劉世茸，李 楠，狄 靜，李嬋嬋

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

反復(fù)自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）指與同一性伴侶接連遭受 2 次或 2 次以上，且妊娠周數(shù)在28 周之內(nèi)發(fā)生胎兒（體質(zhì)量≤1 000 g）自然殞落者，是育齡期女性的常見(jiàn)疾病，歸屬于中醫(yī)“滑胎”范疇，其發(fā)病率占育齡夫婦的5%[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，主要涉及遺傳因素，生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)分泌紊亂，生殖道感染，免疫及血栓性疾病等因素，還有其他的男性因素、疾病因素、環(huán)境因素、精神因素、藥物因素、不良生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況及不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)。目前能夠識(shí)別病因的僅占50%，40%～60%以上患者病因不明，但有報(bào)道表明原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫及血栓前狀態(tài)緊密相關(guān)[2]。易栓癥，又稱血栓前狀態(tài)，是由于各種原因引發(fā)的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能不調(diào)或障礙所導(dǎo)致的血液容易凝結(jié)的一種病理過(guò)程，分為遺傳性病因和獲得性病因兩類。一般此類患者常無(wú)明顯癥狀，血液學(xué)檢查是診斷PTS 的常用且重要的手段。研究發(fā)現(xiàn)，RSA 的患者中有血栓形成傾向的約占 66%[3]。由于凝血功能亢進(jìn)和纖溶功能抑制所造成的高凝狀態(tài)導(dǎo)致子宮胎盤部位血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)生血液流動(dòng)受阻，局部組織形成微血栓，最終導(dǎo)致胎盤纖維沉著、胎盤梗死灶，從而引起胎盤缺血缺氧，發(fā)生胚胎發(fā)育不良或流產(chǎn)。易栓癥并不是一種疾病，有易栓傾向并不意味著一定會(huì)發(fā)生血栓，只不過(guò)在環(huán)境、遺傳等多因素共同作用下會(huì)發(fā)生血栓，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。易栓癥是一個(gè)全身血液系統(tǒng)功能障礙的病理過(guò)程，發(fā)生在妊娠期就容易發(fā)生RSA。

反復(fù)自然流產(chǎn)，中醫(yī)稱之為滑胎，亦稱“數(shù)墮胎”。本病首見(jiàn)于《諸病源候論·妊娠數(shù)墮胎候》：“血?dú)鈸p者，子臟為風(fēng)冷所居，則血?dú)獠蛔?，故不能養(yǎng)胎所以致胎數(shù)墮，候其妊娠而恒腰疼者，喜墮胎。”本病主要發(fā)病機(jī)制是沖任損傷，胎元不固，或胎元不健，不能成行，主要責(zé)之于腎虛，氣血虛弱、血瘀等。

1 絡(luò)脈理論與胞宮的辨證關(guān)系

經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并提出將“脈”分為“經(jīng)脈”和“絡(luò)脈”。絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出的分支部分的統(tǒng)稱，具有網(wǎng)絡(luò)全身、無(wú)處不到、貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血的生理功能，同時(shí)也能溝通臟腑內(nèi)外。虛、瘀、痰、濕四者皆可化生為邪氣，痹阻絡(luò)脈，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、絡(luò)脈失養(yǎng)、痰濕血瘀、邪毒痹阻等病理過(guò)程。絡(luò)脈作為溝通內(nèi)外的橋梁，必然成為疾病傳變的中心環(huán)節(jié)[4]。絡(luò)道通暢，血?dú)獬鋵?shí)是絡(luò)脈發(fā)揮生理功能的必備條件，只有保持絡(luò)中血?dú)獾某溆?，其流注才能正常運(yùn)行。

