盛永旭，李大勇

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科，遼寧 沈陽 110032

0 引言

任鳳梅[1]認(rèn)為褥瘡的形成條件不只是長(zhǎng)時(shí)間待在床上從而造成的潰瘍，過長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位也有可能形成褥瘡。壓力值達(dá)到9.3kPa且受壓迫時(shí)間＞2h，則受壓組織可能會(huì)出現(xiàn)損傷，而且此情況一旦出現(xiàn)即為不可逆，形成褥瘡的兩個(gè)必要條件就是時(shí)間和壓力。辛建會(huì)等[2]認(rèn)為褥瘡的形成是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)，導(dǎo)致一處或多處毛細(xì)血管長(zhǎng)期受壓，周圍組織失去血液的滋養(yǎng)，或因摩擦損傷合并感染導(dǎo)致局部組織變黑壞死，如不及時(shí)治療，則患者可能因感染加重導(dǎo)致敗血癥而死亡，因此臨床遇到臥床患者應(yīng)時(shí)刻注意患者受壓區(qū)皮膚，并加強(qiáng)患者及家屬對(duì)褥瘡的認(rèn)知水平，小心防范褥瘡的形成。為給臨床治療褥瘡提供新的思路，筆者查閱國內(nèi)各雜志的論文，就褥瘡中西醫(yī)治療及護(hù)理進(jìn)行了綜述。

1 褥瘡的治療

1.1 中醫(yī)治法

1.1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)治療褥瘡有著其獨(dú)特的辨證論治法，辨證為其最主要的特點(diǎn)。

張衛(wèi)等[3]以“活血消腫利水”法治療早期褥瘡，取得了較好的療效。早期褥瘡特點(diǎn)為局部皮膚暗紅，漸漸變?yōu)樽习?，隨即皮膚壞死變黑，與周圍皮膚形成明顯邊界，周圍腫勢(shì)平塌散漫。方中桃仁活血祛瘀，川芎活血止痛共為君藥，艾葉溫經(jīng)散寒，活血止痛，白芍養(yǎng)血斂陰，熟地黃補(bǔ)血滋陰，為臣藥；陳皮燥濕利水，白術(shù)健脾利濕，澤瀉利水滲濕，豬苓、云苓健脾、利水滲濕，蒼術(shù)健脾燥濕，黃柏清熱燥濕，菊花金銀花清熱解毒為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方主要為改善創(chuàng)周血運(yùn)，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)周圍組織的目的，佐以清熱藥為阻止病情向熱毒發(fā)展，利水藥為改善肉芽水腫。

王開蓮[4]以托里生肌法治療Ⅲ期褥瘡，觀察組護(hù)理后創(chuàng)面肉芽、疼痛、滲出及水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅲ期褥瘡特點(diǎn)為瘡瘍形成，淺者可達(dá)皮下組織，深者可達(dá)骨質(zhì)，繼發(fā)感染后漬水流膿，味臭穢，基底大量白色腐肉外敷，肉芽組織生長(zhǎng)緩慢。方中黃芪健脾益氣，拔毒排膿，利濕消腫，斂瘡生肌，為瘡瘍圣藥以此為君藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，當(dāng)歸行氣活血止痛，二者配伍共奏活血養(yǎng)血之功；茯苓健脾利濕，陳皮力氣健脾燥濕，升麻升陽舉陷改善患者狀態(tài)，白芷燥濕止痛，皂角刺消腫散結(jié)、托里排膿，金銀花為清熱藥以制約黃芪、白芷等藥物得溫?zé)嶂?。甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥配伍主要為改善創(chuàng)面膿腫，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

李明華[5]以丹參川芎注射液治療老年褥瘡，治療14d后其創(chuàng)面縮小率及肉芽組織評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)治療組，李明華等[6]研究丹參川芎注射液作用機(jī)制為：丹參活血化瘀、涼血消癰、通經(jīng)止痛；川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣，改善褥瘡患者瘡周的血運(yùn)。筆者認(rèn)為早期褥瘡因沒有皮膚組織的破壞，以活血、消腫、利水的中藥湯劑可以減少患者的痛苦，也減少了家屬護(hù)理的不便，Ⅲ期褥瘡有了皮膚組織的破壞，以托里生肌的中藥湯劑治療，這樣可以減少患者因修剪創(chuàng)面帶來的痛苦，而活血通絡(luò)的方劑適用于褥瘡的各個(gè)階段，改善瘡面周圍血運(yùn)。

