孫美榮，周 潔（通信作者）

（1江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210000）

（2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210000）

顳頜關(guān)節(jié)構(gòu)造較為復(fù)雜，由下頜骨髁狀突、顳骨關(guān)節(jié)面、居于兩者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成，其關(guān)節(jié)囊較為松弛，側(cè)方由內(nèi)、外側(cè)韌帶加強(qiáng)，主要負(fù)責(zé)機(jī)體咀嚼和張口閉口運(yùn)動(dòng)。顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular joint disorder，TMD）是顳頜關(guān)節(jié)常見疾病，多發(fā)生于20～30歲青壯年女性，臨床癥狀主要表現(xiàn)為耳鳴、張口困難、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、顳部疼痛等，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-2]。目前針對(duì)TMD的常用影像學(xué)檢查方法為X線攝片，能夠反映患者關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)的變化。但X線結(jié)果僅能顯示關(guān)節(jié)骨組織結(jié)構(gòu)，對(duì)關(guān)節(jié)盤等分辨率較低[3]，MR檢查技術(shù)不僅具有無(wú)輻射、高分辨率反映軟硬組織信息等優(yōu)點(diǎn)，還可顯示骨髓改變、關(guān)節(jié)腔積液等其他常規(guī)影像學(xué)檢測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)的異常改變[4]，在多種疾病的診治中發(fā)揮重要價(jià)值。現(xiàn)為進(jìn)一步探討MR檢查技術(shù)在TMD診治中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)60例TMD患者開展研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院放射科和江蘇省人民醫(yī)院 放 射 科2019年1月—2021年12月 收 治 的60例TMD患者臨床資料：其中男14例，女46例；年齡19～57歲，平均年齡（27.41±5.74）歲；病程3天～4個(gè)月，平均（1.26±0.37）個(gè)月；包括關(guān)節(jié)疼痛47例，關(guān)節(jié)彈響26例，張口受限12例，張口偏斜10例，關(guān)節(jié)絞索4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在張口受限、關(guān)節(jié)彈響等TMD癥狀者；②于本院就診前未曾接受TMD相關(guān)治療者；③ 患者年齡為16～70歲，知情同意本次研究方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②存在MR檢查禁忌證者；③伴發(fā)其他頜面部疾病者；④存在頜面部手術(shù)史或外傷史者；⑤無(wú)法配合研究者。

1.2 方法

采用1.5T Signa超導(dǎo)型MRI（GE公司）和3.0T Ingenia超導(dǎo)型MRI（PHILIPS公司）系統(tǒng)采集所有患者雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)斜冠狀閉口位PDWI序列以及斜矢狀張閉口位T2WI、PDWI序列，其中有16例患者于斜矢狀位行FIESTA序列動(dòng)態(tài)成像。冠狀位與髁突內(nèi)外徑長(zhǎng)軸平行，矢狀位與髁突內(nèi)外徑長(zhǎng)軸垂直。

1.3 MR檢查內(nèi)容

關(guān)節(jié)盤分為三部分：前帶、中間區(qū)（?。?、后帶（厚）。前帶呈均勻低信號(hào)，尖端向后與中間帶相連接，底向前，也就是關(guān)節(jié)囊的前緣；后帶亦呈三角形，尖端與中間帶相連，底為后緣；關(guān)節(jié)盤后部有一韌帶，稱為雙板區(qū)。閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤、雙板區(qū)均位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)窩內(nèi)結(jié)構(gòu)緊密。顳后附著、下頜后附著與雙板區(qū)緊密壓縮在一起，較難分辨。張口位時(shí)關(guān)節(jié)盤與髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩向前下移行與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，此時(shí)顳后附著明顯拉長(zhǎng)，雙板區(qū)壓力減少，血管擴(kuò)張，雙板區(qū)組織明顯膨脹，將顳后附著與下頜后附著分開，兩者易于分辨。