胞宮又稱為“女子胞”，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·五臟別論》，名曰奇恒之腑，通過(guò)胞脈、胞絡(luò)與其他臟腑有密切關(guān)系。胞脈者，胞宮之絡(luò)脈者也，通過(guò)足少陰腎經(jīng)與胞宮發(fā)生密切關(guān)系，正如《素問(wèn)·奇病論》指出：胞絡(luò)者，系于腎。胞絡(luò)是絡(luò)屬于胞宮的脈絡(luò)，屬心而絡(luò)于胞中，心通過(guò)胞脈與胞宮相通，心氣可以推動(dòng)血液在經(jīng)脈和絡(luò)脈中運(yùn)行，敷布胞宮。

2 從絡(luò)脈瘀阻認(rèn)識(shí)反復(fù)自然流產(chǎn)易栓癥

2.1 絡(luò)脈與循環(huán) 絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)[5]。經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，絡(luò)脈之絡(luò)運(yùn)行血液，也可以說(shuō)明絡(luò)脈之絡(luò)運(yùn)行血液與西醫(yī)學(xué)中小血管、微血管，特別是微循環(huán)相類似。在正常條件下，血液以流體形式循行于脈管內(nèi)，這種流變性改變是血液循環(huán)和微循環(huán)障礙的發(fā)生原因，即炎癥因子（NETs）通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞和凝血因子相互作用促進(jìn)血栓形成[6]。當(dāng)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變，血流出現(xiàn)瘀滯，即呈現(xiàn)血液濃度增高、血漿黏度增大、血液凝固型增加、紅細(xì)胞聚集力增加等血液高凝狀態(tài)，這與中醫(yī)學(xué)“血瘀證”的病理內(nèi)涵有相似之處。絡(luò)脈病變的生理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮損傷，這與西醫(yī)對(duì)血栓的認(rèn)識(shí)不謀而合。絡(luò)脈屈曲盤繞，經(jīng)氣環(huán)流，相互順接，是人體氣血運(yùn)行的主要分支，將精氣血津液運(yùn)送到四肢末端及全身，這與毛細(xì)血管網(wǎng)都有“位置淺表、末端交換、循環(huán)錯(cuò)雜”的特點(diǎn)?？梢?jiàn)中醫(yī)絡(luò)脈學(xué)說(shuō)與西醫(yī)微循環(huán)及微結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，不可分割。

2.2 絡(luò)脈與胞宮生理病理 絡(luò)脈不僅具有貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血的生理作用，同時(shí)也是氣血輸布流通的通道，經(jīng)脈主要通過(guò)絡(luò)脈來(lái)發(fā)揮其運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外的生理功能。胞宮具有發(fā)生月經(jīng)與孕育胎兒的功能，這是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，就臟腑和經(jīng)絡(luò)而言，主要與腎、肝、脾、心及沖任二脈關(guān)系密切。腎為沖任之本。沖為血海，匯聚臟腑氣血，下注胞宮；任脈為陰脈之海，使所司精血、津液充盛，任通沖盛，月事時(shí)下，若有子則為胞胎輸送氣血以濡養(yǎng)。張景岳在注釋胞絡(luò)時(shí)曾說(shuō)：脈中之絡(luò)，沖任之絡(luò)也，可見(jiàn)胞脈、胞絡(luò)者，實(shí)際上是沖任脈在子宮之內(nèi)者。沖脈與足少陰經(jīng)并行，并與足陽(yáng)明胃經(jīng)相通，調(diào)節(jié)氣血；任脈與足三陰經(jīng)相會(huì)，能蓄積陰血，妊養(yǎng)胞胎。腎與胞宮相系，沖任同起于胞中，可見(jiàn)胞宮與絡(luò)脈息息相關(guān)。

絡(luò)脈細(xì)小、能環(huán)流經(jīng)氣，其運(yùn)行氣血之速緩慢也決定了絡(luò)脈易發(fā)生血行瘀滯。胞宮與臟腑及沖任密切相關(guān)，若臟腑功能失調(diào)則會(huì)發(fā)生虛、瘀、痰、濕，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，熱迫血行，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變；痰濕壅阻胞脈，久而久之，胞脈受病邪入侵，失去正常受盛血液的生理功能，舊血不去，新血不生，從而血液成分的改變及對(duì)血管內(nèi)皮的損傷都決定了最終會(huì)發(fā)生絡(luò)脈瘀阻。血流動(dòng)力學(xué)的改變、血液成分的變化、血管內(nèi)皮的損傷是反復(fù)自然流產(chǎn)易栓癥形成的主要因素。