綜上所述，三種中醫(yī)內(nèi)治法對(duì)于患者來說因?yàn)闇p少了對(duì)創(chuàng)面的刺激，提高了患者生存的質(zhì)量，對(duì)于穩(wěn)定患者的情緒帶來有益影響。

1.1.2 中醫(yī)外治法

褥瘡中醫(yī)外治法的基本原則主要包括：活血散瘀、清熱解毒、通絡(luò)生肌等。

趙倩[7]以藏紅花制劑每日擦拭創(chuàng)面2～4次治療各個(gè)階段的褥瘡，實(shí)驗(yàn)組褥瘡愈合時(shí)間顯著短于常規(guī)組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示藏紅花臨床效果更佳。張科偉等[8]發(fā)現(xiàn)藏紅花制劑能于創(chuàng)面形成一層保護(hù)膜，可以阻擋外界的毒邪入侵，并且可以改善創(chuàng)周血液循環(huán)，加速肉芽生長(zhǎng)，對(duì)于褥瘡創(chuàng)面的生長(zhǎng)起到顯著療效。

趙歡娜等[9]以燒傷瘡瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療褥瘡，觀察組治療1周、2周、3周后較對(duì)照組瘡面減小明顯，兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），潘禮剛等[10]發(fā)現(xiàn)濕潤(rùn)燒傷膏涂抹于褥瘡瘡面時(shí)會(huì)保持瘡面的濕潤(rùn)，并且形成一層保護(hù)膜將外界與瘡面隔離，生成一個(gè)無菌濕潤(rùn)的環(huán)境，對(duì)瘡面的恢復(fù)起到重要作用。

黃丹等[11]以虎黃燒傷擦劑治療Ⅲ期褥瘡，以虎黃擦劑濕敷創(chuàng)面1～3d后換藥，治療3周后，治療組的治愈率和有效率分別為 54.2%、100%，均較對(duì)照組（16.7%、79.2%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常瑞等[12]研究虎黃燒傷擦劑方中以苦寒藥物虎杖、黃連、黃柏、水牛角、紅花、冰片、白芷、千里光組成，能夠清熱解毒、散瘀止痛、燥濕斂瘡、活血生肌，并且黃連、黃柏對(duì)創(chuàng)面有抑菌作用，可以有效的抗炎。

彭紅春[13]以芩蓮養(yǎng)膚褥瘡膏治療難愈性褥瘡，以芩連養(yǎng)膚褥瘡膏涂抹于創(chuàng)面，治療后治療組有效率98.8%大于觀察組85%（P≤0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。芩蓮養(yǎng)膚褥瘡膏中以清熱解毒之重要為主，輔以活血化瘀并具有抗菌效果的中藥達(dá)到治療創(chuàng)面的作用。

肖棟等[14]以自制紫草油每日換藥，治療后實(shí)驗(yàn)組的疼痛緩解程度及創(chuàng)面愈合程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），方中紫草涼血活血，清熱解毒，地榆清熱涼血共為君藥；黃芪益氣生肌、托里排膿，為創(chuàng)面去腐生肌，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，化瘀止痛，大黃清熱瀉火，涼血活血化瘀改善創(chuàng)周營(yíng)養(yǎng)，白及、甲殼粉、血竭止血止痛，減少創(chuàng)面滲出。

林詩雨等[15]以“張家維”火針療法治療褥瘡的四個(gè)分期，治療上均取得了較好的療效，Ⅰ期以鋪棉灸治療以消除瘡周水腫，促進(jìn)組織再生能力；Ⅱ、Ⅲ期以嶺南火針圍刺法達(dá)到鼓舞陽氣，托癰外出的效果；Ⅳ期褥瘡以太乙神針聯(lián)合隔附子餅疚法達(dá)到溫經(jīng)通脈，活血通絡(luò)的作用。

