◎韓 秀（浙江省衢州第二中學，衢州 324000）

一、個案督導(dǎo)背景

個案基本信息：小F，女生，漢族，浙江省衢州市某重點高中高二年級學生，16歲，因出現(xiàn)強迫性思維并伴有強迫性行為，主動求助。

督導(dǎo)師：韓老師，畢業(yè)于浙江大學應(yīng)用心理學專業(yè)，碩士研究生，國家二級心理咨詢師，浙江省中小學心理健康教育A級資格，中學一級教師；從事心理咨詢工作12年，心理督導(dǎo)工作2年。

受督導(dǎo)者（以下稱咨詢師）：馬老師，畢業(yè)于東北師范大學心理學專業(yè)，碩士研究生，國家三級心理咨詢師，浙江省中小學心理健康教育B級資格，中學二級教師；從事心理咨詢工作3年，主動要求督導(dǎo)師介入督導(dǎo)，并與督導(dǎo)師簽署了督導(dǎo)協(xié)議。

二、案例報告

（一）個案概況

小F從小比較乖巧聽話，性格細膩敏感，父母曾經(jīng)對她學習上要求比較嚴格，她也一直很努力。進入高中后，父母發(fā)現(xiàn)她壓力較大，放松了對她學習上的要求，但她自我要求一直比較高。

小F初中時有過一個比較要好的同學A，那時小F的成績比A好。到了高中，A的成績一直處于上風，小F心里比較失落，有不平衡感，經(jīng)常會陷入沉思，強迫性思維也日益嚴重，她知道自己的很多想法沒有必要，但就是控制不住，也曾嘗試用自我暗示等方法調(diào)節(jié)，但自認為效果不佳。小F遇到一點事情就反復(fù)去想，嚴重影響了聽課和學習，導(dǎo)致學習效率不高。她去年就已經(jīng)出現(xiàn)強迫性思維，醫(yī)生曾建議她吃藥，但她因擔心藥物會有副作用而沒有服藥。

自來訪前一周開始，小F的強迫性思維變得特別頻繁，經(jīng)常想很多。例如，周末沒有完成學習任務(wù)，回校后就不停地想這件事，心理壓力很大；對別人講了一句話，怕講得不對得罪人，于是不停地想這個問題。小F習慣把別人置于自己之前，很在意別人的看法。例如，好朋友問自己一道題，給她講了一半就上課了，沒有講完，然后上課就一直在想會不會給對方造成不好的影響。此外，還伴有強迫性動作，比如反復(fù)開關(guān)柜子檢查有沒有關(guān)緊等。

（二）個案概念化

高中的學習任務(wù)繁重引發(fā)了小F的焦慮感，加上小F對自己的要求比較高，實際情況卻不盡如人意，理想與現(xiàn)實的落差感導(dǎo)致了強迫性思維的頻繁出現(xiàn)。小F自我價值感低，總是擔心別人對自己有看法，不停地想自己的某些行為對別人會造成哪些影響，理智上也知道別人的看法沒有那么重要，但就是控制不住去想。此外，小F個性敏感細膩，很小的事件也會因為強迫性思維的入侵而引發(fā)她比較強烈的情緒反應(yīng)。

（三）評估

強迫性思維伴有強迫性行為，情緒壓力大。

（四）咨詢方案

1．咨詢目標

短期咨詢目標是放松，調(diào)整情緒狀態(tài)，降低焦慮水平；核心咨詢目標是改善強迫性思維和行為，回歸正常的學習和生活狀態(tài)，提升學習效率和成績。

2．咨詢過程與方法

對小F的咨詢共進行了5次，第一次咨詢主要是了解來訪者的基本信息和癥狀表現(xiàn)。咨詢師采取了傾聽、共情、積極關(guān)注等基本的心理咨詢技術(shù)，多次對小F的癥狀表現(xiàn)、人際關(guān)系、情緒狀態(tài)、飲食、睡眠等多方面進行了具體化的澄清，并采用短期焦點解決技術(shù)，讓小F聚焦自己好的經(jīng)驗與表現(xiàn)，肯定小F做得好的地方，將部分想法正?；?，對小F的癥狀給出了比較合理的解釋。

