楊 澤 汪 翔 夏永良

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

葉桂，字天士，號香巖，清代溫病學(xué)家，善取他人之長，然師古而不泥古，善于結(jié)合具體的臨床實踐創(chuàng)新發(fā)展，辨證精確，用藥靈活[1]?！杜R證指南醫(yī)案》記載了葉天士諸多創(chuàng)新理法、精準(zhǔn)辨證、靈活用藥的臨床案例，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠的影響，具有極高的學(xué)術(shù)價值[2]。筆者不揣淺陋，今以《臨證指南醫(yī)案·眩暈》的16例醫(yī)案為本，對其辨治眩暈方法進行探析，以饗同道，敬希斧正。

1 辨證之內(nèi)容

1.1 辨病因之風(fēng)火痰熱：眩暈的病因，案中述有由于“相火”“煩則火升眩暈”[3]20-21造成的，蓋火性炎上，上擾清竅。亦有被熱邪傷損者，如“絡(luò)脈中熱，陽氣變現(xiàn)”[3]21。痰亦是重要病因之一，案中多處記載“痰多眩暈”“內(nèi)風(fēng)挾痰”[3]20-21等痰邪所致之眩暈。痰責(zé)之“土被木克，脾胃俱傷”[3]21或“酒客中虛”[3]20，這也是對李東垣的眩暈發(fā)于“脾胃氣虛，痰濁上逆”理論與朱丹溪之“無痰則不作眩”理論的拓展與發(fā)揮[4]。痰常因火而動，案中即有以“痰火”[3]20為病因的醫(yī)案的論述，痰多且煩，煩則火升，而成眩暈。病因中的痰、火、熱，最終往往和內(nèi)風(fēng)相合，引起眩暈。如華岫云所言：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳?！盵3]22也是案中出現(xiàn)最多次數(shù)的病因，如“肝風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)上冒”“痰火風(fēng)在上”[3]20-21等，與漢唐時期強調(diào)的外因致眩有很大不同[5]，發(fā)展和完善了漢唐時期眩暈的病因理論。風(fēng)、火、痰、熱各個病理因素之間的關(guān)系較為復(fù)雜，多彼此影響，互相轉(zhuǎn)化，往往難以截然分開。

1.2 辨病性之寒熱虛實：第15例以“心悸頭暈”[3]21為主癥，是營血虛所致內(nèi)風(fēng)上逆；第7例中雖脈案并未涉及虛字，但從“喉舌干涸”“劫爍津液”[3]20的癥狀以及疾病的發(fā)展過程來推測，津液的濡養(yǎng)潤降功能必定受到影響，病性屬虛。眩暈屬虛證的思想是葉天士繼承和發(fā)展了張介賓之“無虛不作?！崩碚揫4]。第1例中“脈左浮弦數(shù)”“痰多，脘中不爽”[3]20，脈癥合參，乃為痰火所致之實證。第4例見“脈弦動”“眩暈痰多，胸痹窒塞”[3]20，亦為實證。然虛實常有夾雜，第3例中既有“中虛”[3]20，亦有“痰暈”[3]20之實；第13例中既有“水虧不能涵木”[3]21之虛，亦有“厥陽化風(fēng)鼓動”[3]21的陽升之實。第16例出現(xiàn)“頭暈、跗腫、不能健步”等癥狀，是緣于“腎氣衰，不主攝納，肝風(fēng)動，清竅漸蒙”[3]21，亦為上實下虛之證，葉天士云“大凡腎宜溫，肝宜涼”[3]21，是故此案不僅虛實夾雜，亦是寒熱錯雜之證。因此，據(jù)醫(yī)案記載，眩暈之病性或因于虛，或發(fā)于實，或虛實互見，亦有寒熱之分。

