曹獻啟，李之拓，李浩然

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)膽道外科,哈爾濱 150001)

膽囊癌是最常見的膽管惡性腫瘤。流行病學研究顯示，全球膽囊癌發(fā)病率約為2/10萬，發(fā)病率因性別、年齡、遺傳、種族不同而有所差異，不同地區(qū)膽囊癌的發(fā)病率也不同，如北美為1.5/10萬，而南美則為27.3/10萬[1]。在世界范圍內，女性膽囊癌發(fā)病率普遍高于男性[1-3]。膽囊癌常見癥狀為右上腹部疼痛、體重減輕、黃疸、腹部腫塊，其他表現包括嘔吐、厭食、消化不良和腹脹。隨著疾病的進展，可表現為持續(xù)性隱痛或鈍痛，嚴重時會發(fā)生劇烈腹痛或放射痛。膽囊癌由于早期臨床癥狀不典型，常被誤診為膽管絞痛或慢性膽囊炎。我國約有30%的膽囊癌患者是以膽囊結石、膽囊炎或膽囊息肉為第一診斷而行膽囊切除術時被偶然發(fā)現，因而大部分膽囊癌患者確診時已為晚期，起病隱匿，進展速度極快，中位生存期僅為6個月左右[4]。雖然近年醫(yī)療水平與科技飛速發(fā)展，但膽囊癌的整體預后仍不容樂觀。膽囊癌的發(fā)生與多種危險因素有關，如膽囊結石、膽管炎癥、肥胖，但具體病因仍不明確。膽囊結石是膽囊癌最重要的危險因素[5]。現就膽囊結石誘發(fā)膽囊癌的機制、膽囊結石與膽囊癌密切相關的危險因素以及治療進展予以綜述，旨在幫助臨床醫(yī)師制訂更佳的預防和治療策略。

1 膽囊結石誘發(fā)膽囊癌的機制

膽囊癌多發(fā)生于膽囊底部，少數位于頸部。膽囊癌起源于腺上皮，主要組織學類型為腺癌，多為中分化或低分化，其他組織學類型包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、神經內分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等[6-7]。低分化腺癌、印戒細胞癌類型的膽囊癌預后極差。雖然膽囊癌中乳頭狀癌亞型僅占5.7%，但其周圍神經侵犯、淋巴結轉移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌。乳頭狀癌亞型膽囊癌好發(fā)于膽囊頸部，可能與膽囊結石易于停留、嵌頓在膽囊頸部，黏膜上皮摩擦受損易發(fā)生癌變有關。膽囊癌的危險因素包括膽囊結石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、傷寒沙門菌的慢性感染、胰膽管連接異常、年齡、女性、種族、肥胖和糖尿病等[8]。其中，膽囊結石是膽囊癌最密切相關的危險因素之一。已有研究表明，膽囊結石、膽管結石與膽囊慢性炎癥相關，可誘發(fā)膽囊黏膜化生、增生、異型增生，最終發(fā)展為膽囊癌[9]。Hsing等[10]研究指出，雖然70%～90%的膽囊癌患者有膽囊結石病史，但只有0.5%～3%的膽囊結石患者會發(fā)展為膽囊癌。

1.1結石對膽囊癌的影響

1.1.1結石形態(tài)、大小及成分 膽囊結石不同特征對膽囊癌發(fā)病有不同的影響。Shrikhande等[11]研究表明，膽囊結石的大小、體積和數目均與膽囊癌發(fā)生相關，多發(fā)結石、結石直徑大、質量大對膽囊黏膜造成的創(chuàng)傷風險高，罹患膽囊癌的風險增加。研究表明，大型膽囊結石與膽囊癌之間存在密切關系，較大結石(直徑>3 cm)發(fā)生膽囊癌的風險最大，尤其是有癥狀的膽囊結石患者[12]。有文獻報道，膽固醇結石較膽色素結石更易誘發(fā)膽囊癌，也有學者認為膽固醇和混合膽固醇類膽囊結石患者膽囊癌的發(fā)生風險更高[13-14]。