綜上所述，褥瘡是因?yàn)槠つw長(zhǎng)期受壓、血脈瘀阻導(dǎo)致，所以改善血運(yùn)的外治藥和溫經(jīng)通脈的針灸療法可以有效改善創(chuàng)面，又由于血脈瘀阻導(dǎo)致郁久化熱，所以清熱涼血的外用藥與治療燒傷的油膏也能有效改善創(chuàng)面。從中醫(yī)辨證入手，剖析了褥瘡病機(jī)從而對(duì)癥治療。

1.2 西醫(yī)治法

1.2.1 西醫(yī)內(nèi)治法

西醫(yī)對(duì)于褥瘡的內(nèi)治主要在于改善褥瘡的并發(fā)癥與周圍組織的微循環(huán)，褥瘡常見并發(fā)癥有貧血、低蛋白血癥，補(bǔ)充血容量增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)于瘡面基底肉芽的攀爬起到促進(jìn)作用，由于清創(chuàng)對(duì)于創(chuàng)面的損傷加之患者自身年老體弱，患者血紅蛋白值大抵低于正常值，低于80g/L的患者亦為常見，此時(shí)輸血治療為常見治療方案之一，貧血若較輕可口服鐵劑改善癥狀；若合并低蛋白血癥，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者常伴有神識(shí)不清，不能自主進(jìn)食，予脂肪乳注射液靜脈輸注進(jìn)行場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充脂肪。改善創(chuàng)面周圍微循環(huán)一般予小牛血清去蛋白注射液，通過擴(kuò)張周圍組織微血管，以血液營(yíng)養(yǎng)瘡面。

關(guān)勝男[16]以復(fù)合營(yíng)養(yǎng)治療老年壓瘡患者，觀察組壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間（12.87±2.46）d，優(yōu)于對(duì)照組的（17.26±3.51）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)不同患者每日予不同配方的飲食，以對(duì)不同患者調(diào)節(jié)其每日攝入的維生素、微量元素及氨基酸。筆者認(rèn)為西醫(yī)內(nèi)治法的意義主要在于對(duì)患者全身狀態(tài)的改善，褥瘡患者一般為本虛標(biāo)實(shí)，褥瘡的病癥遷延日久，根據(jù)緩則致其本的原則，所以對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善是對(duì)于疾病的根本進(jìn)行治療，只有患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)了，創(chuàng)面的肉芽才會(huì)更快更好地生長(zhǎng)。

1.2.2 西醫(yī)外治法

西醫(yī)對(duì)于褥瘡的治療主要在于對(duì)創(chuàng)面腐肉的去除，再予促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)的藥物外敷與抗感染治療，改變血運(yùn)后予以手術(shù)覆蓋創(chuàng)面或負(fù)壓封閉促使創(chuàng)面生長(zhǎng)。

李佳玲[17]以康復(fù)新液作為清創(chuàng)后的促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)藥物，對(duì)照組的臨床總有效率為74.19%，治療組患者的臨床總有效率為93.55%，兩組患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。郭遠(yuǎn)學(xué)等[18]發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液在褥瘡的治療上有著加速患者壞死組織脫落的作用，并且有著改善周圍血運(yùn)、促進(jìn)基底肉芽生長(zhǎng)的作用，從而保證患者創(chuàng)面得到有效的修復(fù)。

王軍花等[19]以“三氧”療法治療褥瘡，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。張桂蘭等[20]發(fā)現(xiàn)“三氧”作用于傷口后可以快速殺滅病菌，同時(shí)增加傷口處的活性氧的供應(yīng)，避免了因?yàn)榭股剡m用導(dǎo)致的菌群失調(diào)和傷口二次厭氧菌感染。

梁爽[21]以活性炭敷貼治療褥瘡，實(shí)驗(yàn)組在治療時(shí)間及護(hù)理工作量上優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），王程等[22]發(fā)現(xiàn)活性炭有較強(qiáng)的吸附作用，可以吸附瘡面的滲出液，保持瘡面的干燥，避免細(xì)菌的滋生，可以有效促進(jìn)瘡面生長(zhǎng)。

