呂水萍，覃莉麗，王開(kāi)權(quán)

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院超聲影像二科，湖北 恩施 445000

二尖瓣腱索斷裂(mitral chordae tendinae rupture，MCTR)是臨床上較少見(jiàn)的一種心臟急重癥，它可引起急性嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致頑固性左心衰竭和急性肺水腫[1-2]，因此，及早確診對(duì)手術(shù)治療及預(yù)后具有重要意義。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)作為心臟疾病的首選影像學(xué)檢查，具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷MCTR 最常用的檢查手段。本研究將TTE 檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，以探討TTE診斷MCTR的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年10月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院經(jīng)TTE 診斷為MCTR并接受手術(shù)治療的44例患者的臨床資料，包括性別、年齡、TTE特征、手術(shù)方式、病理結(jié)果等。

1.2 檢查方法 采用Philips EPIQ 7C (S5-1 探頭)超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸、二尖瓣水平短軸及心尖四腔心等切面進(jìn)行探查，二維圖像觀(guān)察二尖瓣回聲、活動(dòng)度、腱索斷裂部位、數(shù)量及長(zhǎng)度等，并測(cè)量心腔大小，采用“M”型超聲、雙平面Simpson 法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)來(lái)評(píng)估左室收縮功能，測(cè)量二尖瓣口舒張期血流和二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度綜合評(píng)估左室舒張功能，彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀(guān)察二尖瓣反流方向、范圍和程度，連續(xù)多普勒測(cè)量反流速度。根據(jù)二尖瓣腱索附著瓣葉的解剖位置將MCTR分為前葉、后葉和前后葉腱索斷裂，二維圖像觀(guān)察斷裂腱索隨心臟收縮、舒張呈“連枷樣”運(yùn)動(dòng)，收縮期甩入左房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征及手術(shù)方式比較 44 例患者的一般特征及手術(shù)方式見(jiàn)表1。39 例患者手術(shù)證實(shí)為MCTR，其中29 例無(wú)明確的心臟疾病病史，即特發(fā)性MCTR發(fā)病率為74.4%；10例有基礎(chǔ)性心臟病病史，包括冠心病6 例，感染性心內(nèi)膜炎2例，左室心肌致密化不全及高血壓性心臟病各1例，即繼發(fā)性MCTR發(fā)病率為25.6%，特發(fā)性與繼發(fā)性MCTR發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.23，P<0.05)。在29 例特發(fā)性MCTR 患者中，男性22例，女性7例，平均年齡(59±6.6)歲，后葉腱索斷裂較前葉多。

表1 44例患者的一般特征及手術(shù)方式(例)

2.2 MCTR的TTE特征

2.2.1 MCTR 二維及CDFI 表現(xiàn) 如圖1和圖2所示，在胸骨旁左室長(zhǎng)軸及心尖四腔心切面上，可以觀(guān)察到二尖瓣前葉、后葉斷裂的腱索，隨心動(dòng)周期于左房室間來(lái)回甩動(dòng)，呈“連枷樣”運(yùn)動(dòng)。前葉腱索斷裂，CDFI表現(xiàn)在心尖四腔心切面上收縮期左房?jī)?nèi)見(jiàn)沿側(cè)壁走行的大量花色反流信號(hào)；后葉腱索斷裂，CDFI表現(xiàn)在心尖四腔心切面上收縮期左房?jī)?nèi)見(jiàn)沿房間隔走行的大量花色反流信號(hào)。

圖1 二尖瓣前葉腱索斷裂伴二尖瓣口大量偏心性反流信號(hào)

圖2 二尖瓣后葉腱索斷裂伴二尖瓣口大量偏心性反流信號(hào)

2.2.2 TTE 結(jié)果 44 例患者中，前葉腱索斷裂20例，后葉腱索斷裂24例(表1)，斷裂腱索的長(zhǎng)度多數(shù)(72.7%)<1 cm，27.3%斷裂腱索長(zhǎng)度≥1 cm，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.77，P<0.05)。所有患者CDFI均表現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，其中41例伴有重度的二尖瓣關(guān)閉不全，3 例伴有中度二尖瓣關(guān)閉不全，同時(shí)97.7%有左房擴(kuò)大，79.5%左室擴(kuò)大。另外，大多數(shù)(93.2%)MCTR患者左室收縮功能正常，少數(shù)(6.8%)合并左室收縮功能減低，同時(shí)伴有左室舒張功能減低。

2.3 TTE 診斷MCTR 的準(zhǔn)確性 TTE 診斷為MCTR的44例患者，經(jīng)術(shù)中證實(shí)為MCTR 39例，另外5 例分別為二尖瓣脫垂3 例、風(fēng)濕性二尖瓣重度關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴二尖瓣重度關(guān)閉不全各1例，TTE診斷符合率為88.6%，誤診率為11.4%。TTE診斷前葉腱索斷裂20例，經(jīng)術(shù)中證實(shí)為前葉腱索斷裂15例、后葉腱索斷裂2例、二尖瓣脫垂2例及風(fēng)濕性二尖瓣重度關(guān)閉不全1例，TTE診斷符合率為75%，誤診率為25%。TTE診斷后葉腱索斷裂24例，經(jīng)術(shù)中證實(shí)為后葉腱索斷裂21 例，前后葉腱索斷裂、二尖瓣脫垂及主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴二尖瓣重度關(guān)閉不全各1 例，TTE診斷符合率為87.5%，誤診率為12.5%。手術(shù)證實(shí)后葉腱索斷裂較前葉多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.68，P>0.05)。

