矯永慶 王迅 吳文霄 鄒立君

腦AVM 是一種胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育障礙引起的腦血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常并對(duì)正常腦血流量產(chǎn)生影響的先天性疾病。隨著顯微外科技術(shù)及影像技術(shù)的不斷進(jìn)步,手術(shù)切除畸形血管團(tuán)成為根治腦AVM 最理想的方法之一。腦AVM 破裂出血,因發(fā)病急,病情重,術(shù)前無(wú)法完成系統(tǒng)的全腦血管造影(DSA)檢查而需要急診開顱手術(shù),增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度［1］。腦AVM 破裂出血是否需要急診開顱切除以及采取何種手術(shù)策略,目前存在較大爭(zhēng)議,目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］。大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科在2010 年6 月～2020 年6 月共收治47 例幕上腦AVM 破裂出血病例,均選擇急診顯微鏡下行AVM 切除及血腫清除,獲得良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010 年6 月～2020 年6 月收治的47 例幕上腦AVM 破裂出血患者的臨床資料,其中男27 例,女20 例,男女比為1.35∶1；年齡20～40 歲9 例,41～60 歲28 例,＞60歲10例,平均年齡(51.7±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出血灶均位于幕上；②出血量＞20 ml,中線結(jié)構(gòu)有移位；③經(jīng)頭顱CT 血管造影(CTA)、DSA 和術(shù)后病理證實(shí)腦AVM；④無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均急性起病,發(fā)病至就診時(shí)間0.5～6.0 h,平均時(shí)間(2.0±4.2)h；所有患者均以顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn),高顱壓表現(xiàn)8 例,不同程度意識(shí)障礙表現(xiàn)20 例,高顱壓合并意識(shí)障礙19 例；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)：3～5 分12 例,6～8 分21 例,9～12 分14 例；一側(cè)瞳孔散大20 例,雙側(cè)瞳孔散大4 例；不同程度的側(cè)肢體活動(dòng)障礙22 例。

1.3 影像學(xué)檢查 頭部CT 檢查發(fā)現(xiàn)密度不等、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊不清,出血量較大,常規(guī)加做頭部CTA。顱內(nèi)出血量20～30 ml 12 例,30～50 ml 25 例,＞50 ml 10 例；額葉10 例,顳葉12 例,頂葉11 例,枕葉9 例,丘腦及基底節(jié)5 例；其中破入腦室17 例,伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血25 例；CTA 明確腦AVM 40 例,未明確7 例,進(jìn)一步行DSA,再結(jié)合CTA 明確AVM。

1.4 治療方法 所有患者均在入院2～5 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中采用控制性低血壓,均行血腫清除及AVM顯微鏡下切除術(shù)。手術(shù)入路與相應(yīng)血腫清除術(shù)入路相同,顯微鏡下清除血腫同時(shí)切除病灶。對(duì)于術(shù)前明確畸形范圍小,位于非功能區(qū)患者,手術(shù)爭(zhēng)取在清除血腫后病灶一期切除；對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)AVM 情況復(fù)雜,清除血腫減壓畸形血管團(tuán)部分切除。術(shù)后將腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓控制在正常水平,防止正常灌注壓突破再出血。手術(shù)后復(fù)查CTA 或DSA,對(duì)于畸形殘留,二期行開顱手術(shù)、血管內(nèi)治療或放射治療。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)中Spetzler-Martin 分級(jí)、手術(shù)結(jié)果及預(yù)后?；颊叱鲈弘S訪6 個(gè)月,參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale,GOS)評(píng)估患者預(yù)后情況,分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好+輕度殘疾)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)病理證實(shí)為幕上腦AVM 破裂出血。術(shù)中判斷Spetzler-Martin 分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例,Ⅱ級(jí)13 例,Ⅲ級(jí)12 例,Ⅳ級(jí)3 例和Ⅴ級(jí)4 例。AVM 完全切除35 例(74.47%),其 中Spetzler-Martin分級(jí)Ⅰ級(jí)15 例,Ⅱ級(jí)11 例,Ⅲ級(jí)7 例,Ⅳ級(jí)1 例,Ⅴ級(jí)1 例；部分切除12 例(25.53%)(包括8 例術(shù)后DSA 檢查發(fā)現(xiàn)殘留和4 例未行DSA 檢查,根據(jù)術(shù)中判斷殘留),其中Spetzler-Martin分級(jí)Ⅱ級(jí)2 例,Ⅲ級(jí)5 例,Ⅳ級(jí)2 例,Ⅴ級(jí)3 例。對(duì)于AVM 殘留12 例,術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)死亡2 例(腦疝術(shù)后未恢復(fù)),余10 例在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行二期治療。其中再次顯微鏡下切除2 例,血管內(nèi)介入栓塞4 例,立體定向放射外科治療4 例。隨訪6 個(gè)月,恢復(fù)良好19 例(40.43%),輕度殘疾10 例(21.28%),重度殘疾11 例(23.40%),植物生存2 例(4.26%),死亡5 例(10.64%)。預(yù)后良好率為61.70%。