張小麗[23]以百多邦軟膏治療各期的褥瘡，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。莊顯葉等[24]研究發(fā)現(xiàn)百多邦軟膏主要成分為莫匹羅星、基質(zhì)為聚乙二醇，能夠有效殺滅各種外界病菌，同時(shí)對(duì)皮膚產(chǎn)生的刺激較小。其藥物可以滲透入皮膚深層，抑制深層細(xì)菌繁殖。

甄潔潔等[25]以皮維碘軟膏作為抗感染藥物治療創(chuàng)面，實(shí)驗(yàn)組在創(chuàng)面治療、護(hù)理難度及患者生活質(zhì)量上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。廖鏘云等[26]研究發(fā)現(xiàn)皮維碘軟膏中主要起殺菌作用的是游離碘，游離碘作用機(jī)理主要是使病原體的蛋白質(zhì)變性，從而殺死病原體，皮維碘軟膏作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)皮膚刺激小，并且可以保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境，可加速褥瘡的治療。

李世鋼等[27]以負(fù)壓封閉引流法治療清創(chuàng)后的患者，患者治療后血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合明顯加快。閆永宏等[28]研究發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流治療的作用機(jī)制是對(duì)創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引，以加快基底肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面滲出的膿性分泌物通過引流管吸出，每日以抗生素沖管保持負(fù)壓的清潔，并且負(fù)壓膜可以隔離外界環(huán)境?；颊邅碚f既加速了創(chuàng)面的生長(zhǎng)，又減少了換藥的痛苦。

郭峭峰等[29]以皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療臀骶部褥瘡，術(shù)后患者創(chuàng)面愈合良好無復(fù)發(fā)，其治療思路先予創(chuàng)面皮膚潰瘍清創(chuàng)治療，再予負(fù)壓封閉引流，待創(chuàng)面基底肉芽組織生長(zhǎng)則予皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，切取創(chuàng)面附近帶有血供的皮膚和皮下組織，皮瓣內(nèi)旋達(dá)到無張力縫合，術(shù)畢予負(fù)壓封閉引流治療以閉合空腔。

綜上所述，西醫(yī)外治法意義在于對(duì)于創(chuàng)面無菌化的處理，不管何種外治法其主要目的都是為了保持瘡面的潔凈，使創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)不會(huì)因?yàn)楦腥?，?dǎo)致新生肉芽被侵蝕，為新生肉芽組織生長(zhǎng)提供良好的環(huán)境。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合療法

1.3.1 中醫(yī)為主

楊建華等[30]以手術(shù)清瘡結(jié)合潰瘍靈治療褥瘡，患者創(chuàng)面全部愈合，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，蔡衛(wèi)紅等[31]研究發(fā)現(xiàn)潰瘍靈中珍珠母、冰片、葛根、白芷有化腐生肌，止血止痛之功效。

高益斌等[32]以負(fù)壓封閉引流術(shù)結(jié)合生肌膏治療褥瘡，實(shí)驗(yàn)組患者瘡面愈合速度明顯快于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張旭輝等[33]研究發(fā)現(xiàn)生肌膏中有當(dāng)歸、生血余、生地黃、龜甲、生石膏、爐甘石，以斂瘡、生肌、止血之功效。

1.3.2 西醫(yī)為主

李璟[34]以艾灸聯(lián)合負(fù)壓封閉引流法治療褥瘡，實(shí)驗(yàn)組在住院時(shí)間、換藥次數(shù)及創(chuàng)面生長(zhǎng)程度上優(yōu)于對(duì)照組，患者予以負(fù)壓封閉引流治療后，于創(chuàng)面周圍巡經(jīng)灸治療，以溫和、回旋及雀啄手法加強(qiáng)治療，中醫(yī)認(rèn)為褥瘡是由于患者久病不愈，氣血兩虛、血行不暢而至絡(luò)脈瘀阻形成的。以艾灸法使創(chuàng)面周圍血行通暢，使血液可以濡養(yǎng)創(chuàng)面，達(dá)到治療的作用。

