葉桂《臨證指南醫(yī)案》治燥思想淺析*

馬洪微 王玉鳳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

葉桂，字天士，清代著名醫(yī)學(xué)家，自幼聰慧又虛心好學(xué)，治病多有奇效，然一生忙碌，著述較少，流傳著作如《溫?zé)嵴摗贰度~案存真》《未刻葉氏醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》等大多由其下門人記錄整理而成[1]。而這些著作詳細(xì)記載了葉氏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解，對(duì)后世中醫(yī)臨床診療產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的影響。本文就書中治燥醫(yī)案進(jìn)行分析研究，探討葉天士在治燥方面的學(xué)術(shù)思想，以望對(duì)現(xiàn)代臨床治燥有積極借鑒推動(dòng)作用。

1 病因病機(jī)

關(guān)于燥邪的認(rèn)識(shí)，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有 “夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火” 的論述，但此時(shí)僅認(rèn)識(shí)到燥為外感邪氣之一，到金元時(shí)期劉完素又針對(duì)《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”補(bǔ)充“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一說，并按燥病來路不同分為外燥和內(nèi)燥,外燥以感受燥邪為病，內(nèi)燥多為它邪轉(zhuǎn)化，與熱能耗液、風(fēng)能勝濕等諸多因素密切相關(guān)[2-3]，劉氏雖有內(nèi)外燥之分，但對(duì)燥之理解仍停留于外感邪氣致燥階段。后明末清初喻嘉言又將《內(nèi)經(jīng)》中“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”[4]，診治過程亦主要強(qiáng)調(diào)秋燥致病，雖提及陰虛致燥等內(nèi)傷致病因素，但仍未給予明確區(qū)分。明確區(qū)分可見于葉氏《臨證指南醫(yī)案》，其在《卷臨證指南醫(yī)案·五·燥》中指出燥證病因可分為外感與內(nèi)傷兩大類，“燥為干澀不通之疾，內(nèi)傷外感宜分”。外因致病多與風(fēng)熱過勝、秋季邪亢有關(guān)，即“外感者由于天時(shí)風(fēng)熱過勝，或因深秋偏亢之邪”。燥本為秋所主之時(shí)令，但當(dāng)燥氣過勝時(shí)則易化邪侵襲肌體使人津虧，如《臨證指南醫(yī)案·卷五·燥》中記載卞氏“夏熱秋燥致傷，都因陰分不足?！倍L(fēng)溫之邪化燥可劫爍津液使人傷于燥，正如《臨證指南醫(yī)案·卷二·咳嗽》中提到“風(fēng)溫客邪化熱，劫爍胃津?！眱?nèi)因致病多與過服或偏嗜溫燥之品、人體陰精耗傷相關(guān)，即“內(nèi)傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致”。過服溫燥之品會(huì)引起體內(nèi)燥熱過勝，而當(dāng)人體精氣血虧損時(shí)就會(huì)導(dǎo)致血虛生熱、熱灼精傷[5]，水不涵木而化燥，進(jìn)而出現(xiàn)臟腑失潤、陰津虧損等一系列病理變化。正如《臨證指南醫(yī)案·卷四·便閉》按語載“腎與膀胱陰分蓄熱致燥?！?/p>

