柴世牽 段麗陽 周秋君 羅宏賓 曹 毅 陶茂燦#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

蕁麻疹，中醫(yī)學(xué)稱其為“癮疹”，是以皮膚出現(xiàn)鮮紅色、蒼白色或膚色風(fēng)團(tuán)，瘙癢不堪，發(fā)無定時，時隱時退，退后不留痕跡為特點的一種過敏性瘙癢性皮膚病[1]，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為本病的致病因素主要為“風(fēng)邪”，其風(fēng)或從外感，或由內(nèi)傷，或內(nèi)外相合為病。風(fēng)藥氣清味薄、體輕性浮，具有“升、散、透、竄、通、燥、動”等靈動風(fēng)性，廣義的風(fēng)藥功效不僅僅局限于祛風(fēng)或解表，其在調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣血津液等方面合理配伍應(yīng)用，亦具有獨特的增效作用[2]。因此，在治療蕁麻疹時應(yīng)重視對風(fēng)藥的應(yīng)用，本文結(jié)合蕁麻疹的發(fā)病機制，就風(fēng)藥在蕁麻疹治療中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1 風(fēng)藥的認(rèn)識

風(fēng)藥是一類在臨床上應(yīng)用廣泛、歷史悠久的藥物，至金元時期，李東垣在繼承其師張元素“藥類法象”理論基礎(chǔ)上將氣辛味薄、具有升浮之性特點的藥物歸納為“風(fēng)藥”，并將其應(yīng)用到脾胃病的治療當(dāng)中。至近現(xiàn)代關(guān)于風(fēng)藥的認(rèn)識有狹義和廣義之分，狹義的風(fēng)藥是指以辛散祛風(fēng)、解表達(dá)邪為主要功效的一類藥物；廣義的風(fēng)藥是具有“風(fēng)”性特性、用于治療風(fēng)病的藥物統(tǒng)稱，根據(jù)功效大致可歸納為祛風(fēng)類（如麻黃、桂枝、防風(fēng)、蟬蛻等）、熄風(fēng)類（如天麻、龍骨、牡蠣、龜甲、鱉甲等）、搜風(fēng)類（如全蝎、蜈蚣、地龍等）、祛風(fēng)化濕類（如藿香、佩蘭、地膚子、萆薢等）、祛風(fēng)化痰類（如白附子、天南星、桔梗、僵蠶等）、祛風(fēng)化瘀類（如川芎、三七、姜黃、郁金等）、祛風(fēng)解毒類（如羚羊角、牛黃、金銀花、連翹等）共七類，具有開發(fā)腠理、升舉清陽、調(diào)暢氣機、開通郁結(jié)、發(fā)散郁熱、散瘀和血、引經(jīng)報使、助脾勝濕、助肺宣發(fā)、助腎氣化等功用[3]。除此之外，風(fēng)藥還可通過與他藥配伍產(chǎn)生良好的增效作用，如麻杏石甘湯中配伍宣發(fā)升散之麻黃增強清熱瀉火；五苓散中配伍溫陽化氣之桂枝以助利水滲濕；杞菊地黃丸中以補腎益精之品配伍少量風(fēng)藥可助運行藥力，增強補腎益精；補中益氣湯中以健脾益氣之品配伍柴胡、升麻可助升舉陽氣，增強健運脾胃等[2]。

2 風(fēng)藥在蕁麻疹治療中的應(yīng)用

2.1 邪犯肺衛(wèi)，以風(fēng)藥宣之發(fā)之：在蕁麻疹的發(fā)病中，外風(fēng)致病多是由于肺衛(wèi)氣虛不能固表，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛外襲，致機體營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)邪郁于皮毛腠理而發(fā)。對于外感風(fēng)寒所致蕁麻疹，應(yīng)以疏散風(fēng)寒、調(diào)和營衛(wèi)為治法。風(fēng)藥味薄性浮，多為辛味，具有宣散之性，可開通腠理，使郁于肌表腠理之邪隨汗而解。麻黃、桂枝均味辛性溫，可宣散透邪。麻黃走竄透達(dá)，偏入肺經(jīng)氣分，可散衛(wèi)表之風(fēng)寒；桂枝解肌通陽，偏入心經(jīng)血分，可解營分之風(fēng)寒[4]。二者相配伍可發(fā)衛(wèi)氣之閉以開腠理、透營分之郁以暢營陰，使邪隨汗去、營衛(wèi)調(diào)和，則病自愈。袁金聲[5]以麻黃桂枝各半湯加減治療風(fēng)寒束表型蕁麻疹常獲良效，瘙癢明顯可加白鮮皮、僵蠶以加強祛風(fēng)止癢之功。對于外感風(fēng)熱所致蕁麻疹，應(yīng)以疏風(fēng)清熱、解表止癢為治療原則，可用消風(fēng)散加減。消風(fēng)散來源于《外科正宗》，其云：“治風(fēng)濕浸淫血脈，致生疥瘡，瘙癢不絕，及大人小兒風(fēng)熱癮疹，遍身云片斑點，乍有乍無者，并效?！卑讖┢冀淌赱6]認(rèn)為本方為治療風(fēng)熱型蕁麻疹的要方，由于慢性蕁麻疹病因病機較復(fù)雜，治療時當(dāng)內(nèi)外風(fēng)兼顧，方中荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻均為風(fēng)藥，其中防風(fēng)有“治風(fēng)之通劑，既治外風(fēng)，又熄內(nèi)風(fēng)”“風(fēng)藥之潤劑”之稱，常與荊芥相配伍為藥對，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法研究表明，荊芥-防風(fēng)藥對中的多種活性成分可作用于多個靶點，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子，通過調(diào)控多個信號通路來發(fā)揮抗過敏作用[7]；牛蒡子與蟬蛻均可疏風(fēng)、止癢、透疹，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明二者均有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)的作用，諸風(fēng)藥相互配伍共奏祛風(fēng)止癢之功[8]。