第二至三次咨詢中，咨詢師聚焦的內(nèi)容為強迫性思維對情緒造成的困擾及如何緩解、釋放這些想法。咨詢師為小F提供了多種改善強迫癥狀的方法，例如，與不合理的想法對質(zhì)，把心中所想的內(nèi)容進行概率性的對質(zhì)，強調(diào)這些想法是沒有必要的，并建議她通過做運動、畫手賬等方式轉(zhuǎn)移注意力，宣泄不良情緒；通過皮筋實施“厭惡療法”，建立痛苦刺激與不良思維或行為之間的條件反射，用以對抗小F原有的不良思維或行為模式，來減少強迫性思維的發(fā)生頻率。

在第四至五次咨詢中，咨詢師采用認知調(diào)整和森田療法就小F的強迫癥狀進行了干預(yù)。此外，由于小F的強迫癥狀主要與學習有關(guān)，咨詢師就小F的學習情況與她作了討論，并提出以下建議：調(diào)整學習目標和計劃，進行合理的自我定位，根據(jù)自己的實際情況設(shè)立“跳一跳能夠得到”的學習目標，小步子前進，而不是一味地高要求卻達不到，以此緩解過高目標帶來的巨大心理壓力；制定科學有效的學習計劃，一步一個腳印踏踏實實地去執(zhí)行；提升學習質(zhì)量，繼而提高學習成績，有效地緩解學習焦慮，減少強迫性思維出現(xiàn)的頻次。

（五）咨詢師的困惑

盡管咨詢師采用了積極關(guān)注、森田療法等技術(shù)，但仍察覺到小F的阻抗明顯，例如，在做認知調(diào)整時，小F強調(diào)“我還是會想那些，我很難做到不去想”。咨詢師在咨詢過程中多采用一問一答的形式，小F在整個談話過程中比較被動，自我思考與表露相對較少。

整個咨詢過程中，咨詢師就小F的問題給出了很多建議和方法，但咨詢結(jié)束后，咨詢師仍有較強的無力感，擔心咨詢效果不佳，擔心小F像一年前一樣（醫(yī)生建議服藥但她沒有執(zhí)行）。此外，關(guān)于強迫性思維的干預(yù)方法，咨詢師希望督導(dǎo)師可以提供一些更專業(yè)的建議。

三、督導(dǎo)目標與內(nèi)容

本次督導(dǎo)目標在于幫助咨詢師梳理咨詢過程，促進咨詢師反思對咨詢關(guān)系的處理和咨詢技能的適用性，探索并拓展咨詢師的介入方式，緩解咨詢師對該案例處理后的焦慮情緒。

（一）建立積極的督導(dǎo)關(guān)系

督導(dǎo)在學校心理咨詢室進行，總體上比較順利、流暢。咨詢師提供了完整的咨詢錄音，督導(dǎo)師在督導(dǎo)前認真聽了錄音，并就咨詢過程、咨詢師做得好的地方以及督導(dǎo)師對咨詢過程中個別問題的思考做了簡單的筆記。在督導(dǎo)過程中，督導(dǎo)師與咨詢師建立了良好的信任關(guān)系，進行了咨詢技能的分析與評估，協(xié)商后制定了督導(dǎo)目標，構(gòu)建策略并實施以達成目標。同時，督導(dǎo)師對咨詢師充分共情、積極賦能，并就咨詢師的個人成長提供了支持與建議。

（二）緩解咨詢師的焦慮情緒

在督導(dǎo)過程中，咨詢師表達了對咨詢過程和效果的焦慮感和無力感，擔心在有限的時間和咨詢次數(shù)中，難以盡最大可能幫助來訪者解決問題。督導(dǎo)師通過傾聽和積極關(guān)注，表達了對咨詢師的支持，多次肯定了咨詢師做得好的地方，幫助其發(fā)現(xiàn)做得不夠的地方，思考下次的咨詢目標和方向。例如，咨詢師能主動進行個案概念化的思考，能較好地把握咨詢的目標與方向；咨詢方法有效，在一定程度上緩解了來訪者的強迫傾向等。督導(dǎo)師以陪伴者和引導(dǎo)者的角色，通過給予咨詢師鼓勵與肯定，幫助咨詢師梳理感受，提升咨詢的效能感與勝任感。

（三）角色扮演助力咨詢師的個人成長

就咨詢師感覺受阻或困難的地方，督導(dǎo)師與咨詢師一起，通過角色扮演回溯感受，提升心理督導(dǎo)的有效性。即咨詢師扮演來訪者，督導(dǎo)師扮演咨詢師，引導(dǎo)咨詢師從更多維度考察來訪者的癥狀，全身心投入地換位體驗來訪者的內(nèi)心世界，并且從更多角度去探討來訪者強迫思維背后的原因，促進咨詢師對于咨詢目標的進一步思考。在角色扮演重現(xiàn)案例的過程中，咨詢師漸入佳境，能感同身受地理解來訪者，并主動探索和思考咨詢過程中的問題，促進了自我發(fā)現(xiàn)和自我反思。這個過程本身也是為咨詢師“賦能”，可以切實提升咨詢師的會話技巧和咨詢能力。