1.1.2結石持續(xù)刺激 膽囊癌合并膽囊結石的患者多有膽囊炎長期反復發(fā)作的病史[15]。膽囊結石對膽囊黏膜的反復物理刺激可導致膽囊內持續(xù)的低級別炎癥，容易誘發(fā)膽囊壁鈣化，甚至形成瓷化膽囊。有研究表明，約21%的瓷化膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關[16]。膽囊結石同時還可產生次膽汁酸等致癌物質，誘導膽囊癌變。結石的反復刺激還會導致膽囊收縮功能不良，膽汁瘀滯，進一步加重膽囊炎癥和促進結石形成，形成惡性循環(huán)[3,17-18]。另有學者認為，結石持續(xù)刺激還可引起膽囊黏膜的腸上皮化生和鱗狀上皮化生，繼而轉化為癌，其依據是大多數膽囊癌為腺癌，并在膽囊癌旁組織發(fā)現慢性炎癥改變，部分上皮呈不典型增生或腸上皮化生等癌前病變，因而推測結石的機械性刺激膽囊慢性炎癥會損傷局部黏膜DNA，進而活化膽囊的自身修復機制，使黏膜細胞處于增生狀態(tài)，從而加速癌變過程[19]。膽囊黏膜機械損傷或炎癥程度越重、病程越長，越容易發(fā)生不典型增生，膽囊癌變的概率越大。

1.2細菌感染誘發(fā)癌變 炎癥通常與癌癥的發(fā)生和進展有關，腫瘤外源性炎癥由多種因素引起，包括細菌和病毒感染，增加癌癥發(fā)生風險[20]。與膽囊結石并存的細菌慢性感染也是導致膽囊癌發(fā)生的重要機制。膽管下段開口于十二指腸，腸道內細菌及其他微生物可逆行進入膽管。長期膽汁排泄不暢可引起細菌感染，嚴重時導致膽囊黏膜上皮化生及不典型增生甚至癌變。有學者認為膽囊癌變的機制可能與細菌導致的持續(xù)炎癥誘導膽汁酸和代謝物降解有關，長期慢性感染導致細菌釋放致癌物質，誘導細胞轉化，從而形成不典型增生和癌前病變[21]。有研究認為在某些細菌(如傷寒桿菌)引起膽囊的無癥狀慢性感染中，傷寒桿菌釋放的傷寒毒素、亞硝基化合物、細胞致死性膨脹毒素等有毒物質可誘導DNA損傷，抑制炎癥和細胞周期抑制性的細胞因子活性，觸發(fā)不可逆的細胞周期阻滯和凋亡，改變相關的蛋白表達，導致膽囊癌變[22]。此外，傷寒桿菌產生的生物膜可能是促進膽囊持續(xù)感染的關鍵因素，從而維持慢性局部炎癥反應，使上皮細胞暴露于致癌毒素造成的反復損傷中[23]。Cen等[24]研究證實，幽門螺桿菌的存在是膽囊癌的高危因素，并發(fā)現膽囊結石中也存在活菌，認為幽門螺桿菌為膽囊結石的危險因素。因而膽囊結石可通過細菌感染的病理機制誘發(fā)膽囊癌。

1.3膽汁毒素誘導膽囊癌變 正常膽汁是無菌的，但膽囊或膽管出現結石嵌頓、梗阻時則可能導致腸源性細菌感染。細菌感染可損害膽囊收縮功能，使膽汁排出受阻，高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性，可引起細胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死，促進炎癥的形成[25]。有報道指出，膽汁感染細菌可導致膽囊壁和膽汁中產生氧化應激和自由基反應，誘導膽囊結石形成，并釋放細胞因子和炎癥介質，細胞因子和炎癥介質可以作為致癌因子激活幽門螺桿菌的細胞毒素相關蛋白信號通路，導致膽囊發(fā)生惡變[26]。當較大的膽囊結石引起梗阻時，膽汁排泄不暢，淤積的膽汁也會對膽囊黏膜產生刺激作用，與膽汁中的有害成分共同作用導致膽囊癌變[27]。國外學者發(fā)現膽汁的慢性細菌感染可導致致癌前體的產生，而且膽汁本身具有潛在的促癌性，如傷寒鏈球菌產生的細菌酶作用于膽汁酸，不僅產生高濃度的有毒代謝物和次級膽汁酸，還將膽固醇本身轉化為致癌化合物(如5-α、6-α-環(huán)氧膽固醇)，導致上皮細胞癌變[28]。

