汪玲羽 張咩慶 連建偉（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

連建偉教授，系第三、第四、第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，懸壺于浙江，臨證五十載，博古通今，熟讀經(jīng)典，尤對(duì)脾胃病有自己獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解。連師遵古不泥古，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)于腹瀉型腸易激綜合征的治療，遵循朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和浙江地域特點(diǎn)，總結(jié)并進(jìn)行發(fā)揮，創(chuàng)制“疏肝安腸方”，廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了顯著的療效[1]。

腹瀉型腸易激綜合征是腸易激綜合征中的一種類型，患者多表現(xiàn)為腹部不適或腹痛癥狀，同時(shí)伴有排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或水樣便，且痛而欲泄，泄后痛緩[2]。根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，連師認(rèn)為該病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”中的“痛泄”范疇。

1 病因病機(jī)

朱丹溪是金元四大家之一，生于江南，為現(xiàn)在的浙江義烏人。丹溪所著《金匱鉤玄》及其門人整編的《丹溪心法》《丹溪治法心要》《丹溪手鏡》等均設(shè)泄瀉專篇予以討論。

連師認(rèn)為泄瀉當(dāng)以“脾濕”為本。正如《金匱鉤玄·泄瀉從濕治有多法》[3]85所言“泄瀉者，水瀉所為也，由濕本土，土乃脾胃之氣也。得此證者，或因于內(nèi)傷，或感于外邪，皆能動(dòng)乎脾濕。脾病則升舉之氣下陷，濕變注并出大腸之道，以胃與大腸同乎陽(yáng)明一經(jīng)也”，該書提出了泄瀉多由外感或內(nèi)因觸動(dòng)脾濕引發(fā)。而泄瀉病因眾多，《丹溪心法·泄瀉》[4]認(rèn)為“濕、火、氣虛、痰積、食積”皆為“泄瀉”之因。不同病因有著不同的臨床表現(xiàn)，《金匱鉤玄·泄瀉》[3]22中記載：“凡瀉水腹不痛者，是濕也。飲食入胃不住，或完谷不化者，是氣虛也。腹痛瀉水，腹鳴，痛一陣瀉一陣，是火也。或?yàn)a，時(shí)或不瀉，或多或少，是痰也。腹痛甚而瀉，瀉后痛減者，是食積也?！?/p>

連師認(rèn)為痛泄是泄瀉病中非常重要的一個(gè)類型，表現(xiàn)為腹痛即欲瀉、瀉后痛可緩，與腹瀉型腸易激綜合征癥狀相似?！夺t(yī)方考》云[5]：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛；脾虛肝旺，故令痛瀉?！薄额惤?jīng)·卷三十》云：“木強(qiáng)則侮土，故善泄也?！惫蔬B師認(rèn)為痛泄責(zé)于肝脾。肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征多因肝氣郁結(jié),日久橫逆犯脾,脾氣漸虛,或素體脾胃虛弱,肝木侮之,最終導(dǎo)致脾運(yùn)化失司,清濁不分,氣機(jī)不暢,腸腑通降失常而發(fā)病[6]。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

連師善用平脈辨證法，對(duì)于肝郁脾虛型的證型辨證，連師亦常遵該法，并尤重左右兩關(guān)?！睹}經(jīng)·兩手六脈所主五臟六腑陰陽(yáng)逆順第七》[7]13曰：“肝部在左手關(guān)上是也……脾部在右手關(guān)上是也?！边B師認(rèn)為，“肝脾之脈位于兩關(guān)，肝脾不和，故其脈兩關(guān)不調(diào)，左關(guān)弦主肝旺，右關(guān)緩主脾虛”[8]。《瀕湖脈學(xué)》云“弦應(yīng)東方肝膽經(jīng)”，主“木盛之病”[9]?！睹}經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜第三》[7]55曰：“關(guān)脈緩，其人不飲食，此胃氣不調(diào)，脾氣不足。”所以連師認(rèn)為“左關(guān)弦，右關(guān)緩”乃其脈診特點(diǎn)。

連師認(rèn)為，臨床治療當(dāng)從病因病機(jī)著手。脾濕之瀉,運(yùn)脾為要，運(yùn)脾之法，當(dāng)從《金匱鉤玄·泄瀉》[3]22所言“濕，燥濕兼滲泄之”“宜獨(dú)利小便而濕動(dòng)也”。連師指出治“脾濕”之要需著重注意利小便之法，使邪有出路，并強(qiáng)調(diào)不可盲目澀利止瀉，如《丹溪治法心要·泄瀉第二十二》中提到“世俗類用澀藥治痢與瀉，若積久而虛者，或可行之；而初得者，必變他證，為禍不小”。