2.3 絡(luò)脈瘀阻及相關(guān)臟腑

2.3.1 腎精虧虛，絡(luò)脈瘀阻 胞宮司月經(jīng)與孕育胎兒，腎與胞宮相系，《素問(wèn)·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎”。腎主生殖，腎精來(lái)源于先天父母的生殖之精，同時(shí)也來(lái)源于后天水谷精微之精。腎精在腎陽(yáng)的作用下化生氣血，氣血由胞絡(luò)輸注于胞宮，濡養(yǎng)胎兒?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》說(shuō)“精不泄，歸精于肝而化清血”，因此精足則血旺，精虧則血虛，因虛終致瘀。腎精化生氣，《素問(wèn)·金匱真言論》說(shuō)“故藏于精，春不病溫”，可見(jiàn)精足則正氣充足，正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。若腎精虧損，則化氣不足，外邪入侵，正氣虧虛，久病入絡(luò)，不利于胎兒生存。

2.3.2 熱迫血行，久積絡(luò)瘀 《石室秘錄》指出胞宮為“心腎為接續(xù)之關(guān)”，心氣下通于腎，腎水上濟(jì)心火，心火下溫腎陽(yáng)，水火共濟(jì)，陰平陽(yáng)秘，經(jīng)血自和。心主血脈，主神明，為五臟六腑之大主，與腦的主宰功能密切相關(guān)，能夠支配各臟腑發(fā)揮其功能。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中?！毙耐ㄟ^(guò)胞脈與胞宮相通。若心腎不交則相火妄動(dòng)，火熱之邪侵犯胞絡(luò)，則迫血妄行，離經(jīng)之血不能及時(shí)排出，蓄積于胞絡(luò)形成瘀血，氣血運(yùn)行不暢，胎兒失于充養(yǎng)則易殞落。

2.3.3 肝氣郁滯，瘀血阻絡(luò) 女子以肝為先天。肝為藏血之臟，肝經(jīng)入陰毛中，環(huán)繞陰器，上抵小腹，沖任二脈皆出于胞中，循陰器，并與肝經(jīng)密切相關(guān)。胞宮位于下腹正中，肝經(jīng)通過(guò)沖任二脈與胞宮相連。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者經(jīng)歷多次流產(chǎn)，情志不暢，抑或壓力過(guò)大，性情急躁易怒，氣機(jī)失于疏泄，則氣機(jī)郁滯，氣不行則血行受阻。血為氣之母，亦可載氣，瘀血日久可致氣機(jī)阻滯，即氣滯必然伴隨血瘀，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)，長(zhǎng)此以往則氣滯所致的瘀血阻滯胞絡(luò)。

2.3.4 脾虛血瘀，寒痰阻絡(luò) 脾為后天之本，氣血生化之源，若脾虛則氣血生化乏源，絡(luò)脈中氣血不足時(shí)，血液中黏稠物質(zhì)則會(huì)阻滯絡(luò)脈，形成血瘀證；另脾主升清，具有統(tǒng)攝血液、固攝子宮之權(quán)；脾主運(yùn)化水濕，胃主受納腐熟水谷，脾胃虛弱則津液不行，濕濁內(nèi)生，聚濕成痰，女子其性為陰，易感寒，合而為寒濕，濕為陰邪，重濁黏滯，易傷陽(yáng)氣，濕困脾陽(yáng)，脾運(yùn)化能力減弱，寒痰、瘀血阻滯胞絡(luò)。

