(yǎng)形保神,中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)動則養(yǎng)形,通過適當(dāng)運(yùn)動,強(qiáng)健身體,使氣血調(diào)和,臟腑功能旺盛,避免四時風(fēng)寒暑濕燥火邪氣侵襲,保養(yǎng)形體,使神有所生、神有所藏;另一方面養(yǎng)神全形,《靈樞·邪客》論“人與天地相應(yīng)”,即人的生理活動與自然界的節(jié)律變化相協(xié)調(diào),《素問·四氣調(diào)神大論》提出順應(yīng)四時陰陽變化,根據(jù)春生夏長秋收冬藏四氣特點(diǎn),與天地之氣相合,調(diào)整生活起居,調(diào)攝情志,保持積極樂觀心態(tài),驅(qū)除私心雜念,使精神內(nèi)守,神與形俱。
3.2 補(bǔ)脾益腎,扶正固本 現(xiàn)階段關(guān)于老年衰弱的治療主要以補(bǔ)為主,杜建教授提出老年衰弱的治療原則為補(bǔ)虛泄實(shí)[16],其中以補(bǔ)虛為根,治法有健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、調(diào)和情志、補(bǔ)肺固表、益氣養(yǎng)心等。洪秀芳等[17]基于“腎為先天之本,脾為后天之本”理論,以補(bǔ)脾益腎為原則治療老年衰弱。鮑曉敏等[18]認(rèn)為機(jī)體的衰老主要為腎中精氣不足,提出補(bǔ)腎填精的治療原則。
老年衰弱以五臟虛損為本,而腎為先天之本,主藏精生髓,腎氣充足則筋骨強(qiáng)健,腦髓充盛,神機(jī)清明;脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣健運(yùn)則氣血化源充足,諸臟腑得養(yǎng)。而年老者多脾腎不足,其中以陽虛為主,因此治療時多注重補(bǔ)益脾腎,以固根本,則心神得養(yǎng),神機(jī)得用。腎精虧虛者常用龜鹿二仙膏加減;脾陽不足者常用桂附理中丸加減;腎陽不足者常用金匱腎氣丸加減[19]。
3.3 疏肝行氣,解郁安神 治療抑郁狀態(tài)重在疏肝理氣,調(diào)暢氣機(jī),并根據(jù)是否有繼發(fā)性病理因素如瘀血、痰濁、濕滯、水停等采用活血化瘀、化痰降濁、健脾化濕、利水消腫等治法。疏肝理氣常用柴胡疏肝散、逍遙散等,隨證加減;化瘀常伍當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花等;化痰常伍砂仁、半夏、厚樸等;祛濕常伍白術(shù)、茯苓等;利水常伍桂枝、茯苓、白術(shù)等;因?qū)嵵绿?,心神失養(yǎng),神失所藏者,常伍茯神、酸棗仁、柏子仁、五味子等以養(yǎng)心安神。
3.4 非藥物療法,形神同調(diào)
3.4.1 運(yùn)動療法 適度的運(yùn)動可提升身體機(jī)能,增強(qiáng)機(jī)體代謝,提高肌肉力量,同時對抑郁狀態(tài)患者的心理變化具有積極影響,如中醫(yī)傳統(tǒng)功法五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、吐納、導(dǎo)引、太極拳等[20],選擇適宜的運(yùn)動方式及運(yùn)動量,可協(xié)調(diào)五臟功能,調(diào)和氣血,健形養(yǎng)神,并可在一定程度上改善衰弱狀態(tài)[4]。
3.4.2 營養(yǎng)療法 研究表明,肌少癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量下降,伴骨骼肌力量和/或功能下降的老年綜合征,是老年衰弱發(fā)生的重要原因[21],并可增加跌倒、失能和死亡的風(fēng)險。補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素D可以緩解衰弱癥狀[22],同時可以改善神經(jīng)肌肉功能,改善老年衰弱患者營養(yǎng)狀態(tài),增加肌肉量,提高運(yùn)動能力,降低肌肉萎縮和骨折風(fēng)險。
3.4.3 祝由調(diào)神 祝由出自《素問·移精變氣論》:“余聞古之治病,惟其移精變氣,可祝由而已”,指為患者解釋發(fā)病的病因,用語言勸慰鼓勵患者,轉(zhuǎn)移對疾病的注意力,消除對疾病的恐懼心理,建立起患者對治愈疾病的信心,放松精神,促進(jìn)病情向愈。
