廖志遠(yuǎn)， 孫平良， 蘭智妮， 梁運(yùn)特， 湯 勇， 賴(lài)斯華， 張 琴

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530222；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

潰瘍性結(jié)腸炎是以炎癥蔓延為主要表現(xiàn)的腸道疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，免疫功能紊亂、炎癥因子表達(dá)異常、環(huán)境、易感基因、腸道微生態(tài)等多個(gè)要素均與其相關(guān)[1]，腹痛、黏液膿血便、便次增多、便不成形等是常見(jiàn)癥狀[2]。目前，西醫(yī)通常予以水楊酸類(lèi)制劑、免疫抑制劑等藥物積極治療原發(fā)病及相關(guān)對(duì)癥治療，長(zhǎng)期使用這些藥物雖能短暫緩解癥狀，但都有療效不持久、停藥易復(fù)發(fā)等問(wèn)題，甚至?xí)a(chǎn)生一些藥物不良反應(yīng)[3]；中醫(yī)具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的藥效學(xué)優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)聯(lián)合常規(guī)西藥治療來(lái)增強(qiáng)療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。本研究旨在探討安腸湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)活動(dòng)期脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床療效，以及對(duì)免疫功能和炎癥因子水平、凝血水平的影響，以期對(duì)廣大臨床同仁有所助益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月至2019年6月收治于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科、胃腸肛門(mén)外科的90例活動(dòng)期脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組45例，2組一般資料見(jiàn)表1，可知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號(hào)LL2017JJA10532)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 依據(jù)2017年《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]，經(jīng)臨床癥狀、病理學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查，由2名副主任及副主任以上級(jí)別醫(yī)師確診為潰瘍性結(jié)腸炎，并屬于活動(dòng)期。

1.2.2 中醫(yī) 參照2017年《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[5]，辨證脾腎陽(yáng)虛證，主證包括(1)久病，便質(zhì)清爛甚至完谷不化；(2)腹痛，喜溫喜按；(3)腰膝酸軟；(4)怕冷身寒等，次癥包括(1)五更瀉或黎明前瀉；(2)食少納差；(3)少氣懶言；(4)面色不華或虛浮，并結(jié)合舌脈象。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60 歲，性別不限；(3)未在用藥前4周內(nèi)使用其他可能影響免疫功能的藥物和相關(guān)抗生素；(4)中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛證。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重多臟器疾病或其他臟腑嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥(消化道出血、梗阻、穿孔、腫瘤等)；(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)未按方案治療、依從性差、臨床資料不完整等影響療效判斷的因素；(5)失訪(fǎng)。

1.4 治療手段 2組均參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》給予對(duì)癥支持治療，包括美沙拉嗪、潑尼松、補(bǔ)液護(hù)胃、維持電解質(zhì)平衡、抗感染、輸血、作息規(guī)律、飲食調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)等，其中美沙拉嗪腸溶片(佳木斯鹿靈制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148，每次0.5 g/次，每天3次)三餐前溫水送服，醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020689，每次30 mg，每天1次)早上服用，奧美拉唑腸溶膠囊(河北山姆士藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093291，每次20 mg，每天2次)早晚飯前口服；觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服安腸湯，組方藥材黨參15 g、干姜10 g、熟附子15 g、茯苓15 g、白頭翁15 g、薏苡仁12 g、白術(shù)10 g、黃芪20 g、補(bǔ)骨脂25 g、甘草12 g，均由廣東康美藥業(yè)股份有限公司提供，經(jīng)醫(yī)院中藥制劑房煎制，藥材洗凈后浸泡30 min，先煎附子30 min，再加入其他藥材煎煮3次，第1次1 h，后2次均為0.5 h，濃煎收集100 mL藥液，每天服用2次，每次50 mL。2組均不間斷治療2個(gè)療程，每個(gè)療程4周。

1.5 近期療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[6]進(jìn)行。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對(duì)中醫(yī)主證(腹瀉、腹痛、腹脹、膿血便)、次證(納差、肢體倦怠、神疲懶言、面色萎黃不華、小便赤短、里急后重、肛門(mén)灼熱等)進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，分為無(wú)、輕度、中度、重度，主證分別計(jì)為0、2、4、6分，次證分別計(jì)為0、1、2、3分，計(jì)算總評(píng)分。

1.6.2 疾病活動(dòng)度評(píng)分 分為腹瀉、便血、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、醫(yī)生評(píng)估病情4項(xiàng)，分別計(jì)為0～3分。

1.6.3 免疫指標(biāo)、血清炎癥因子、全血細(xì)胞 于治療前后抽取患者清晨外周靜脈血，采用免疫比濁法檢測(cè)免疫指標(biāo)，包括IgM、IgG、LMR；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清炎癥因子水平，包括ESR、hs-CRP、TNF-α、IL-1β，以及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括WBC、RBC、PLT、D-D。

