左室假腱索相關(guān)室性早搏的心電圖特征及消融

程光輝 李希 張勁林 韓宏偉 李振 謝芳

左室假腱索(false tendon,FT)是指左室內(nèi)除正常連接乳頭肌和左房室瓣葉的腱索以外的纖維條索結(jié)構(gòu)。臨床研究表明,左室FT 與室性早搏(簡稱室早)有顯著的相關(guān)性[1－2]。然而,目前很少有研究描述左室FT 相關(guān)室早的導(dǎo)管消融[3]。筆者探討這類室早的電生理特征和導(dǎo)管消融結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 入選本院2017年5月到2020年10月,進(jìn)行了室早射頻消融的患者,其中對左室FT相關(guān)室早患者,進(jìn)行回顧性分析,排除標(biāo)準(zhǔn)為:心肌病,心功能不全(射血分?jǐn)?shù)＜0.30或紐約心功能分級Ⅲ～I(xiàn)V 級),年齡≧80歲。獲取患者的書面知情同意。

1.2 心電圖(ECG)記錄與分析 術(shù)前所有患者均進(jìn)行十二導(dǎo)ECG 檢查,并以25 mm/s的速度進(jìn)行記錄。ECG 主要分析室早以下ECG 特征:①Q(mào)RS波時(shí)限,②室早電軸,③心前導(dǎo)聯(lián)的移行。

1.3 心內(nèi)電生理檢查 術(shù)中常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈,并置入十極冠狀竇電極(Daig,Abbott,MN),穿刺右股動脈置入3.5 mm 冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Navistar ThermoCool;Biosense Webster)至左室,或穿刺右股靜脈,經(jīng)房間隔途徑將3.5 mm 冷鹽水灌注消融導(dǎo)管送入左室,在三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO;Biosense Webster,Diamond Bar,CA)下行標(biāo)測及消融。如果心電監(jiān)護(hù)未見臨床室早或室早數(shù)量不多,則靜脈滴注異丙腎上腺素(2～4 mg/min)以誘發(fā)室早。

1.4 心內(nèi)超聲心動圖(ICE)應(yīng)用 術(shù)中心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管(Biosense Webster)經(jīng)左股靜脈送至右房,超聲導(dǎo)管首先定位右室流出道,然后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)顯示左室解剖結(jié)構(gòu)并建立左室詳細(xì)三維模型,如果發(fā)現(xiàn)存在左室FT,則通過超聲導(dǎo)管行三維重建,并且在室早的標(biāo)測和消融期間,通過心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管影像來確定消融導(dǎo)管位置以及穩(wěn)定性。

1.5 室早的標(biāo)測及消融 在三維重建后,通過激動標(biāo)測及起搏標(biāo)測來確定室早的起源部位。一旦確定了室早最早激動區(qū)域,運(yùn)用ICE 導(dǎo)管展現(xiàn)最早激動區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。起搏標(biāo)測時(shí),周長為500～400 ms,刺激電壓以每1 m V 遞增直至奪獲局部心肌,并運(yùn)用起搏圖形對比軟件(PaSomodule,CARTO),靶點(diǎn)室早起搏形態(tài)和選定的臨床室早形態(tài)自動比較。術(shù)中選擇冷鹽水灌注壓力大頭,消融能量設(shè)置為功率模式,功率為30～40 W,壓力維持10 g以上,冷鹽水灌注設(shè)置為20 m L/min,消融終點(diǎn)定義為消融后,室早消失觀察至少30 min室早未恢復(fù),并且靜脈滴注異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)。

1.6 隨訪 所有患者在術(shù)前進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測,術(shù)后常規(guī)在心律失常門診進(jìn)行隨訪。出院后所有患者未給予抗心律失常藥物,第1年每3個(gè)月進(jìn)行一次心電圖和/或24 h動態(tài)心電圖檢查,第2年每6個(gè)月進(jìn)行心電圖和/或24 h 動態(tài)心電圖檢查。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 連續(xù)變量以ˉx±s表示,采用SPSS (Version 26,IBM Corp,Armonk,NY,USA)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 共入選2 284例患者,346例患者在手術(shù)過程中使用了ICE 導(dǎo)管,其中10例患者術(shù)中明確與FT 相關(guān),其中男性6 例,年齡(32±11)歲,室早24h負(fù)荷(25 577±8 102)次。所有患者左室收縮功能正常,沒有結(jié)構(gòu)異常或家族遺傳相關(guān)的室性心律失常。

2.2 心電圖特征 QRS波時(shí)限(131.4±6.1)ms,所有室早均表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài),心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)移行在V2和V6之間。7例QRS波表現(xiàn)為電軸左偏,I和aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS波為rS或RS型,Ⅱ、Ⅲ和a VF導(dǎo)聯(lián)中QRS波為rS型。3例QRS波表現(xiàn)為電軸右偏,I和a VL 導(dǎo)聯(lián)QRS波為rS型,Ⅱ、Ⅲ和a VF導(dǎo)聯(lián)QRS波為R 或qR 型(圖1)。

圖1 10例患者的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖及QRS波形態(tài)(速度為25 mm/s)