1.4基因遺傳因素 有膽囊癌家族史者膽囊癌發(fā)病風險增加，有膽囊結石家族史者膽囊癌發(fā)病風險亦增加。研究表明，膽囊結石可引起p16等抑癌基因失活和原癌基因細胞周期蛋白D1及細胞周期蛋白依賴性激酶4激活，進而導致嚴重的不典型增生或膽囊黏膜癌變[29]。膽囊結石的主要易感基因在膽囊癌的發(fā)生過程中也起著不可忽視的作用，患者染色體中ATP結合的somal區(qū)域亞家族B基因的標志物ATP結合盒轉運蛋白家族B亞家族成員4具有從肝細胞小管膜內小葉轉運磷脂酰膽堿的作用[30]。動物實驗研究表明，敲除ATP結合盒轉運蛋白家族B亞家族成員4基因會導致肝臟炎癥，容易誘發(fā)膽囊癌[31]。肝臟內膽固醇ATP結合盒轉運蛋白的G5、G8標志物可導致膽固醇結石的發(fā)生，膽囊癌患者該標志物的水平也高于健康對照者[32]。目前膽囊癌的分子生物學研究表明，p53基因、Kras基因、酪氨酸激酶受體家族、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路、Notch通路、促分裂原活化的蛋白激酶-胞外信號調節(jié)激酶信號通路等在膽囊癌的發(fā)病機制中起一定作用，基因的突變、過表達和缺失是驅動信號通路改變的主要原因[33]。

2 膽囊結石與膽囊癌的共同危險因素

膽囊結石的形成過程與年齡、女性、體質指數(body mass index,BMI)、低密度脂蛋白膽固醇和息肉密切相關，這些危險因素同樣對膽囊癌的發(fā)生發(fā)展起關鍵作用。

2.1糖尿病 有研究認為，糖尿病與膽囊結石在膽囊癌的發(fā)生發(fā)展過程中具有協同作用，糖尿病不僅促進膽囊結石的發(fā)生，也可增加膽囊癌的發(fā)病風險[34]。糖尿病患者常伴有高胰島素血癥，過量的胰島素可激活胰島素樣生長因子1，后者可觸發(fā)下游的促分裂原活化的蛋白激酶等信號通路，促進膽管細胞增殖并抑制細胞凋亡[35]。此外，糖尿病還可損害膽囊排空功能。糖尿病患者膽囊平滑肌細胞對膽囊收縮素敏感性降低，同時膽囊壁上的膽囊收縮素受體數量也減少[34]。高血糖可通過激活Wnt/β聯蛋白信號通路促進腫瘤發(fā)生，該通路參與膽管細胞的細胞周期和細胞增殖。較高的肝糖原信號可促進活性氧類的釋放，導致DNA損傷和細胞無調控性增殖[36]。秦雯等[37]研究認為，高血糖可促進膽囊癌的浸潤和轉移，盡早控制血糖能夠改善合并糖尿病的膽囊癌患者預后。