2 治則治法

2.1上燥治氣，下燥治血 葉氏治燥主以“上燥治氣，下燥治血”。葉天士在治療因外感引起的上燥時(shí)指出“以辛涼甘潤肺胃為先?！蓖飧兄笆紫纫浊忠u人之上焦氣分，如在《臨證指南醫(yī)案·卷二·咳嗽》中道：“宋二一，脈右浮數(shù)，風(fēng)溫干肺化燥，喉間癢，咳不爽，用辛甘涼潤劑?！憋L(fēng)溫陽邪易升散疏泄，上干于肺，肺宣肅不利化燥而喉癢、咳。此時(shí)應(yīng)用桑葉、玉竹、沙參、杏仁之甘潤肺胃藥治療，上燥可解。燥邪先侵及于肺，而何以護(hù)胃，思其原因有三：其一在于風(fēng)溫邪氣由衛(wèi)入氣，可順傳于胃，陽明邪熱熾盛化燥而傷及胃陰[6]。此時(shí)肺胃之陰皆傷，必然皆治。其二即培土生金，正如《幼科要略》中“大凡吸入之邪,首先犯肺,發(fā)熱咳喘?？诒蔷胫?先上繼中,咳喘必兼嘔逆、脹。”[7]即肺陰損傷日久則易耗傷胃之陰津，治以培土生金，可養(yǎng)胃陰來消肺熱。其三體現(xiàn)葉氏的治未病思想。當(dāng)病位僅現(xiàn)于肺而尚未及胃之時(shí)，甘潤肺胃既可治已病之肺，還可固護(hù)未病之胃，未雨綢繆，既病防變。其在治療因內(nèi)傷引起的下燥時(shí)取純陰靜藥以柔養(yǎng)肝腎?！杜R證指南醫(yī)案·卷四·喘》載醫(yī)案：“楊(六一)老年久嗽，身動(dòng)即喘，晨起喉舌干燥，夜則溲溺如淋，此腎液已枯，氣散失納，非病也，衰也。故治喘鮮效，便難干涸。宗腎惡燥，以辛潤之?！彼幱檬斓?、杞子、牛膝、巴戟肉、紫衣胡桃、青鹽、補(bǔ)骨脂治之，《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本?！贝嘶颊吣I液虧損，精血不充，濡養(yǎng)不及導(dǎo)致腎經(jīng)循行最上之喉舌干燥無津，故治療以護(hù)腎精養(yǎng)肝血為主，以熟地、枸杞子、牛膝、巴戟天滋補(bǔ)肝腎、益精填髓治其本，核桃仁補(bǔ)腎潤腸助通便，大青鹽、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固精縮尿，納氣平喘以止喘利尿，由此腎燥祛而病止。

2.2善治未病，未雨綢繆 葉氏少承家學(xué)，受其祖父及父親的指導(dǎo)，他從小習(xí)《素問》《難經(jīng)》及漢唐宋代諸多名家著書，熟讀經(jīng)書，善學(xué)他人之長[8]。其治未病思想即繼承了前人理論。治未病思想首見于《素問·四氣調(diào)神論大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！倍凇秱s病論》中仲景則對(duì)治未病思想作出進(jìn)一步系統(tǒng)化、理論化，如《金匱要略》中便提到“肝病實(shí)脾”，已病防傳已經(jīng)成為仲景治未病思想的重要組分。葉氏尊崇古法而又不拘泥于古法，他在仲景治未病思想的基礎(chǔ)上，對(duì)其又進(jìn)行了重新總結(jié)，提出在治療疾病的過程中，可在疾病發(fā)生前積極干預(yù)，重視傳變規(guī)律，保護(hù)人之正氣及未受邪侵臟腑以求縮短治療周期[9]。如上文提到的燥邪侵肺而護(hù)未病之胃就是其治未病思想的體現(xiàn)，此外，這一創(chuàng)新思想在治療溫病時(shí)多有論述，如《溫?zé)嵴摗分刑岬健皠?wù)在先安未受邪之地”“逐邪務(wù)早，先證用藥，先安防變”。

2.3謹(jǐn)守病機(jī)，必求于本 葉氏在治療疾病時(shí)審察病機(jī)，必求于本。《內(nèi)經(jīng)》中“治病必求于本”是歷代醫(yī)家遵循的基本準(zhǔn)則，治疾之根本，病方可愈，葉氏在治療疾病時(shí)同樣如此。如《臨證指南醫(yī)案·卷五·燥》一醫(yī)案：某患者“今陽明胃腑之虛，因久病嘔逆，投以辛耗破氣，津液劫傷，胃氣不主下行，致腸中傳送失司”。在失治誤治之下，葉氏謹(jǐn)守病機(jī)，不苦寒下奪、辛開苦降，而按六腑以通為補(bǔ)，以降為和之原則，運(yùn)用柔潤之劑通降陽明以補(bǔ)胃陰，如此津液得以來復(fù)，胃腸得以通降，燥象得除，疾病得愈。又一陽津陰液重傷病案：“余熱淹留不解，臨晚潮熱，舌色若赭，頻飲救亢陽焚燎，究未能解渴，形脈俱虛，難投白虎”，其病癥似白虎湯證之大熱大渴，但形脈皆虛，實(shí)屬邪少虛多之證，治從復(fù)脈一方，使“少陰厥陰二臟之陰少蘇”，胃關(guān)復(fù)振，疾病向愈。又《臨證指南醫(yī)案·卷十·秋燥》中一翁姓小兒，秋燥潮熱，咳嗽如瘧，發(fā)散藥不效后，禁乳更醫(yī)用瀉白散加芩連治療，癥見晝夜煩熱不止，喘而下痢粘膩并痢藥水。葉氏診曰：“稚年以乳食為命，餓則胃虛氣餒，肺氣更不爽矣”，故藥用玉竹、甘草、炒廣皮、竹葉心以理中補(bǔ)虛、清熱養(yǎng)陰得熱緩，一劑后予香粳米、南棗、廣皮、甘草、沙參二劑繼以補(bǔ)虛養(yǎng)陰，并稍食母乳，夜抱不臥，三日全愈。