2.2 濕熱困脾，以風(fēng)藥散之利之：素體脾胃虧虛，或飲食不節(jié)，進(jìn)食不耐受食物等，使脾胃受損，影響其運化，導(dǎo)致水濕困脾，日久化熱，濕熱蘊結(jié)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌腠，發(fā)為風(fēng)團(tuán)。風(fēng)藥多芳香辛散，性溫而燥，具有升浮之性，可助脾運化水濕、升舉清陽，清陽得升則濁陰自降，李東垣云“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”，他認(rèn)為無論內(nèi)濕、外濕，“必用升陽風(fēng)藥即差”。王尋知等[9]自擬健脾祛風(fēng)止癢湯（黃芪30g，陳皮、茯苓、烏梅、柴胡、徐長卿各15g，防風(fēng)、白術(shù)、五味子、地龍、蟬蛻各10g，甘草5g）治療脾虛濕蘊型慢性蕁麻疹，方中以風(fēng)藥如柴胡、防風(fēng)、徐長卿、蟬蛻、地龍治風(fēng)散濕，其中柴胡升陽，有“提下元清氣上行”之效，可助白術(shù)、茯苓等健脾利濕，本方諸藥合用，使脾健濕化、風(fēng)去癢止，其中風(fēng)藥功不可沒。李東垣極為重視脾胃，他認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃氣虛，無力升陽，“火邪乘之而生大熱”，為此提出升陽散火法，臨證多配伍風(fēng)藥以升脾胃清陽之氣[10]。風(fēng)藥具有風(fēng)之流動性，升散外達(dá)，可憑借其透泄之性，使怫郁在體內(nèi)的陽氣得以發(fā)散，如此則火熱自清。防風(fēng)通圣散為“氣血、表里、三焦通治之劑”，方中麻黃、防風(fēng)、薄荷、荊芥、桔梗五味質(zhì)輕味薄，具有升散通行之特性，取“火郁發(fā)之”之意，因勢利導(dǎo)，可使火熱之邪從上焦發(fā)散而出，大黃、芒硝、滑石等可使?jié)裥扒昂蠓窒瑥亩愣?，方中諸藥合用可祛風(fēng)解表、清熱利濕、養(yǎng)血活血，尤其適用于腸胃濕熱型慢性蕁麻疹的治療[11-12]。

2.3 風(fēng)生于肝，以風(fēng)藥疏之潛之：風(fēng)邪為蕁麻疹發(fā)病的重要原因，“風(fēng)氣通于肝”，由此可見蕁麻疹的發(fā)病與肝密切相關(guān)。肝主疏泄和藏血，具有體陰而用陽、喜條達(dá)而惡抑郁的生理特性。若肝疏泄功能正常，氣機調(diào)暢則氣血調(diào)達(dá)，皮膚得以濡養(yǎng)，柔潤有光澤；若情志失調(diào)，損及肝臟，肝氣失于條達(dá)，或肝氣郁結(jié)，或肝火旺盛，日久均可傷及肝陰，陰血虧虛，內(nèi)風(fēng)由生，引發(fā)癮疹[13]。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中論述“風(fēng)生木，木生肝，內(nèi)外之氣相通也”，風(fēng)藥如春風(fēng)之生發(fā)，具有少陽之氣，其氣清味薄，具有發(fā)散之性，故能開通氣郁，調(diào)暢氣機。柳紅良等[14]認(rèn)為風(fēng)藥在臟腑應(yīng)肝膽，其應(yīng)用可順應(yīng)肝木曲直條達(dá)之性，為“疏肝”的正藥，其中“柴胡”為疏肝的代表藥，作用在半表半里，可“生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和”。李文元教授[15]自擬加味過敏煎治療肝氣郁結(jié)所致蕁麻疹，以柴胡除少陽、厥陰之郁，配伍入肝經(jīng)氣分之荊芥、熄內(nèi)外風(fēng)之防風(fēng)，共奏疏肝解郁、熄風(fēng)止癢之功。風(fēng)藥性靈動，若肝郁日久，已然化熱，傷及陰血，可以滋陰潛陽熄風(fēng)之藥配伍辛香走竄之品，既能升散郁熱，又能滋肝膽之用，如朱黎紅等[16]運用升麻鱉甲湯加減治療肝經(jīng)血分有熱之蕁麻疹，方中升麻味辛，用量最大，以升舉陽氣、清熱透疹，鱉甲味咸，以滋陰潛陽熄風(fēng)，二者共為君藥，動靜結(jié)合，相互配伍，既可清肝血之熱、滋下焦陰虧以熄風(fēng)，又防止補益之品滋膩難化。