1.3 辨病位之五臟上下：醫(yī)案中，眩暈的病位大致可分為兩類，一則分上中下；一則分肝、心、脾、腎，其中尤與肝臟的關(guān)系最為密切。眩暈病位之標(biāo)在上，但根源于中下，或是中虛，或是下虛。如第12例“陽氣變現(xiàn)，內(nèi)風(fēng)上冒，是根本虛在下，熱化內(nèi)風(fēng)在上”[3]21，病位上下兼有。第14例中，“煩勞，陽氣大動，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空”[3]21，乍看病位在上，然葉天士又在下文云“能食膚充，病不在乎中上”[3]21，胃納未受到影響，皮膚亦充實潤澤，病位不在中上，實乃下焦陰虛、陽氣上亢所致。從更精確的五臟角度定病位，案中記載亦不在少數(shù)。華岫云按：“經(jīng)云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！盵3]22第7例的“肝風(fēng)內(nèi)沸”[3]20，第11例的“肝風(fēng)上竄”，以及其他案中諸如“內(nèi)風(fēng)逆”“內(nèi)風(fēng)上冒”[3]20-21等與風(fēng)有關(guān)的論述，均歸肝所主。第10例中頭眩兼見欲嘔吐之癥，是“土被木克，脾胃俱傷”[3]21，病位由肝及脾胃，使陽明失降。第5例“心神過勞，陽升風(fēng)動”[3]20與第15例中“營虛，內(nèi)風(fēng)逆，心悸頭暈”[3]21是病位在心。肝為風(fēng)木之臟，陽亢燔灼，灼傷腎中之陰液，腎水不足又使“水虧不能涵木，厥陽化風(fēng)鼓動”[3]21；亦有“腎氣衰，不主攝納，肝風(fēng)動，清竅漸蒙”[3]21之案，病位涉及腎。

1.4 辨疾病之傳變預(yù)后：眩暈可能傳變?yōu)轱L(fēng)痱。第4例以痰多、胸悶為主癥時，葉天士認為“此清陽少旋，內(nèi)風(fēng)日沸，當(dāng)春地氣上升，最慮風(fēng)痱”[3]20。葉天士認為痰濁所致眩暈，內(nèi)風(fēng)漸盛，隨著病邪入臟而出現(xiàn)神志或語言障礙的風(fēng)痱之病[6]。此即后世所說“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”之意?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”肝病易傳脾，如第10例中“厥陰上干，久則陽明失降，土被木克，脾胃俱傷”[3]21。第12例載“眩暈已緩，此絡(luò)脈中熱，陽氣變現(xiàn)，內(nèi)風(fēng)上冒”[3]21。眩暈已緩，說明病程較長，疾病日久遷延，傳入絡(luò)脈，此即久病入絡(luò)思想，對后世大有啟發(fā)。第13例中言：“煩勞即發(fā)，此水虧不能涵木……據(jù)述幼年即然，藥餌恐難杜絕?！盵3]20說明從幼時發(fā)病，得病二十余年，藥物恐怕難以斷絕該病。這是對疾病預(yù)后的一個判斷，臨床上有利于讓患者做好心理準(zhǔn)備，也使醫(yī)者治療疾病時臨危不亂。

2 治療之方法

葉天士治療眩暈的原則是在上述辨證之后設(shè)立的，華岫云曰：“本之肝風(fēng)，當(dāng)與肝風(fēng)中風(fēng)頭風(fēng)門合而參之?！盵3]22故在治法上除了眩暈篇，亦引用醫(yī)案的中風(fēng)、肝風(fēng)等多篇的自注。

2.1 平抑肝陽，熄風(fēng)定眩：眩暈一證，本之肝風(fēng)，葉天士以陽化內(nèi)風(fēng)立論，肝氣疏泄太過，則化為內(nèi)風(fēng)，擾動腦神及清竅，發(fā)為眩暈[7]。治療方法正如肝風(fēng)篇所言：“非發(fā)散可解，非沉寒可清，與六氣火風(fēng)迥異?！盵3]13案中記載，葉天士平肝陽常用牡蠣、龜甲、石決明等，熄肝風(fēng)常用天麻、鉤藤、白蒺藜等。