①關(guān)節(jié)盤位移。關(guān)節(jié)盤分界角為關(guān)節(jié)盤后帶后界與經(jīng)髁突12點(diǎn)方向垂線的夾角，是定義關(guān)節(jié)盤位移的重要參考指標(biāo)，當(dāng)盤分界角前后＞10°可診斷為關(guān)節(jié)盤位移。關(guān)節(jié)盤位移包括前位移、內(nèi)側(cè)位移、外側(cè)位移、前內(nèi)側(cè)位移、前外側(cè)位移、后位移，在開口位時(shí)髁突與前位移的關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系恢復(fù)正常，屬于可復(fù)性前移，若未能恢復(fù)正常，則屬不可復(fù)性前移。②關(guān)節(jié)盤形態(tài)。于關(guān)節(jié)盤矢狀位最大截面觀察其形態(tài)，正常關(guān)節(jié)盤上下表面均呈凹型，其形態(tài)改變分為雙凸型：上下表面均凸起；后帶膨大型：關(guān)節(jié)盤后緣膨大凸起，前緣平直；伸長(zhǎng)型：關(guān)節(jié)盤變薄均勻延長(zhǎng)；折疊型：關(guān)節(jié)盤中心折疊變形。③關(guān)節(jié)腔積液。以關(guān)節(jié)盤為界可將顳頜關(guān)節(jié)腔分為關(guān)節(jié)下腔、關(guān)節(jié)上腔，關(guān)節(jié)腔積液患者可于斜矢狀位T2WI序列呈現(xiàn)高信號(hào)。④翼外肌病變。TMD患者患側(cè)髁突周圍翼外肌水腫、滲出，T2WI序列局部呈現(xiàn)高信號(hào)；下頭附著點(diǎn)較對(duì)側(cè)增厚，在PDWI及T2WI序列呈現(xiàn)低信號(hào)。⑤髁突骨質(zhì)退變。主要包括髁突吸收至頂部扁平、髁突骨髓水腫等骨關(guān)節(jié)炎改變等。

2 結(jié)果

在本次研究納入的60例（120側(cè)）TMD患者中，男女占比分別為23.33%、76.67%，雙側(cè)TMD患者34例，單側(cè)TMD患者26例。在120側(cè)顳頜關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)盤位移共計(jì)75側(cè)（62.50%），可復(fù)性位移36側(cè)（30.00%，前位移32側(cè)，前外側(cè)位移4側(cè)），不可復(fù)性位移39側(cè)（32.50%，前位移32側(cè)，前外側(cè)位移4側(cè)，關(guān)節(jié)盤粘連3側(cè)）；關(guān)節(jié)盤形態(tài)異常77側(cè)（64.17%），后帶膨大型41側(cè)，伸長(zhǎng)型20側(cè)，折疊型13側(cè)，雙凸型3側(cè)；關(guān)節(jié)腔積液88側(cè)（73.33%）；翼外肌病變19側(cè)（15.83%）；髁突骨質(zhì)改變45側(cè)（37.50%），骨贅增生31側(cè)，髁突骨髓水腫伴頂部扁平14，見表1。臨床紊亂關(guān)節(jié)的MR影像結(jié)果異常率顯著高于無(wú)癥狀顳頜關(guān)節(jié)。

表1 MR影像特征與臨床癥狀相關(guān)性統(tǒng)計(jì)[n（%）]

圖1 關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移

圖2 關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移

圖3 關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移、翼外肌病變、髁突骨質(zhì)改變

3 討論

TMD是頜面部常見疾病，其發(fā)病原因尚不明確，考慮與解剖結(jié)構(gòu)異常、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)負(fù)荷重、心理異常等多種因素相關(guān)[5]，部分患者在發(fā)病時(shí)可伴隨多種致病因素，若長(zhǎng)期未能得到有效診治，嚴(yán)重影響患者身心健康。目前臨床工作中針對(duì)TMD的影像學(xué)檢查有X線片、CT、關(guān)節(jié)腔造影、MR等多種[6-7]，其中X線片能夠反映關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)變化，但對(duì)關(guān)節(jié)盤等結(jié)構(gòu)辨別不清，CT檢查能夠通過三維重建技術(shù)對(duì)顳頜關(guān)節(jié)盤突關(guān)系進(jìn)行立體反映，但難以展現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織等信息，并且存在一定的輻射損傷，關(guān)節(jié)腔造影操作難度大，屬于有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用受限。MR檢查不僅能清晰顯示顳頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，還可反映關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍軟組織等信息，并且能夠在任一層面進(jìn)行成像，此外MR檢查還可進(jìn)行動(dòng)態(tài)成像以增強(qiáng)診斷準(zhǔn)確度[8]。