2.3 射頻消融 術(shù)中自發(fā)性室早8例,靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)室早2例。所有患者術(shù)中均成功達(dá)到消融終點(diǎn),術(shù)中通過激動及起搏標(biāo)測并結(jié)合ICE導(dǎo)管確定患者室早與左室FT 有關(guān)。將左室FT 相關(guān)室早分為4種類型(圖2)。1型(5例):FT 將左室間隔連接到后乳頭肌(PPM)底部,3例的成功消融部位位于FT 與PPM 底部的連接處(圖3),2例的成功消融部位位于FT 與左室間隔的連接處。2型(2例):FT 將左室間隔連接至前乳頭肌(APM)底部附近,這2例成功消融的室早部位位于FT 與左室間隔的連接處(圖4)。3型(2例):左室間隔與左室心尖相連,1例的成功消融部位位于左室間隔的左室心尖附著處,另1例的成功消融部位位于左室間隔附著處。4型(1例):左室間隔與PPM 頂點(diǎn)相連,成功消融PVCs的部位位于左室間隔與PPM頂點(diǎn)的連接處。在成功消融部位,靶點(diǎn)可觀察到高頻浦肯野電位局部心室激動7例。

圖2 左室FT 相關(guān)室早的分類

圖3 類型1患者的影像與消融圖

3 隨訪

隨訪時(shí)間為(16.4±8.7)個(gè)月。1例在隨訪期間室早復(fù)發(fā)并拒絕再次行射頻消融術(shù)?？傮w成功率為90%。在圍手術(shù)期沒有觀察到手術(shù)并發(fā)癥,在3個(gè)月的隨訪中所有患者經(jīng)胸心臟超聲未發(fā)現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。

4 討論

FT 是單個(gè)或多個(gè)、薄纖維或纖維肌肉穿過左室腔并延伸的結(jié)構(gòu),位于室間隔和左室乳頭肌之間,以及左室游離壁,或左室頂部。據(jù)報(bào)道,FT 包含纖維組織,心肌纖維,浦肯野纖維和血管[4－5]。先前的研究也表明浦肯野纖維常見于近端至遠(yuǎn)端FT[6]。超聲心動圖檢查患者存在FT 的發(fā)生率差異很大,兒童為0.8%～61%,成人為0.3%～71%[7]。一些研究報(bào)道FT 可能在室性心動過速中起重要作用,如特發(fā)性室性心動過速[8－11]。流行病學(xué)研究表明FT 和室早之間存在顯著相關(guān)性。筆者的研究第一次報(bào)道了在一系列的室早導(dǎo)管消融的病例中證實(shí)了左室FT 與室早的相關(guān)性。在本項(xiàng)研究中,成功的消融部位均位于FT 與左室間隔的附著部位,表明此類室早是左室FT 起源。本研究中7例在消融靶點(diǎn)記錄到浦肯野電位,可能是由于局部浦肯野細(xì)胞的自律性增加有關(guān)。3例在靶區(qū)局部電位未見典型的浦肯野電位,則考慮可能是局部的FT 的機(jī)械牽拉導(dǎo)致FT 附著點(diǎn)局部心肌興奮性增加,從而導(dǎo)致室早的發(fā)生。

在術(shù)中一旦確定了室早的最早激動區(qū)域,起搏標(biāo)測在大多數(shù)患者中可進(jìn)一步驗(yàn)證其是否為理想靶點(diǎn)。術(shù)中運(yùn)用ICE 和三維解剖模型有利于發(fā)現(xiàn)FT 是否存在及其具體的解剖位置,沿著該解剖結(jié)構(gòu)可以進(jìn)行精確的激動標(biāo)測及起搏標(biāo)測,消融時(shí)還可以監(jiān)測消融導(dǎo)管的實(shí)時(shí)貼靠,然而一些FT 非常纖細(xì),即使在ICE導(dǎo)管的指引下,導(dǎo)管的貼靠及消融仍具挑戰(zhàn),術(shù)中需具備一定的耐心。在某些情況下,成功的消融部位位于FT 與PM的交界處,無法明確室早是PM 起源還是FT 起源,實(shí)際上,在此類室早的標(biāo)測和消融過程中,通過ICE的指導(dǎo),盡量使消融大頭向FT 方向貼靠,從而來確定室早是否起源FT。另外FT 相關(guān)的室早,在消融靶點(diǎn)電圖上,不論在竇性心律還是在室早時(shí),均可以觀察到浦肯野電位,這一現(xiàn)象也作為室早起源與FT的另一條線索(圖4C)。對于PM 起源的室早,則不會由此現(xiàn)象,因?yàn)镻M 起源的室早,在室早時(shí),靶點(diǎn)處可觀察到浦肯野電位,而在竇性心律時(shí)靶點(diǎn)沒有浦肯野電位。在這一系列的病例中,大多數(shù)成功的消融部位于FT 的頭端,而其中有2例在消融過程中,室早QRS波形不斷變化,而最終成功消融部位在FT的另一端(圖6),此現(xiàn)象也證實(shí)了左室FT 是室早起源的部位。

圖4 類型2患者的影像與消融圖

圖6 類型4患者的影像與消融圖

總之,本研究表明有部分室早起源于左室FT,通過射頻消融可成功消融此類室早,術(shù)中運(yùn)用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管可明確FT 的解剖位置,有助于引導(dǎo)消融導(dǎo)管的貼靠,提高消融成功率。

圖5 類型3患者的影像與消融圖