2.2雌激素 膽囊上皮表達雌激素和孕激素受體，因而對激素水平的變化非常敏感。膽囊癌和膽囊結石患者中常伴有雌孕激素水平升高[38]。有證據表明，雌激素通過調節(jié)環(huán)加氧酶2的產生來促進膽管腫瘤的生長[39]。雌激素還可以可通過上調α受體和下調β受體來刺激腫瘤細胞增殖[40]。Jackson等[41]研究表明，接受口服雌激素或雌激素-黃體酮治療的婦女，患膽囊結石和膽囊癌的風險增加。劉福東和梁宏光[42]研究認為，月經初潮早、更年期晚、多胎妊娠和晚育的女性是膽囊結石患者發(fā)生癌變的高危人群，可能是由于雌激素水平增高，促進膽汁淤積，增加結石形成的風險。有研究認為雌激素不僅可通過增加膽固醇合成限速酶羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶活性加速內源性膽固醇的合成，還可通過誘導肝細胞膜上低密度脂蛋白受體的表達加速肝細胞對血漿低密度脂蛋白中膽固醇的攝取，使膽囊中膽汁的膽固醇飽和度增加，為膽囊癌細胞的生長提供高濃度的膽固醇及其前體物質[28]。

2.3肥胖 研究表明，與正常體重人群相比，超重人群膽囊癌的患病風險升高20%，肥胖人群膽囊癌的患病風險升高60%[43]。肥胖可干擾脂質和內源性激素代謝，影響膽囊運動，增加膽囊結石的發(fā)生風險，從而在膽囊癌中發(fā)揮作用。有研究認為，脂肪組織通過多種激素和脂肪因子(如脂聯素、瘦素、纖溶酶原激活物抑制劑-1、血管內皮生長因子、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6)構成器官間交互網絡的中心節(jié)點，參與癌細胞遷移和侵襲，細胞增殖和凋亡，血管生成、代謝和炎癥，并影響腫瘤的微環(huán)境[44]。一項薈萃分析發(fā)現，與正常體重人群相比，超重(BMI 25～29.9 kg/m2)人群發(fā)生膽囊癌的相對風險為1.10(95%CI1.02～1.18)，而肥胖(BMI≥30 kg/m2)人群發(fā)生膽囊癌的相對風險為1.69(95%CI1.02～1.18)[45]。BMI與膽囊癌的發(fā)生風險相關，BMI每增加5 kg/m2，患膽囊癌的風險增加25%，而控制體重可能有助于降低膽囊癌的發(fā)生風險[46]。還有學者認為，肥胖引起膽管惡性腫瘤的病因機制和風險因膽管部位的不同而存在差異，如肥胖可以增加膽囊癌和肝內膽管癌的風險，但并不增加肝外膽管癌和Vater壺腹癌的發(fā)生風險[47]。

2.4其他因素 膽囊癌的發(fā)生還與先天性胰膽管合流異常、膽囊腺肌癥、膽囊息肉、保膽取石術后膽囊、Mirizzi綜合征、高齡、吸煙、飲酒、化學暴露(黃曲霉毒素、鎳、鎘、鉻等重金屬)、原發(fā)性硬化性膽管炎、炎性腸病、高熱量飲食等密切相關[48]。膽囊結石患者合并的危險因素越多，患膽囊癌的風險越高。對伴有膽囊癌危險因素的膽囊良性疾病患者，應考慮擇期行膽囊切除術。

3 膽囊癌的治療

目前手術切除是治療膽囊癌的主要方法，但可以進行根治性手術的患者較少，復發(fā)頻繁?；煛⒎暖熞约鞍邢蛑委煹容o助治療在提高患者生存率方面起重要作用。

3.1外科手術治療 外科手術是膽囊癌，尤其是早期膽囊癌的主要治療方式。膽囊癌手術切除方式包括單純膽囊切除術、膽囊癌根治切除術、膽囊癌擴大根治術。Sternby Eilard等[49]對44項觀察性研究及7項病例系列研究進行薈萃分析發(fā)現，膽囊癌擴大根治術對T1b期及以上膽囊癌的效果優(yōu)于單純膽囊切除術。Kamada等[50]單中心研究表明，有癥狀的膽囊癌患者手術后預后極差，而無臨床癥狀在體檢時偶然發(fā)現的膽囊癌預后較好，一般無需二次手術。在手術入路上，腹腔鏡手術與傳統開放手術的膽囊癌復發(fā)率比較差異無統計學意義[51]。有文獻指出，腹腔鏡下單純膽囊切除術或膽囊癌根治切除術與傳統膽囊癌手術的遠期預后比較差異無統計學意義，但前者的安全性高于后者[52]。