關(guān)節(jié)盤在髁突與顳骨間運(yùn)動(dòng)起緩沖作用。在不同TMD病理改變中，以關(guān)節(jié)盤位移最為常見（盤分角＞10°）。官曉暉等[9]對(duì)46例（62患側(cè)）TMD患者進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)MR掃描發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤位移占比達(dá)65.22%，本次研究結(jié)果顯示在臨床紊亂關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)盤位移占比72.34%（68/94），略高于官曉暉等報(bào)道結(jié)果。根據(jù)開口位關(guān)節(jié)盤位置是否恢復(fù)正常，可將關(guān)節(jié)盤位移分為可復(fù)性位移和不可復(fù)性位移，可復(fù)性位移常常伴隨關(guān)節(jié)彈響，而不可復(fù)性位移患者多伴隨關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)彈響較少，若發(fā)生關(guān)節(jié)盤粘連，可表現(xiàn)為張口受限。另外研究[10]發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)盤位移等病理改變?cè)缙?，患者可無(wú)關(guān)節(jié)彈響等臨床癥狀，本次研究結(jié)果顯示在無(wú)癥狀顳頜關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)盤位移發(fā)生率達(dá)26.92%（7/26），因此僅通過臨床癥狀以及體征確診TMD存在較高的漏診率，從而錯(cuò)過早期最佳治療時(shí)機(jī)。此外本次研究結(jié)果顯示，在TMD患者中，少部分患者關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系正常，但發(fā)生關(guān)節(jié)盤變形、關(guān)節(jié)腔積液等病理改變。在日常咬合咀嚼動(dòng)作中，關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)期受力不均勻可發(fā)生形態(tài)異常，以關(guān)節(jié)盤后帶膨大增厚常見，隨著損傷進(jìn)一步加重，關(guān)節(jié)盤受到持續(xù)性磨損和擠壓，可發(fā)生折疊型或伸長(zhǎng)型改變亦或穿孔。

正常顳頜關(guān)節(jié)腔較少發(fā)生積液，在本次研究中94側(cè)臨床紊亂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率達(dá)90.43%，顯著高于無(wú)癥狀關(guān)節(jié)（11.54%），并且9側(cè)臨床紊亂關(guān)節(jié)僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液，提示關(guān)節(jié)腔積液可能是TMD的首要病理改變，在MR影像中，大量關(guān)節(jié)積液可將關(guān)節(jié)盤形態(tài)襯托出來(lái)，形成高信號(hào)“關(guān)節(jié)造影征”[11]。王世雄等[12]研究發(fā)現(xiàn)TMD多伴有翼外肌下頭過度活躍以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盤及髁突，在本次研究中亦發(fā)現(xiàn)17側(cè)臨床紊亂關(guān)節(jié)發(fā)生翼外肌病變，在MR T2WI序列上顯示肌間隙區(qū)或肌區(qū)存在不同程度小片狀或條帶狀高信號(hào)，提示滲出、水腫性病變，部分病例存在翼外肌下頭增厚、肥大，并且13側(cè)翼外肌病變伴隨不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤位移，因此我們推測(cè)翼外肌病變與關(guān)節(jié)盤位移存在相關(guān)性，但需擴(kuò)充病例數(shù)進(jìn)一步研究。髁突邊緣骨贅增生、骨髓水腫、骨質(zhì)扁平等骨質(zhì)改變是顳頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)[13]，也是TMD的晚期病理改變，MR結(jié)果顯示在94側(cè)臨床紊亂關(guān)節(jié)中，45.74%伴隨髁突骨質(zhì)改變，檢測(cè)結(jié)果精準(zhǔn)度及信息豐富程度遠(yuǎn)超CT、X線等檢測(cè)手段。

綜上所述，通過MR檢測(cè)觀察關(guān)節(jié)盤與髁突位置、關(guān)節(jié)盤形態(tài)、關(guān)節(jié)腔積液、翼外肌病變、髁突骨質(zhì)改變等，對(duì)于TMD早期診治具有重要價(jià)值。