2.3.5 沖任虛損，因虛絡(luò)瘀 《靈樞·五音五味》云：沖脈、任脈皆起于胞中。子宮與任、督、沖脈關(guān)系密切，三者皆起于胞中。沖為血海，胞宮、胞脈與沖任血海有著密切的關(guān)聯(lián)。張景岳在注釋胞絡(luò)時(shí)曾說(shuō)：脈中之絡(luò)，沖任之絡(luò)也。高世栻亦注釋說(shuō)：胞脈注沖任止血。由此可見(jiàn)，胞脈、胞絡(luò)者實(shí)際上與沖任之脈息息相關(guān)。RSA 易栓癥患者多次墮胎后，沖任虛損，氣血不行，久病成虛，因虛致瘀，瘀血再次加重胞絡(luò)的瘀阻。

綜合以上病機(jī)我們可得出：RSA 易栓癥的部位在絡(luò)脈，其主要病機(jī)責(zé)之于胞絡(luò)血瘀證，腎虛血瘀，心腎不交，因熱致瘀，脾腎陽(yáng)虛，寒凝血瘀，沖任虛損，氣血不足，因虛致瘀，正如邱幸凡曾指出“瘀”是絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈阻滯三者共同的病理變化[7]。RSA 易栓癥主要病理因素為瘀、虛、痰、濕，病理基礎(chǔ)為腎虛血瘀，氣血不足，絡(luò)脈瘀滯，胎失所養(yǎng)，與脾胃及臟腑功能相關(guān)。瘀血阻滯胞絡(luò)與西醫(yī)易栓癥的交叉點(diǎn)是血管內(nèi)皮的損傷，而這也決定了RSA 易栓癥與絡(luò)脈瘀阻關(guān)系最為密切，因此可以基于絡(luò)脈瘀阻研究RSA 易栓癥。

3 反復(fù)自然流產(chǎn)易栓癥的治療

3.1 RSA 易栓癥的現(xiàn)代治療 抗凝治療可以改善高凝狀態(tài)，這是目前治療反復(fù)自然流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的最佳藥物治療，常用藥物包括阿司匹林和低分子肝素。肝素可以通過(guò)減弱凝血因子的活性，從而調(diào)整血液高凝狀態(tài)，同時(shí)能促進(jìn)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)生長(zhǎng)，通過(guò)阻礙NK 細(xì)胞的毒性作用，從而降低滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡。低分子肝素還能對(duì)補(bǔ)體活性起到抑制作用，進(jìn)而對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力、侵襲能力產(chǎn)生影響，改善妊娠結(jié)局[8]。阿司匹林通過(guò)減弱前列腺素（PG）合成酶的活性，使血小板內(nèi)TXA 2 的生成降低，從而抑制血小板聚集和抗血栓形成。研究證實(shí)：妊娠之前開(kāi)始服用阿司匹林，并維持低劑量于整個(gè)孕期，對(duì)胎兒或新生兒是安全的[9]。