3 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［3］,腦AVM 致顱內(nèi)出血死亡率可達(dá)10%。因此腦AVM 破裂出血后及時(shí)診斷和合理治療對(duì)降低患者病死率、改善預(yù)后至關(guān)重要［4］。

3.1 術(shù)前診斷檢查與手術(shù)時(shí)機(jī) 腦AVM 診斷主要依靠CTA及DSA明確,DSA檢查是目前診斷腦AVM的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但DSA 需要穿刺技術(shù)和血管插管技術(shù),操作時(shí)間較長(zhǎng),這對(duì)于腦AVM 破裂出血的危重患者,術(shù)前診斷檢查受到一定的限制。文獻(xiàn)報(bào)道CTA 與DSA 在診斷腦AVM 方面有較高的符合率,并且CTA 檢查存在掃描時(shí)間短、安全無(wú)創(chuàng)傷,CT 檢查后即刻行CTA 檢查能夠減少患者搬動(dòng),更容易被危重患者接受等優(yōu)點(diǎn),因此,CTA 更適合腦AVM 破裂出血患者急診術(shù)前檢查［5］。李秀梅等［6］通過對(duì)45 例經(jīng)病理和(或)DSA 證實(shí)的腦AVM 破裂出血患者給予CTA 檢查,CTA 準(zhǔn)確率達(dá)97.78%(44/45)。文獻(xiàn)報(bào)道［7］CTA 可從不同角度顯示血腫與AVM 的關(guān)系,尤其是從手術(shù)角度顯示 AVM、正常血管、血腫和顱骨四者的相對(duì)位置關(guān)系,對(duì)流量較小的供血?jiǎng)用}和引流靜脈顯像較清晰,可以滿足急診手術(shù)術(shù)中辨別畸形血管團(tuán)和血腫關(guān)系的要求。本組47 例患者急診室CT 懷疑腦AVM 引起出血,即刻加做CTA 檢查,CTA 血管重建顯示40 例明確畸形血管團(tuán),陽(yáng)性率達(dá)85.11%,其中7 例未明確,進(jìn)一步行DSA 檢查,再結(jié)合CTA,為手術(shù)方案制定起到指導(dǎo)作用。文獻(xiàn)報(bào)道［8,9］,早期顯微手術(shù)切除治療腦AVM 伴血腫形成的單中心研究結(jié)果顯示：腦AVM 破裂伴血腫形成導(dǎo)致顯著的占位效應(yīng)與局灶性神經(jīng)功能障礙,發(fā)病48 h內(nèi)顯微鏡下手術(shù)切除可以降低患者的病死率,能顯著改善預(yù)后,推薦緊急外科干預(yù)。van Beijnum 等［10］認(rèn)為清除的血腫腔為切除畸形血管團(tuán)提供了一個(gè)開闊的手術(shù)通道,并創(chuàng)建了切除畸形團(tuán)的平臺(tái),血腫亦能產(chǎn)生剝離作用,使得AVM 更加容易分離,另外畸形出血本身還能夠減低畸形團(tuán)的高流量,出血可能使手術(shù)變的更加容易。有研究認(rèn)為［11］Spetzler-Martin 分級(jí)中Ⅰ～Ⅱ級(jí)病灶體積越小,引起再出血風(fēng)險(xiǎn)就越大,首選盡早行顯微外科手術(shù)切除；而對(duì)于入院時(shí)顱內(nèi)出血量較大,形成腦疝者,更應(yīng)該盡早的進(jìn)行病變切除及血腫清除減壓,有助于避免出現(xiàn)較差的預(yù)后［12］。本研究中47 例患者,均在發(fā)病6 h 內(nèi),出血量均＞20 ml,伴有高顱壓并(或)意識(shí)障礙,并在入院2～5 h 內(nèi)行手術(shù)治療。隨訪6 個(gè)月,恢復(fù)良好19 例(40.43%),輕度殘疾10 例(21.28%),重度殘疾11 例(23.40%),植物生存2 例(4.26%),死亡5 例(10.64%)。預(yù)后良好率為61.70%。這與陶英群等［13］報(bào)道接近,這說(shuō)明,對(duì)于腦AVM 破裂出血,術(shù)前充分的影像學(xué)評(píng)估、急診手術(shù)治療是安全可行的,可有效改善患者預(yù)后。