連師指出痛泄由丹溪首倡，治療該病可遵丹溪之法。連師臨證時(shí)常融合丹溪學(xué)術(shù)思想，結(jié)合泄瀉病因病機(jī)，自創(chuàng)“疏肝安腸方”，治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征。該方組成：炒白芍、茯苓各15g，炒白術(shù)、木瓜、焦神曲各12g，黃芩10g，炒陳皮、煨木香、炒防風(fēng)各6g，川連5g，吳茱萸3g。該方以痛瀉要方為主方，在《丹溪心法·泄瀉》[4]62中載：“治痛泄。炒白術(shù)三兩，炒芍藥二兩，炒陳皮兩半，防風(fēng)一兩?！薄夺t(yī)方考》[5]中說(shuō)：“炒術(shù)所以健脾，炒芍所以瀉肝，炒陳所以醒脾，防風(fēng)所以散肝?！彼乃幣湮楹嫌?，能夠舒達(dá)少陽(yáng)，疏肝郁而健脾胃?！夺t(yī)方集解·和解之劑》[10]云：“此足太陰厥陰藥也，白術(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂氣逆，緩中止痛；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥（東垣曰：若補(bǔ)脾胃非此引用不能行）；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)者皆以瀉木而益土也?！边B師在痛瀉要方基礎(chǔ)上加黃芩清熱燥濕，取黃芩湯之意，清熱止利；加茯苓淡滲利濕，遵朱丹溪“凡泄瀉之藥，多用淡滲之劑利之”；加川連、吳茱萸取左金丸之意瀉肝行濕，《醫(yī)宗金鑒》引胡天錫曰“此瀉肝火之正劑”，合芍藥取戊己丸之意，《綱目》謂其“止下痢腹痛后重”；加木香健脾行氣消食導(dǎo)滯，與川連合用取香連丸之意清熱化濕、行氣化滯；再加木瓜和胃化濕、平肝舒筋，加焦神曲消食和胃。整方遵循丹溪治痛泄之法，契合《丹溪心法·泄瀉》[4]61中“泄瀉，有濕、火、氣虛、痰積、食積”的病因病機(jī)。多方合用，主治肝郁脾虛日久化熱之痛瀉。臨證同時(shí)參合舌象癥狀加減，若舌苔黃膩或小便色黃，多加車前子清熱利水通淋，使?jié)駨男”愣?，“利小便而?shí)大便”。若舌苔偏膩，加薏苡仁健脾利濕，若舌苔偏白，薏苡仁用炒，去其寒涼之性。舌邊有瘀點(diǎn)，則加炙雞內(nèi)金健脾消食化瘀，丹參活血祛瘀。若大便偏稀，加扁豆衣健脾和胃化濕。若有腹脹，多加佛手片疏肝理氣。

3 驗(yàn)案舉隅

鮑某，男，46歲，蘭溪人。2019年7月26日初診。時(shí)有痛泄，病起兩年有余，偶有腹脹，大便稀溏，日行五六次，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔薄膩，腸鏡：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征，中醫(yī)診斷：痛泄，肝郁脾虛證，治擬丹溪法疏肝健脾理氣燥濕，方藥如下：炒白芍、茯苓各15g，炒白術(shù)、焦神曲、車前子（包）、木瓜各12g，炒陳皮、炒防風(fēng)、煨木香、佛手片各6g，川連5g，吳茱萸3g。14劑，煎服200ml，一日二次，飯后溫服。2019年8月16日二診：痛泄已好轉(zhuǎn)，現(xiàn)腹不痛，大便日二行，已不溏，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔黃膩邊有齒痕，守方主之，上方加黃芩6g，方藥如下：茯苓、炒白芍各15g，炒白術(shù)、木瓜、車前子（包）、焦神曲各12g，炒陳皮、炒防風(fēng)、煨木香、佛手片、黃芩各6g，川連5g，吳茱萸3g。21劑，煎服200ml，一日二次，飯后溫服。2019年9月6日三診：痛泄已瘥。

按：患者以痛泄為主癥，脈診左關(guān)弦，右關(guān)緩，故辨為肝郁脾虛證，且舌苔薄膩，內(nèi)有濕邪郁阻，故連師遵丹溪法擬疏肝安腸方去黃芩疏肝健脾理氣燥濕。患者舌苔僅薄膩不黃，濕重于熱，故去黃芩，恐清熱太過(guò)而傷脾。加車前子利水通淋，遵丹溪《金匱鉤玄·泄瀉》[3]22中“殊不知多因于濕，惟分利小水，最為長(zhǎng)策”之治法，使?jié)駸釓男”愣小；颊吲加懈姑洠烁斡魵鉁臃鹗质韪卫須?。二診痛泄已好轉(zhuǎn)，腹已不痛，且大便已不溏，但舌苔轉(zhuǎn)黃膩，濕熱并重，故加黃芩清熱燥濕，加大清熱功效。三診痛泄即愈。

4 結(jié)語(yǔ)

丹溪生于江南，連師認(rèn)為丹溪治泄瀉理論當(dāng)與地域環(huán)境相契合。又因連師常年懸壺浙江，故其在治療泄瀉時(shí)常遵丹溪法。根據(jù)丹溪對(duì)其病機(jī)的解釋，認(rèn)為泄瀉常由“肝脾不調(diào)”且多由“濕、火、氣虛、痰積、食積”引起。連師臨證時(shí)緊扣病機(jī)，以平脈辨證法辨證施治，脈診尤重左右關(guān)脈，認(rèn)為肝郁脾虛之痛瀉，常以“左關(guān)弦，右關(guān)緩”為主，并結(jié)合丹溪理論自擬疏肝安腸方治之，參合“舌癥”辨證加減。用藥輕靈，多方合用，每每取得良好功效，值得臨床推廣。