3.2化療 膽囊癌傳統的一線化療方案為吉西他濱單藥或吉西他濱+鉑類藥物[53]。BILCAP試驗入組了包括膽囊癌在內的447例膽管惡性腫瘤患者，結果顯示，與手術治療相比，吉西他濱單藥術后輔助化療能有效延長患者的無復發(fā)生存期[54]。目前相關指南推薦膽管惡性腫瘤術后常規(guī)進行6個月的輔助化療[55]。專家共識認為，T3和T4N1期的膽囊癌術前應接受新輔助化療[56]。Mitin等[57]分析了美國2005—2013年5 029例T1～3N0～1期膽囊癌患者的臨床資料發(fā)現，術前新輔助化療的使用率從8.3%增加至13.8%，患者3年總生存率顯著升高。Sirohi等[58]研究表明，新輔助化療能夠增加手術時腫瘤的可切除率和患者的生存率。然而，Hakeem等[59]的薈萃分析表明，術前新輔助化療或化療+放療并不能延長患者的生存時間。這種差異可能源于研究所納入的患者臨床特征不同。

3.3放療 放療有助于提高膽囊癌患者的生存率，臨床上一般將放療與化療聯合應用。Ren等[60]分析了21項肝外膽管細胞癌和膽囊癌的臨床研究，發(fā)現與未行術后放療的患者相比，術后放療能夠顯著增加患者的5年生存率。無論膽囊癌手術切緣是否為陰性，膽囊癌術后行包括化療、放療在內的輔助治療均能降低患者的病死率[61]。近年，西南腫瘤學集團進行的一項Ⅱ期化療+放療的研究評估了吉西他濱+卡培他濱化療，隨后為同步放療和卡培他濱治療膽管癌和膽囊癌的臨床效果，結果顯示，膽管癌和膽囊癌患者的2年生存率分別為65%、56%[62]。基于此，美國臨床腫瘤學會臨床實踐指南描述了R1切除的膽囊癌患者可以接受化療+放療[63]。

3.4靶向治療 目前靶向治療在部分膽囊癌患者中顯示出較好的療效。然而，靶向治療依賴于膽囊癌腫瘤細胞表達特點的“靶蛋白”。目前有大量的臨床試驗正在探索多種靶向藥物在膽囊癌中的作用。常用的靶向藥物包括酪氨酸激酶抑制劑(索拉菲尼)、表皮生長因子受體(阿法替尼、曲妥珠單抗)等[64-65]。Javle等[66]分析了9例人表皮生長因子受體陽性的膽囊癌患者接受人表皮生長因子受體定向治療的臨床資料，結果發(fā)現有8例患者至少達到了部分緩解，提示靶向治療在部分膽囊癌中有一定療效。

4 小 結

膽囊癌起病隱匿，惡性程度高，進展快，早期臨床癥狀不典型，早發(fā)現、早治療是治療的關鍵。然而目前膽囊癌缺乏預防和治療選擇，部分原因是對膽囊癌的病因、相關危險因素和分子發(fā)病機制了解有限。膽囊結石是誘發(fā)膽囊癌變常見的高危因素之一，可能與結石的機械刺激，膽囊、膽汁的細菌感染，膽汁的毒素作用及遺傳基因突變等有關，但具體機制仍不清楚，需要進一步研究。目前采取外科手術+放化療等綜合治療方案有助于提高膽囊癌患者的生存率。靶向治療在部分膽囊癌患者中可能有效。膽囊癌總體預后較差，在臨床工作中需要整合與膽囊癌發(fā)展相關的因素，結合相關影像學檢查，對具有高危因素的膽囊結石患者及可疑膽囊癌變者應及時行膽囊切除術。