覃懷成[35]以補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療褥瘡，觀察組清創(chuàng)次數(shù)、體溫恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。丁凡等[36]研究補(bǔ)陽還五湯藥物作用機(jī)制，方藥組成為當(dāng)歸、黃芪、桃仁、川芎、赤芍、桃仁、紅花，本方為益氣活血代表方劑，重用黃芪以補(bǔ)氣生血為君藥，當(dāng)歸活血祛瘀又不傷血為臣藥，赤芍、川芎、桃仁、紅花佐助當(dāng)歸活血祛瘀為佐藥，藥物共同作用以助瘡面生長(zhǎng)。

馮玉玲[37]以金黃湯聯(lián)合負(fù)壓封閉引流法治療褥瘡，以金黃湯代替生理鹽水，研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后總有效率為96.67%高于對(duì)照組的83.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉光等[38]研究發(fā)現(xiàn)金黃湯主實(shí)熱證，通常用于外科瘡面，方中金銀花清熱解毒，黃柏清熱燥濕二者配伍為治療熱毒蘊(yùn)結(jié)創(chuàng)面為君藥，黃芩黃連為臣藥加強(qiáng)黃柏清熱燥濕之功效，黃芪亦為臣藥為治療創(chuàng)面膿腫托里透膿；澤瀉、牡丹皮為涼血藥輔助治療創(chuàng)面熱證，升麻升陽舉陷調(diào)整患者全身狀態(tài)共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥，諸藥協(xié)同作用以助瘡面的生長(zhǎng)。

綜上所述中西醫(yī)結(jié)合治療主要分為以中藥為輔改善瘡面，西醫(yī)為主生長(zhǎng)肉芽，和西醫(yī)為輔修剪瘡面，中醫(yī)為主生肌止血的兩類，以西醫(yī)為主的生長(zhǎng)肉芽最好的辦法就是負(fù)壓封閉引流治療，中醫(yī)的輔助治療可以艾灸溫通經(jīng)絡(luò)、中藥湯劑補(bǔ)氣活血、湯藥沖洗清熱解毒。以中醫(yī)為主的治療主要先行清瘡治療，待瘡面可以看見鮮紅肉芽后，再以生肌斂瘡藥物外敷。兩種類型均取得良好的治療效果，加速了肉芽組織的生長(zhǎng)，皮膚的攀爬。

2 結(jié)論

隨著我國人口老齡化的增長(zhǎng)，獨(dú)生子女對(duì)于家中老年人照顧的疏漏，褥瘡的發(fā)生率越來越高，褥瘡患者住院治療耗時(shí)長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴，患者生存質(zhì)量低，給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)壓力大，所以尋找對(duì)褥瘡更為有效且減少患者痛苦的治療變得尤為重要，但護(hù)理得當(dāng)對(duì)于褥瘡依然最為重要。中醫(yī)湯藥通過中醫(yī)辨證適用于褥瘡的各個(gè)階段，清熱利濕藥適用于褥瘡初期，托里透膿中藥適用于褥瘡中后期，外用改善循環(huán)與清熱涼血藥適用于血瘀證與熱毒證，傳統(tǒng)的灸法對(duì)于創(chuàng)周微循環(huán)與經(jīng)絡(luò)的改善也有著明顯的作用，西醫(yī)內(nèi)治法改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于創(chuàng)面的生長(zhǎng)很有幫助，外治法保護(hù)創(chuàng)面、清除感染以助創(chuàng)面生長(zhǎng)。筆者認(rèn)為中醫(yī)療法對(duì)于潛行腔隙的貼合，后期創(chuàng)面皮膚的攀爬效果稍差，西醫(yī)手術(shù)治療與負(fù)壓封閉引流治療的耗材與人工費(fèi)高昂的價(jià)格也是一大難題，并且西醫(yī)手術(shù)治療對(duì)于患者狀態(tài)有一定的要求，患者自身的基礎(chǔ)疾病是患者能否耐受手術(shù)的重要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)也是不可避免的，患者一般為高齡老人，其身體機(jī)能是否能耐受手術(shù)帶給患者的應(yīng)激反應(yīng)也是一大問題，所以中西醫(yī)結(jié)合治療為患者帶來更合理的治療方案是褥瘡治療的趨勢(shì)。褥瘡的形成是對(duì)于行動(dòng)不便的老人照顧的缺失造成的，若是提高全國人民對(duì)于褥瘡這一疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于這一疾病的發(fā)生概率必然會(huì)大大降低。