1.6.4 不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥發(fā)生率 觀(guān)察治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥，檢測(cè)血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

1.7 復(fù)發(fā)率 在治療后1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄其復(fù)發(fā)情況。

P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組近期療效比較[例(%)，n=45]

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分、疾病活動(dòng)度評(píng)分 治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分、疾病活動(dòng)度評(píng)分降低(P<0.05)，以觀(guān)察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)證候評(píng)分、疾病活動(dòng)度評(píng)分比較

2.3 免疫指標(biāo) 治療后，2組IgM、IgG水平升高(P<0.05)，LMR降低(P<0.05)，以觀(guān)察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組免疫指標(biāo)比較

2.4 血清炎癥因子水平 治療后，2組ESR、hs-CRP、TNF-α、IL-1β水平降低(P<0.05),以觀(guān)察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組血清炎癥因子水平比較

2.5 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 治療后，2組PLT、D-D計(jì)數(shù)降低(P<0.05)，以觀(guān)察組更明顯(P<0.05)，但WBC、RBC計(jì)數(shù)均無(wú)明顯變化(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組全血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2.6 復(fù)發(fā)率 隨訪(fǎng)第6個(gè)月，觀(guān)察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 2組復(fù)發(fā)率比較[例(%)，n=45]

2.7 不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥發(fā)生率 治療期間，2組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)4例惡心、頭暈等輕微癥狀，不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%；觀(guān)察組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐、乏力等輕微癥狀，不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，2組經(jīng)對(duì)癥處理后均能緩解，并且發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍廣，可分為活動(dòng)期、緩解期2種，大多呈反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，并有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，以便血為主[7-8]。近年來(lái)基于中醫(yī)藥整體觀(guān)念，在抗炎、調(diào)節(jié)免疫、黏膜修復(fù)等[5]環(huán)節(jié)干預(yù)潰瘍性結(jié)腸炎取得了較滿(mǎn)意的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，安腸湯可促進(jìn)潰瘍的修復(fù)和愈合，并具有抗炎、增強(qiáng)細(xì)胞免疫和調(diào)節(jié)作用[9-11]，方中干姜、附子大辛大熱，能溫壯脾腎，可有效增強(qiáng)人體免疫功能；黨參、黃芪甘溫，能健脾益氣，保護(hù)腸黏膜及縮小潰瘍面；茯苓、薏苡仁甘淡，能健脾滲濕止瀉，諸藥合用，共奏健脾益氣、溫陽(yáng)化濕之功效，可有效減緩腸道黏膜的損害，為其修復(fù)提供機(jī)會(huì)，從而緩解癥狀。另外，該方聯(lián)合常規(guī)治療的近期有效率顯著高于單用常規(guī)治療，在中醫(yī)證候評(píng)分、疾病活動(dòng)度評(píng)分方面聯(lián)合用藥改善更明顯，并且復(fù)發(fā)率顯著降低。

腸黏膜免疫調(diào)節(jié)功能紊亂是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制之一，多種基因異常表達(dá)參與了該過(guò)程，并誘導(dǎo)腸道炎癥反應(yīng)及腸黏膜屏障缺陷[12]。研究表明，LMR水平與潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)度緊密相關(guān)[13]；免疫球蛋白是能客觀(guān)反映整體體液免疫狀態(tài)的抗體活性蛋白，可為治療后效果、病情評(píng)估提供重要參考依據(jù)；炎癥因子水平與療效及機(jī)體免疫力密切相關(guān)，其中TNF-α是由機(jī)體多種細(xì)胞合成的細(xì)胞因子，能有效釋放并引起全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，其水平的升高可加速局部炎性浸潤(rùn)[14]，而ESR、IL-1β、hs-CRP是機(jī)體炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志，三者水平降低表明機(jī)體炎癥反應(yīng)減弱，并預(yù)示潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道炎癥損傷逐漸修復(fù)[15-17]，據(jù)報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎患者的血液呈高凝狀態(tài)，常形成血栓而預(yù)后不佳[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，安腸湯聯(lián)合常規(guī)治療后IgM、IgG水平升高，LMR、hs-CRP、TNF-α、IL-1β、ESR、PLT、D-D水平降低，并較單用常規(guī)治療更明顯，提示聯(lián)合用藥能免疫功能，改善微炎癥狀態(tài)，改變高凝狀態(tài)，其機(jī)制可能是通過(guò)改善免疫抑制狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)程度、改善機(jī)體微循環(huán)來(lái)以達(dá)到多靶點(diǎn)、全方位的臨床治療效果。

綜上所述，安腸湯聯(lián)合常規(guī)治療可安全有效地緩解活動(dòng)期脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者相關(guān)癥狀，提高免疫功能，降低炎癥因子水平，改善機(jī)體高凝狀態(tài)，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，安全性較高，值得進(jìn)一步探討。