3.2 手術(shù)策略 腦AVM 破裂出血的急診手術(shù)中可能出現(xiàn)病灶暴露差、難以控制的大出血、血管處理不當(dāng)?shù)仍蛑聡?yán)重的功能障礙甚至死亡。因此,個(gè)體化的手術(shù)策略顯得尤為重要。作者總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①應(yīng)根據(jù)CT、CTA 及DSA 提示,為達(dá)到病變的充分顯露,開顱骨窗采用寧大勿小的策略,不僅利于清除血腫,更要使畸形血管團(tuán)及供血?jiǎng)用}暴露在手術(shù)視野范圍內(nèi),依據(jù)術(shù)中腦腫脹及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況決定是否去除骨瓣；②打開硬膜后應(yīng)在顯微鏡下操作,從血腫中心開始清除血腫,沿血腫周邊尋找病灶,發(fā)現(xiàn)后沿畸形團(tuán)周邊的膠質(zhì)增生帶逐步分離切除病灶,結(jié)合CTA 和(或)DSA明確的 AVM 病灶、供血?jiǎng)用}、引流靜脈及其與血腫關(guān)系指導(dǎo)手術(shù),分清供血?jiǎng)用}和引流靜脈后,再逐一切除［14］；③術(shù)中全切或部分切除主要取決于腦AVM 及血腫的部位、范圍、術(shù)前診斷是否清楚及術(shù)中情況等,當(dāng)然手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧也非常重要［15］。對(duì)于畸形結(jié)構(gòu)清晰、術(shù)前分級(jí)不高、位于非功能區(qū)患者,手術(shù)力爭(zhēng)全部切除。文獻(xiàn)報(bào)道［10,16］對(duì)于Spetzler-MartinⅠ～Ⅱ級(jí)畸形血管團(tuán)位于幕上的AVM,易引起出血,全切率較高,手術(shù)治療預(yù)后較好。本組全切的35 例患者中,Ⅰ～Ⅱ級(jí)26 例(74.29%),預(yù)后恢復(fù)良好12 例,輕度殘疾6 例,與文獻(xiàn)報(bào)道接近。對(duì)結(jié)構(gòu)不清、術(shù)中發(fā)現(xiàn)AVM 情況復(fù)雜、術(shù)中腦組織腫脹患者應(yīng)以清除血腫減壓,畸形血管團(tuán)部分切除止血為主要目的,不可盲目電灼切除以免造成災(zāi)難后果。術(shù)后應(yīng)常規(guī)DSA 檢查,對(duì)于殘留AVM,特別是在有血管內(nèi)栓塞及立體定向放射治療等方法來(lái)輔助治療的情況下,待術(shù)后平穩(wěn)后選擇合適的治療方式進(jìn)行二期處理比較穩(wěn)妥。本組部分切除的12 例患者中有10 例在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)成功行二期治療。

綜上所述,對(duì)幕上腦AVM 破裂出血患者,急診在顯微鏡下清除血腫同時(shí)切除病灶是安全、有效的方法,預(yù)后較好。但是本研究為回顧性研究,因AVM 破裂出血樣本數(shù)較少,不能對(duì)AVM 進(jìn)行分層研究,且手術(shù)治療策略存在手術(shù)醫(yī)師主觀性影響,需要進(jìn)一步研究。