楊虹，徐文祥，袁亞娜

（沈陽市第十人民醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽 110044）

肺部占位性病變是肺內(nèi)常見病變，但由于病變位置具有復(fù)雜多樣性，且伴有異病同影、同病異影等情況，導(dǎo)致纖維支氣管鏡或痰涂片等臨床常用檢查手段難以準(zhǔn)確檢出，在一定程度會(huì)增加疾病診斷難度，影響臨床針對(duì)性治療[1]。近年來，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢因定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等多種優(yōu)勢(shì)在肺部疾病鑒別、診斷中得到臨床廣泛關(guān)注?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?78例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者的臨床病理資料，旨在探討其在肺部疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值、并發(fā)癥，為臨床對(duì)癥處理提供病理學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年12月至2018年12月本院收治的478例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者的臨床病理資料，男337例，女141例；年齡36～81歲，平均（58.92±6.31）歲；體重指數(shù)17.0～25.5 kg/m2，平均（21.29±2.01）kg/m2；吸煙指數(shù)159～1 200，平均（693.27±200.04）；病灶直徑2.6～7.3 cm，平均（4.67±1.03）cm；合并癥：糖尿病45例，冠心病38例，高血壓92例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)胸部CT等影像學(xué)檢查顯示肺部存在明確病灶；病灶性質(zhì)未明確；均存在咳嗽、咯痰等臨床表現(xiàn)，部分可伴有胸痛或咯血現(xiàn)象；病灶直徑≥0.5 cm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性內(nèi)出血者；妊娠期或哺乳期女性；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺氣腫、支氣管性疾病或肺纖維化者；穿刺病灶周圍存在肺大泡者；合并包囊蟲病或動(dòng)靜脈畸形者；內(nèi)分泌系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病者；存在穿刺禁忌證者；繼發(fā)性或原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、失語癥或精神行為異常者。

1.3 方法 術(shù)前均接受心電圖、血常規(guī)、胸部CT增強(qiáng)掃描等常規(guī)檢查，結(jié)合CT掃描結(jié)果確定穿刺路徑。按照病變位置選擇仰臥位或俯臥位，同時(shí)CT掃描病灶及其上下肺野（層距=5.0 mm），選取最佳中心面及其距離病灶中心較短體表位置為穿刺點(diǎn)，注意避開肺大泡、骨性結(jié)構(gòu)及大血管等。使用光標(biāo)尺測(cè)量穿刺針進(jìn)針角度、深度。常規(guī)消毒、鋪巾，實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉[利多卡因（2.0%）]，根據(jù)確定的角度、深度將穿刺針穿過胸膜，快速刺入肺實(shí)質(zhì)病灶部位，后實(shí)施CT掃描，明確穿刺針尖具體位置（在病灶內(nèi)），必要時(shí)借助CT掃描適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針深度、角度。根據(jù)病灶面積，拔出針芯（長(zhǎng)度為1.0～2.0 cm），按下針芯、針柄彈簧柄，取材，結(jié)合組織具體情況適度增加穿刺次數(shù)，組織固定（以無水酒精）后送檢。穿刺結(jié)束后，對(duì)穿刺點(diǎn)使用局部無菌紗布按壓，10 min后固定，再次實(shí)施胸部CT檢查明確有無出血或氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。囑患者臥床休息6 h、吸氧，若存在不適感，實(shí)施胸部CT復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)活檢組織病理結(jié)果；②統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥（氣胸、咯血、胸痛、發(fā)熱、針道出血、咯血并胸痛、咯血并氣胸）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007表格軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 活檢組織病理結(jié)果 478例活檢組織明確診斷357例，占74.69%。其中良性病變61例，占17.09%，主要包括肺結(jié)核病、肺曲霉病、塵肺、慢性炎癥、炎性假瘤、肺囊性病變、硬化性肺細(xì)胞瘤；惡性病變296例，占82.91%，主要包括原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移癌、惡性間皮瘤，見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 478例患者出現(xiàn)85例并發(fā)癥，發(fā)生率為17.78%（85/478）。85例并發(fā)癥患者中，2例因術(shù)后大咯血搶救無效死亡，病死率為2.35%（2/85），其他患者均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，見表2。