2.4繼承發(fā)展，重視傳變 喻嘉言認(rèn)為治燥有表里氣血之分，其在《醫(yī)門法律》中指出“夫干之為害……有干于外而皮膚皺揭者；有干為內(nèi)而精血枯涸者；有干于津液而營衛(wèi)氣衰，肉爍而皮著于骨者。隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬，上下中外前后，各為病所?！盵10]此認(rèn)知為葉氏治療燥病提供了新思路，葉氏在喻嘉言基礎(chǔ)上繼承發(fā)展，結(jié)合衛(wèi)氣營血及三焦辯證提出疾病易于傳變理論，即氣分失治,易延及于血；下病失治,易槁及乎上。他認(rèn)為秋燥之邪先入氣分，此時(shí)應(yīng)以治肺為急，若延綿日久，則病易入于血分，治之須慎慮。在此之后，吳鞠通又繼承創(chuàng)新了葉氏的思想理論，正式提出三焦辨證理論體系并將秋燥按上、中、下三焦來辨治，指出“上焦不治，則傳中焦胃與脾，中焦病不治，則傳下焦肝腎也。始上焦，終下焦”一說。

3 處方新用

葉氏在治療燥證時(shí)，頻繁使用仲景《傷寒雜病論》中之方劑，并善于拓展仲景原方治療寬度。如仲景用于治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”及虛勞肺痿的炙甘草湯(又名復(fù)脈湯)，炙甘草湯在后世《千金翼方》《外臺(tái)秘要》均有應(yīng)用，但用法皆同于仲景，而葉氏則一改其本法，以復(fù)脈湯治療熱劫陰液之燥。《臨證指南醫(yī)案·卷五·燥》醫(yī)案載“脈數(shù)虛，舌紅口渴，上腭干涸，腹熱不饑，此津液被劫。陰不上承，心下溫溫液液，用炙甘草湯。”“心中煩熱，正值經(jīng)來，而熱渴不已，若清肺氣大謬，用復(fù)脈法?！睂?duì)于此方治療燥證，現(xiàn)有臨床研究表明[11]炙甘草湯對(duì)于防治鼻咽癌患者放療后口干癥效果確切,且無明顯不良反應(yīng),分析其機(jī)制可能與修復(fù)患者受損的唾液腺、提高機(jī)體免疫功能有關(guān)，具有較為突出臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，葉氏還以麥門冬湯來滋養(yǎng)胃陰生肺金?！帮L(fēng)溫客邪化熱，劫爍胃津，喉間燥癢，嗆咳，用清養(yǎng)胃陰。金匱麥門冬湯?！眲?chuàng)新在于《金匱要略》中麥門冬湯本以肺胃作為治療之主臟，而葉氏把麥門冬湯的應(yīng)用的重要指征放在養(yǎng)胃陰上，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)此看法更有說服力的證據(jù)在于葉氏在應(yīng)用麥門冬湯時(shí)去掉了半夏[12]。

葉氏治燥受喻嘉言《醫(yī)門法律》影響，在清解肺胃燥熱之邪時(shí)善用辛涼甘潤之清燥救肺湯加減。《臨證指南醫(yī)案·卷四·噎膈反胃》記載：“馬(六十)勞心勞力經(jīng)營，向老自衰，平日服餌桂附生姜三十年，病食噎不下膈吐出，此在上焦之氣不化，津液不注于下，初病大便艱澀，按經(jīng)云，味過辛熱，肝陽有余，肺津胃液皆奪，為上燥，仿嘉言清燥法”，葉氏藥用麥冬、麻仁、鮮生地、甜水梨、桑葉、石膏、生甘草，去其原方降肺氣之杏仁、枇杷葉及補(bǔ)益之人參、阿膠，加之止渴甜水梨以清肺熱、養(yǎng)陰生津，較于原方更助解其燥擾。此外，對(duì)于精血下奪、喜食溫燥引起燥證者，葉氏多用宋代錢乙《小兒藥證直訣》中的六味地黃丸、明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中的大補(bǔ)地黃丸類方來柔養(yǎng)肝腎。