2.4 腎風(fēng)留玄，以風(fēng)藥通之行之：《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“肺生皮毛，皮毛生腎”，可見皮膚肌腠正常生理功能的發(fā)揮與腎關(guān)系密切。一方面素體虛弱，腎氣不足，抗邪能力減弱，風(fēng)邪內(nèi)舍于腎經(jīng)，形成腎風(fēng)，腎風(fēng)內(nèi)不得疏、外不得出，留于玄府，玄府開闔失司，水液代謝異常，發(fā)為風(fēng)團(tuán)；另一方面，腎為先天之本，藏精化氣，腎氣分陰陽，為五臟陰陽之本，腎氣的陰陽平衡維持著人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)發(fā)揮正常的生理功能，凡病遷延日久不愈均會病及于腎。風(fēng)藥味辛，善行散，可鼓舞腎之氣化，助陽化陰，因此對于以腎陽虧損為本的蕁麻疹可以溫補腎陽之金匱腎氣丸加減治療，方中以桂、附少量補陽之品配伍山藥、干地黃、山茱萸量重滋陰之品，以微微生火、鼓舞腎氣，取“少火生氣”之意，另外本方滋陰之品得桂附可以陽化陰，于“陰中求陽”，桂附辛散還有助于運行藥力，防止陰柔滋膩之品留滯礙胃。風(fēng)藥有風(fēng)之走竄、宣通之性，可開通玄府，通行經(jīng)絡(luò)，無所不達(dá)，無孔不入。岳仁宋[17]以麻黃附子細(xì)辛湯治療腎陽不足、風(fēng)客玄府之慢性蕁麻疹常獲良效，方中以麻黃、細(xì)辛辛溫發(fā)散以祛風(fēng)開玄，麻黃“凡藥力所不能到處，此能無微不至”，細(xì)辛歸肺腎經(jīng)，可直入少陰而祛腎風(fēng)，二者配伍專溫腎陽之附子，可共奏溫陽開玄、祛風(fēng)止癢之功。

2.5 風(fēng)因心生，以風(fēng)藥止之熄之：《素問·四時刺逆從論》載“少陰有余，病皮痹癮軫”，《外科大成》認(rèn)為“疹屬少陰君火”，郭靜等[18]結(jié)合大量中醫(yī)文獻(xiàn)及癮疹的發(fā)病特點認(rèn)為“少陰有余”所致癮疹的發(fā)病機制有兩方面，一方面為風(fēng)氣有余，風(fēng)煽火勢，引動君火過亢，火盛克金，發(fā)于皮膚而成癮疹，此為熱極生風(fēng)；另一方面乃心陰血不足，陽氣相對偏盛，郁于皮腠，發(fā)為本病，此為血虛生風(fēng)。因此對于“少陰有余”所致的癮疹，治療上均當(dāng)體現(xiàn)祛風(fēng)的特點，臨證時可根據(jù)其病機的不同，治療時側(cè)重不同。風(fēng)藥具有開泄宣通之效，不僅可祛內(nèi)外之風(fēng)邪，還能夠活躍血行、通利血脈。溫付東等[19]認(rèn)為當(dāng)歸飲子治療心陰血不足所致蕁麻疹效果顯著，當(dāng)歸飲子是由四物湯合荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、黃芪、何首烏組成，方中四物湯合何首烏可滋陰養(yǎng)血，其中川芎升散，兼具祛風(fēng)行氣活血之功，可使血脈通暢、補而不滯，荊芥、防風(fēng)、白蒺藜祛風(fēng)以止癢，諸藥合用，標(biāo)本兼顧，既養(yǎng)不足之陰血，又止已生之風(fēng)燥，偏于治療血虛風(fēng)燥所致蕁麻疹。葉小霞等[20]認(rèn)為對于心火亢盛所致蕁麻疹，治療上可以梔子豉湯、交泰丸等降心火、升腎水，使上下相交、心火得制，同時還應(yīng)配伍如珍珠母、龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)熄風(fēng)之品，以止癢除煩，緩解患者的焦慮、煩躁情緒。

3 小結(jié)

蕁麻疹作為皮膚科一種常見的易反復(fù)發(fā)作的疾病，病因病機復(fù)雜，其發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪有密不可分的關(guān)系，風(fēng)或從外感，或因各種原因致臟腑功能失常而內(nèi)生，或內(nèi)外相合為病。中醫(yī)藥對于本病的治療具有獨特的優(yōu)勢，其中風(fēng)藥作用廣泛，在本病各個證型中幾乎都有應(yīng)用，因此，在治療蕁麻疹時，根據(jù)其證型的不同，靈活運用風(fēng)藥，可使主方中調(diào)和氣血陰陽之品更好地發(fā)揮作用，治療效果更為顯著。