3 討論

目前臨床鑒別、診斷肺部占位性病變的關(guān)鍵在于獲取組織標(biāo)本，實(shí)施病理學(xué)檢查[2]。而經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查能明確肺部疾病性質(zhì)、腫瘤類型分化程度，為臨床診斷提供數(shù)據(jù)支持，同時(shí)，結(jié)合臨床完成腫瘤分期，保障送檢肺癌相關(guān)基因突變檢測(cè)標(biāo)本，為臨床制訂個(gè)性化綜合治療方案提供病理依據(jù)。既往臨床多采用開胸肺活檢或胸腔鏡活檢獲取組織標(biāo)本，但具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)性高等缺陷，無法在臨床廣泛普及應(yīng)用[3]。而胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查雖具有損傷小、操作方便等優(yōu)勢(shì)，但其特異性較低。因此，積極探索一種高效診斷方式對(duì)臨床診治具有積極作用。

與開胸肺活檢或胸腔鏡活檢比較，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢具有以下優(yōu)勢(shì)：①CT檢查具有掃描分辨率及對(duì)比度高等優(yōu)勢(shì)，不僅能清晰呈現(xiàn)肺部病變不同密度改變、病變大小、位置及與周圍組織解剖關(guān)系，計(jì)算病變部位與胸壁距離，還能精準(zhǔn)判定穿刺針進(jìn)針角度、深度，提高穿刺成功率。相關(guān)研究表明，CT檢查診斷準(zhǔn)確性高達(dá)85.00%～96.00%[4]。②取仰臥位、俯臥位，可縮短穿刺點(diǎn)與胸壁距離，減小因進(jìn)針?biāo)抡＝M織損傷；同時(shí)CT檢查不受氣體干擾，適用于鄰近胸膜、胸壁的病灶檢出。③CT增強(qiáng)掃描能精準(zhǔn)顯示壞死物質(zhì)，檢出實(shí)質(zhì)性病灶，提高穿刺有效率。劉丹等[5]對(duì)204例患者實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺部團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀、完全實(shí)變性及磨玻璃樣病灶均具有較高病理診斷率，且其穿刺成功率高達(dá)91.0%，獲得病理學(xué)診斷準(zhǔn)確性為91.7%。本研究結(jié)果顯示，478例活檢組織明確診斷357例（74.69%），其中良性病變61例（17.09%），惡性病變296例（82.91%），與上述觀點(diǎn)相似。提示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用于肺部占位性病變?cè)\斷，能顯著提高診斷準(zhǔn)確性，為臨床鑒別區(qū)分良惡性病變、實(shí)施針對(duì)性治療方案提供技術(shù)支持。另外，受結(jié)節(jié)病灶小、進(jìn)針次數(shù)多、病灶與胸壁距離、穿刺針粗細(xì)、有無肺氣腫等多種因素影響，氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加，數(shù)據(jù)顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸發(fā)生率高達(dá)9.0%～44.0%[6]。本研究結(jié)果表明，478例患者出現(xiàn)85例并發(fā)癥，發(fā)生率為17.78%，其中氣胸發(fā)生率為41.18%，與黃海等[7]研究相符。故術(shù)后囑咐患者充分臥床休息6 h，配合吸氧治療，必要時(shí)實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)，有助于消除氣胸癥狀。

此外，實(shí)施經(jīng)皮肺穿刺活檢的同時(shí)應(yīng)注意以下相關(guān)事項(xiàng)：①完善術(shù)前血常規(guī)、血小板、生化等相關(guān)檢查，部分患者應(yīng)進(jìn)行肺功能、血型檢查，以判斷患者手術(shù)耐受性及風(fēng)險(xiǎn)性，預(yù)防因穿刺所致肺部大出血發(fā)生；②術(shù)前均接受胸部CT檢查，以明確適合穿刺點(diǎn)，選取最短穿刺距離，避免損傷正常肺組織；③免疫組織化學(xué)技術(shù)運(yùn)用于肺腫瘤穿刺標(biāo)本檢查，對(duì)于確定肺部腫瘤原發(fā)轉(zhuǎn)移、判斷腫瘤來源方面具有肯定價(jià)值，另外由于組織材料所限，臨床應(yīng)積極提倡在病理診斷中需密切結(jié)合臨床病史、影像學(xué)資料、免疫組化標(biāo)記[8-9]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少，可為臨床鑒別區(qū)分肺部良惡性病變、實(shí)施針對(duì)性治療方案提供病理學(xué)依據(jù)。