4 用藥特色

縱觀葉氏用藥特點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)，其用藥主以辛涼甘潤及純陰靜藥兩類。治療外燥時(shí)多使用玉竹、麥門冬、桑葉、薄荷、梨皮、甘草類辛涼甘潤之品。而治療內(nèi)燥時(shí)，則用熟地之類純陰靜藥來柔養(yǎng)肝腎。有研究統(tǒng)計(jì)[13]葉氏治燥方劑共38首,用藥僅用49味，治燥方藥中補(bǔ)陰、補(bǔ)氣、清熱、補(bǔ)血藥比例較大,即重視滋陰益氣，清熱養(yǎng)血潤燥。但在藥物歸經(jīng)中肺經(jīng)37.0%、胃經(jīng)20.8%甚為突出，而肝經(jīng)9.0%、腎經(jīng)3.9%比例較小，提示葉氏臨證中所遇外燥遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于內(nèi)燥，故而歸肝腎經(jīng)中藥較少。此后，吳鞠通在葉氏的基礎(chǔ)上發(fā)展，在《溫病條辨》中提出“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰”的治療原則。此外，書中還提到“大凡津液結(jié)而為患者,必佐辛通之氣味；精血竭而為患者,必藉血肉之滋填；在表佐風(fēng)藥而成功；在腑以緩?fù)橐獎(jiǎng)?wù)”的治療規(guī)律，須臨床引起注意。

葉氏善于應(yīng)用血?dú)庥星橹Ｈ橹尾??！杜R證指南醫(yī)案》中有關(guān)牛乳應(yīng)用共見3次。對(duì)于牛乳妙處，孫思邈曾言“牛乳，老人煮食有益。”“補(bǔ)虛羸?！薄侗静菥V目》曰“牛乳，老人煮粥甚宜?！盵14]牛乳多用于補(bǔ)虛。而葉氏在面對(duì)“老人……心陽過動(dòng)，致五液皆涸而為燥”患者時(shí)，以每早服牛乳一杯養(yǎng)之，借其緩緩生氣兼滋陰血而除其燥。葉氏之后醫(yī)家王孟英更是在《隨息居飲食譜》提出牛乳“善治血枯便燥”，佐證了牛乳滋補(bǔ)潤燥功效[15]。然現(xiàn)代臨床多忽略牛乳應(yīng)用，葉氏以牛乳生氣潤燥之法對(duì)臨床治療有一定借鑒意義。

《臨證指南醫(yī)案》治燥還提及諸多用藥禁忌，如在《臨證指南醫(yī)案·卷五·燥》中提到，患者復(fù)傷于秋燥而胃陰虧損時(shí)，不可補(bǔ)澀，而應(yīng)以甘藥養(yǎng)其胃；在《臨證指南醫(yī)案·卷十·秋燥》中還指出，在以辛涼甘潤之方治燥時(shí)要“慎勿用苦燥，劫爍胃汁”及“大忌者苦澀，最喜者甘柔?！比绱擞盟幗身氁鹋R床重視。

5 結(jié)語

葉氏提出的“上燥治氣，下燥治血”以及氣血傳變思想為后人學(xué)習(xí)氣血理論及治燥思路奠定了一定基礎(chǔ)。另外，其遵古而不泥古，在前人基礎(chǔ)上多注入自己新意，如其對(duì)仲景方的創(chuàng)新以及牛乳的應(yīng)用，在面對(duì)現(xiàn)代臨床越來越復(fù)雜疾病治療時(shí)就具有一定的啟示意義。中醫(yī)要?jiǎng)?chuàng)新發(fā)展，提高臨床治療效果，繼承學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)必不可少。《臨證指南醫(yī)案》作為葉氏臨床診治經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想之大集，其蘊(yùn)含的豐富知識(shí)經(jīng)驗(yàn)寶庫，值得我輩繼續(xù)探索挖掘。