（四）咨詢策略的指導(dǎo)

心理咨詢不是萬能的，當來訪者出現(xiàn)人格障礙、神經(jīng)癥等問題時，不適合將心理咨詢作為主要的解決方案。根據(jù)咨詢師的描述與咨詢錄音，來訪者確實存在比較明顯的強迫性思維，伴有強迫性的行為，咨詢師也挖掘了來訪者癥狀背后的原因，有針對性地向來訪者提供了方法和建議。但是，咨詢師忽略了對問題的界定，也就是說，需要界定來訪者究竟是強迫傾向還是醫(yī)學意義上的強迫癥。如果是前者，運用適當?shù)淖稍兎椒ň涂梢缘玫捷^好的緩解，但若是后者，則需要醫(yī)生的介入，需要藥物干預(yù)。若來訪者的強迫癥狀明顯，通過各種方法仍然收效甚微，感覺自己無法克服，則應(yīng)轉(zhuǎn)介至專業(yè)醫(yī)院。

四、督導(dǎo)總結(jié)與反思

第一，關(guān)注“人”比關(guān)注“咨詢技術(shù)”更重要。

整個督導(dǎo)是一個人際互動的歷程，情感的成分應(yīng)該重于咨詢技巧的指導(dǎo)或?qū)W習，督導(dǎo)過程中技術(shù)的融入應(yīng)該是一個很自然的過程。督導(dǎo)并不是評價咨詢師，而是幫助咨詢師了解自己、看到自己、發(fā)現(xiàn)自己，幫助其成長。雙方是平等的關(guān)系，督導(dǎo)師不是將自己的經(jīng)驗和知識傳遞給咨詢師，而是讓咨詢師發(fā)現(xiàn)自己的經(jīng)驗和知識，并與自身的特質(zhì)結(jié)合，繼而應(yīng)用到個案身上，這是一個認知學習的過程。督導(dǎo)師要“放下”，讓咨詢師成長，千萬不能急著傳授對方技術(shù)。督導(dǎo)關(guān)系的建立過程也是在給咨詢師作示范，讓咨詢師明白與個案建立關(guān)系比咨詢技巧更重要。咨詢技術(shù)不是最重要的，最重要的是人，個案的需求是核心和關(guān)鍵，咨詢是與來訪者互動的過程。督導(dǎo)師要引導(dǎo)咨詢師關(guān)注個案，關(guān)注“人”，讓咨詢師去了解個案是一個怎樣的人，而非一味地談方法與技術(shù)。

第二，心理督導(dǎo)本質(zhì)上也是一個助人自助的過程。

如果說心理咨詢是一個幫助來訪者自助的過程，那么心理督導(dǎo)就是一個為咨詢師賦能，幫助其提升自我感受與能力的過程。聚焦咨詢師的體會和感受，建立良好督導(dǎo)關(guān)系的過程也是在給咨詢師作示范，使咨詢師能有效地將其遷移到心理咨詢過程中，從而更好地與來訪者建立關(guān)系。

在本次督導(dǎo)過程中，咨詢師表現(xiàn)出了比較明顯的焦慮，整個督導(dǎo)過程中，督導(dǎo)師以傾聽、共情為咨詢師提供心理支持，給予適切的回應(yīng)和鼓勵，肯定咨詢師在咨詢過程中做得好的地方，并借助建設(shè)性的面質(zhì)，幫助咨詢師梳理感受，使其對個案有了更清晰的理解，緩解了自身的焦慮情緒，增強了自我效能感和勝任力。

不論是心理咨詢師，還是心理督導(dǎo)師，都需要放松心態(tài)，放慢腳步，穩(wěn)步推進，而不是在一次咨詢或督導(dǎo)中急于解決所有問題。來訪者固然存在一些需要解決的問題，但不是所有這些問題都需要依賴咨詢師，要相信來訪者自身的力量。來訪者是解決自己問題的專家，同樣，在心理督導(dǎo)過程中，督導(dǎo)師也不是權(quán)威和專家，咨詢師才是解決自身問題的專家，積極有效的心理督導(dǎo)的本質(zhì)在于助人自助，賦能咨詢師的成長。