3.4.4 怡情養(yǎng)性 人至暮年,歷經(jīng)滄桑,易多愁善感,惆悵遺憾,易于情緒化,因此需要怡情養(yǎng)性,調(diào)達(dá)情志?!独礤壩摹穂23]云:“七情之病者,看書解悶,聽曲消愁,有勝于服藥者矣?!备鶕?jù)個人興趣愛好,選擇如觀花賞竹、聽音樂、觀戲曲、美化家居、旅游觀景等活動愉悅心情,寄托情思,調(diào)理思緒,穩(wěn)定情志,使心境平和,怡養(yǎng)心神[24]。
李某某,女,75歲。2021年4月28日初診。
主訴:雙下肢乏力半年余?;颊呓?個月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力,步速進(jìn)行性減慢,易疲勞,神倦嗜臥??淘\:雙下肢乏力,步速遲緩,握力下降,頭暈,神疲,善太息,納差,噯氣,口干口苦,畏冷,夜寐差,大便偏溏,小便調(diào),舌邊紅苔潤,脈弦細(xì)弱。漢密爾頓抑郁量表-24(HAMD-24)評分為20分:中度抑郁癥。既往有慢性腎盂腎炎、冠心病病史。西醫(yī)診斷:老年衰弱伴抑郁狀態(tài);中醫(yī)診斷:虛勞(肝郁氣滯、脾腎陽虛證)。治法:溫腎健脾,疏肝理氣,佐以安神。予逍遙散合金匱腎氣丸加減。處方:
白芍15 g,柴胡10 g,茯苓20 g,白術(shù)10 g,枳殼10 g,澤瀉10 g,山藥10 g,山萸肉10 g,桂枝6 g,肉桂6 g,木香10 g,郁金12 g,夏枯草20 g,太子參10 g,五味子10 g,柏子仁30 g,炙甘草10 g。14劑。水煎,每日1劑,早晚溫服。同時囑其忌食油膩寒涼之品,注意保持情志暢達(dá)。
2021年5月12日二診:患者自述雙下肢乏力感減輕,納差減輕,口干、口苦減輕,睡眠改善,噯氣,夜寐差,大便不成形,小便調(diào),舌紅、苔根部膩,脈弦細(xì)弱。HAMD-24評分為15分,較前好轉(zhuǎn)。予初診方去枳殼,加桔梗15 g、麩炒枳實(shí)10 g,14劑。
2021年5月27日三診:患者雙下肢乏力感較前明顯減輕,體力明顯提升,口微干不苦,夜寐安,二便調(diào),舌紅、苔薄,脈細(xì)略弱。HAMD-24評分為9分:輕度抑郁癥。予二診方加當(dāng)歸10 g、黃芪20 g,14劑。
藥后患者衰弱癥狀明顯改善,抑郁狀態(tài)顯著減輕,病情向愈。
按:患者為老年女性,病情復(fù)雜,四診合參,病機(jī)總屬肝郁乘脾,腎陽不足。肝氣郁滯,氣機(jī)升降失常,故見太息、噯氣;肝氣乘脾則納差,脾虛失運(yùn),故大便偏溏;脾虛則氣血生化無力,故見肢體乏力、頭暈、神疲;心失所養(yǎng),神機(jī)失用則夜寐差;肝氣郁而化火挾膽氣上逆,故見口干口苦;年老體衰,腎陽不足,溫煦失職,故畏冷;舌脈均為肝郁脾虛、腎陽不足之象。治以溫補(bǔ)腎陽,疏肝健脾,并佐以安神之法。方用逍遙散合金匱腎氣丸加減以疏肝健脾、溫補(bǔ)腎陽,同時伍用木香、郁金、夏枯草疏肝清肝,太子參健脾,肉桂溫腎,五味子、柏子仁養(yǎng)心安神。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn),HAMD-24評分較前降低,抑郁狀態(tài)程度減輕,舌象有痰濕表現(xiàn),故易枳殼為麩炒枳實(shí),加桔梗。三診時患者諸癥明顯減輕,HAMD-24評分逐漸降低趨于正常(<8分提示非抑郁狀態(tài)),加用當(dāng)歸、黃芪以益氣養(yǎng)血,《素問·八正神明論》言:“血?dú)庹撸酥瘛?,人之氣血充足調(diào)和,神乃自生。本病治神重在疏肝理氣、養(yǎng)心安神,治形重在補(bǔ)脾益氣、溫腎助陽,形神兼治,病則向愈。
老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的病機(jī)以“形損”為本,“神傷”為要,“形損”為臟腑功能衰退、氣血陰陽不足,“神傷”為肝氣郁滯,二者互為因果,相互影響,因此治療上從“形”與“神”入手,“形神共治”,這也是現(xiàn)代身心醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式[25]。臨證應(yīng)以整體論治、正邪兼顧為原則,采用健脾益氣、補(bǔ)腎固本、疏肝解郁、養(yǎng)心安神等治法,同時注重“未病先防”“形神共養(yǎng)”,將“形神合一”理念貫穿始終,以更好地發(fā)揮中醫(yī)防治老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的特色和優(yōu)勢。