3.2 基于絡(luò)脈瘀阻治療RSA 易栓癥的思路 對(duì)于RSA 易栓癥的治療首先應(yīng)遵循治未病原則，孕前提倡預(yù)培其損，未病先防，調(diào)補(bǔ)沖任，補(bǔ)氣養(yǎng)血，以防絡(luò)脈空虛，或可加入活血藥物以防絡(luò)脈瘀滯，糾正PTS狀態(tài)；孕后基于“有故無(wú)損，亦無(wú)殞也”原則，嚴(yán)格把握用藥劑量與時(shí)機(jī)，在補(bǔ)腎安胎的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入活血化瘀藥物以疏通絡(luò)脈，使瘀血去而新血生，濡養(yǎng)胎兒。朱丹溪“陽(yáng)常有余，陰常不足”的觀點(diǎn)從自然界來(lái)說(shuō)就是“陽(yáng)盛陰衰”的體現(xiàn)，人是自然界的一部分，當(dāng)然也存在這種情況。精血是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，不斷消耗，易損難復(fù)，且RSA 易栓癥患者反復(fù)流產(chǎn)，易傷精血，故孕前重在滋補(bǔ)腎陰，蓄養(yǎng)精血，為孕育胞胎做好準(zhǔn)備，可選用六味地黃丸或歸芍地黃丸，氣虛者可酌情加用西洋參、太子參，肝陰不足可酌情加用酸棗仁、當(dāng)歸、白芍、黃精。孕后安胎要重視健脾培土安胎、補(bǔ)腎固沖安胎、養(yǎng)血清熱安胎、活血化瘀安胎。補(bǔ)腎安胎為安胎之根本，健脾安胎為安胎之源，補(bǔ)腎健脾可以益氣血生化之源，使氣血旺盛，不會(huì)出現(xiàn)因虛致瘀，健脾有助于脾主運(yùn)化水濕，不會(huì)出現(xiàn)痰凝血瘀等病理狀態(tài)，從而使胎有所載、所養(yǎng)，有所固。婦女妊娠后陰血下聚胎元，機(jī)體處于陰血不足、陽(yáng)氣偏盛狀態(tài)，易出現(xiàn)因熱致瘀，故養(yǎng)血清熱為安胎的基礎(chǔ)。活血化瘀安胎首先要辨證準(zhǔn)確，要根據(jù)病情輕重，靈活應(yīng)用活血藥物，并注意用量變化，同時(shí)要掌握“衰其大半而止”的原則，切勿過(guò)度，以免傷正殞胎。談?dòng)耓10]提出對(duì)于血瘀型流產(chǎn)不能盲目“見(jiàn)血止血”，宜“通因通用”。對(duì)于腎虛血瘀型PTS 患者治以壽胎丸加桂枝茯苓丸。孕后保胎應(yīng)隨既往流產(chǎn)孕周而適時(shí)延長(zhǎng)，一般延長(zhǎng)既往流產(chǎn)孕周后2 周。李恩堂根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與血瘀證密切相關(guān)，并且對(duì)大量血栓標(biāo)志物進(jìn)行層層篩查，自創(chuàng)養(yǎng)血安胎方以補(bǔ)腎養(yǎng)血活血法進(jìn)行干預(yù)。武穎[11]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)血安胎方可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜TGF-β1的表達(dá)，從而誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新生血管生成，增加微血管的通透性，從而減少絡(luò)脈瘀滯，為胚胎運(yùn)送氣血的通路清除障礙?；谄⒛I虧虛、氣血不足、絡(luò)脈虧虛、因虛致瘀的病機(jī)，林麗娜[12]通過(guò)研究當(dāng)歸芍藥散治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)PTS 的臨床療效發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散加減可改善患者血液流變學(xué)狀態(tài)，降低血液黏度，對(duì)血小板聚集起到調(diào)節(jié)作用。補(bǔ)腎活血中藥能有效改善人體絡(luò)脈瘀滯狀態(tài)，改善子宮動(dòng)脈和胎盤的血流，抗血小板聚集，增加纖溶酶活性，防止血栓的形成，同時(shí)還能改善微循環(huán)，增強(qiáng)免疫力。各位大家雖用方大有不同，但萬(wàn)變不離腎虛血瘀，治以補(bǔ)腎活血，疏通絡(luò)脈，從而改善血液流變性，抑制血小板功能及抗血栓形成，改善微循環(huán)，最終為胞宮提供良好的孕育胎兒的環(huán)境。

4 小結(jié)

反復(fù)自然流產(chǎn)易栓癥是臨床常見(jiàn)的難題，其主要病理機(jī)制是：脾腎虧虛，氣血不足，沖任虛損，所形成的瘀、虛、痰、濕阻滯胞絡(luò)，瘀血不去，新血不生，則胎兒失于所養(yǎng)。其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)，多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。瘀血阻滯胞絡(luò)與西醫(yī)易栓癥的交叉點(diǎn)是血管內(nèi)皮的損傷，而這也決定了RSA 易栓癥與絡(luò)脈瘀阻理論關(guān)系最為密切?；谀I虛血瘀病機(jī)，各位醫(yī)家用不同的方藥，均不離補(bǔ)腎活血之功用。研究表明：補(bǔ)腎活血中藥能改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，防止子宮-胎盤微血栓形成和微循環(huán)障礙，增加組織血液灌流量，有效改善機(jī)體絡(luò)脈瘀滯。