2.2 健中治痰，培土榮木：第4例記載“脈弦動，眩暈痰多，胸痹窒塞。此清陽少旋，內(nèi)風(fēng)日沸……明天麻，白蒺藜，桂枝木，半夏，橘紅，茯苓，苡仁，炙草”，眩暈伴痰多、胸悶呼吸不暢窒塞均為痰飲內(nèi)阻表現(xiàn)，脈弦動亦屬肝風(fēng)內(nèi)動加痰飲內(nèi)阻，故證屬內(nèi)風(fēng)挾痰。脾虛生痰，痰又隨肝風(fēng)上犯清竅，應(yīng)遵循“治痰須健中，熄風(fēng)可緩暈”之原則[8]。故葉天士治療時用明天麻、白蒺藜平肝熄風(fēng)，桂枝木、半夏、橘紅、茯苓、苡仁、炙草健脾溫陽化痰。另有脾胃虧虛，肝臟失養(yǎng)，土衰木旺的情況，此時需治本培中，即“木橫土衰，培中可效，若窮治風(fēng)痰，便是劫爍，則謬”[3]4。中虛所致之痰，當(dāng)著眼于中土虛衰之本而去健中化痰。而痰易夾風(fēng)、夾火為病，如案中所說之“痰火”“痰火風(fēng)在上”[3]20，葉天士兼用鉤藤、天麻、白蒺藜等熄風(fēng)，連翹、山梔等清火。

2.3 溫腎填精，滋水涵木：第14例記載：“煩勞，陽氣大動，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空，遂為眩暈。能食膚充，病不在乎中上。以介類沉潛真陽，咸酸之味為宜?！盵3]21此患者之眩暈?zāi)艘驘﹦谥玛枤饪哼M而生成內(nèi)風(fēng)，直上至腦之清竅，其能食、皮膚亦充潤，說明此病位不在中上，因肺屬上焦，主行水，外合皮毛，能通過宣發(fā)肅降將津液等精微物質(zhì)敷布到體表皮膚，故皮膚潤澤則病不在上；能食則脾胃功能未受損，故曰病亦不在中。此病實乃下焦陰虛、陽氣上亢之證。治療用上述藥物填精滋水涵木。腎主水并主藏精，肝腎同源，肝木賴腎水之濡養(yǎng)而得以生發(fā)條達。另外一則如第16例，對于腎失攝納、不制肝風(fēng)、蒙蔽清竅之證，治療時用“腎宜溫，肝宜涼，溫納佐涼”[3]21之法則，溫腎又涼肝。與肝風(fēng)、中風(fēng)篇互參，可知“重培其下，冀得風(fēng)熄”[3]1“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”[3]12亦為治療眩暈?zāi)I水不足、難以涵養(yǎng)肝木之證的重要法則。

2.4 養(yǎng)心益營，清泄絡(luò)熱：肝為剛臟，體陰而用陽，非柔潤則不能調(diào)和，心血不足，營液傷損，則肝之陰血亦不足，虛陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動。故既有心悸、心神不安之心血不足、營血虧虛等癥，亦有眩暈之肝血失養(yǎng)等癥。對于此證，葉天士常用生地黃、石斛、白芍、枸杞子、天冬、麥冬、當(dāng)歸、首烏等甘味藥養(yǎng)心益營。對于火熱傷血而兼有血虛，則需“先擬清血分中熱，繼當(dāng)養(yǎng)血，熄其內(nèi)風(fēng)”[3]15，用連翹心、郁金、元參心、羚羊角等清血分之熱，后以鮮生地等養(yǎng)血以熄風(fēng)。

葉天士辨治眩暈的論理立法處方皆有源可考,有案可證,守中有變,變中有守，豐富了眩暈治療方法。葉氏治療眩暈的思路與方法也可借鑒用于其他腦系疾病的治療中，值得后人精研與領(lǐng)悟。