2.4 手術(shù)方式 手術(shù)證實(shí)為MCTR 39 例，其中27例行二尖瓣置換術(shù)，包括機(jī)械瓣20例、生物瓣7例；12例行二尖瓣成形術(shù)，其中4例同時(shí)行人工腱索移植、3例同時(shí)行斷裂腱索修補(bǔ)。

2.5 病理學(xué)檢查 39例MCTR患者有30例行病理檢查，其中29 例(96.7%)主要表現(xiàn)為二尖瓣纖維組織增生，同時(shí)伴黏液樣變20例(69.0%)、玻璃樣變15例(51.7%)；另外1 例病理表現(xiàn)為二尖瓣瓣膜組織水腫伴玻璃樣變。

3 討論

MCTR導(dǎo)致重度的二尖瓣關(guān)閉不全首選外科手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有二尖瓣置換術(shù)和成形術(shù)[3]。術(shù)前明確腱索斷裂信息，對(duì)外科醫(yī)師決策手術(shù)方式具有重要的指導(dǎo)意義，而常規(guī)TTE在發(fā)現(xiàn)二尖瓣病變發(fā)揮著重要作用。研究報(bào)道MCTR 病因有特發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，其中特發(fā)性最常見(jiàn)，它無(wú)明確病因引起，年齡、高血壓、冠心病是特發(fā)性MCTR的相對(duì)危險(xiǎn)因素，左室后壁厚度增加是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子；繼發(fā)性MCTR相對(duì)少見(jiàn)，可發(fā)生于風(fēng)心病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病引起的缺血性病變等[4-5]。在本研究中，特發(fā)性MCTR老年男性患者占88.5%，且后葉腱索斷裂較前葉多，特發(fā)性MCTR 發(fā)病率為74.4%，繼發(fā)性MCTR 發(fā)病率為25.6%，兩者發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[6-7]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人心臟瓣膜易發(fā)生退行性病變，有研究關(guān)于二尖瓣退行性病變的腱索結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，退行性腱索的膠原和彈性蛋白的合成與沉積發(fā)生變化，出現(xiàn)膠原束解體和膠原纖維斷裂，腱索進(jìn)行性結(jié)構(gòu)破壞是腱索斷裂的原因[8]。研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣后葉腱索斷裂更常見(jiàn)，分析可能與二尖瓣解剖特點(diǎn)有關(guān)，二尖瓣前葉瓣下腱索粗大堅(jiān)韌，而后葉腱索細(xì)小，因此后葉所能承受張力及壓力負(fù)荷較小，且二尖瓣后葉腱索與血流方向垂直，這種與血流相反的位置是后葉腱索承受較大機(jī)械張力的原因，導(dǎo)致其變得薄弱，易發(fā)生斷裂[9]。本研究行病理檢查的MCTR 患者，69.0%表現(xiàn)為二尖瓣纖維組織增生伴黏液樣變，其次是伴玻璃樣變(51.7%)，這表明二尖瓣纖維彈性缺失、黏液樣變、玻璃樣變是MCTR主要病理改變。

TTE 作為診斷MCTR的首選影像學(xué)檢查，主要通過(guò)觀(guān)察二尖瓣形態(tài)、瓣膜啟閉及CDFI 特征來(lái)獲取診斷信息[10]。檢查時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)偏心性反流信號(hào)，則提示存在MCTR 風(fēng)險(xiǎn)，這要求仔細(xì)觀(guān)察二尖瓣裝置，準(zhǔn)確描述二尖瓣病變的形態(tài)、部位、程度和累及范圍。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TTE 診斷MCTR 符合率為88.6%，這說(shuō)明TTE診斷MCTR 有較高的準(zhǔn)確性，這與吳偉春等[11]研究結(jié)果一致。但需注意的是，TTE診斷MCTR 誤診率為11.4%，分析誤診的可能原因，一是二尖瓣瓣下腱索比較松軟冗長(zhǎng)，擺動(dòng)性較大時(shí)，易被誤診為斷裂腱索；二是二尖瓣脫垂可合并腱索斷裂，也可能存在腱索延長(zhǎng)而被誤診[12]；另外，感染性心內(nèi)膜炎患者，二尖瓣贅生物早期較小，與斷裂的腱索回聲相似，形似腱索斷裂。為了減少漏診誤診，由于二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)形似“馬鞍”狀，TTE檢查時(shí)必須通過(guò)多個(gè)二維平面結(jié)合彩色血流的起源和走向，并借助空間想象獲得二尖瓣及腱索的立體結(jié)構(gòu)綜合分析。在本研究中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)后發(fā)現(xiàn)二尖瓣后葉腱索斷裂較前葉多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此結(jié)果與羅曉亮等[6]的研究結(jié)果不一致，分析可能是本研究樣本量較少的緣故。本研究還發(fā)現(xiàn)斷裂腱索的長(zhǎng)度多數(shù)(72.7%)<1 cm，并伴有二尖瓣重度關(guān)閉不全，這提示MCTR多數(shù)可能是細(xì)小的一級(jí)腱索斷裂，因?yàn)橐患?jí)腱索附著于瓣葉邊緣，對(duì)瓣葉的對(duì)合起到至關(guān)重要的作用，當(dāng)其發(fā)生斷裂時(shí)可導(dǎo)致明顯的二尖瓣關(guān)閉不全[13]。

盡管TTE診斷MCTR有較高的準(zhǔn)確性，但由于受肺氣干擾、超聲束角度等因素限制，TTE 在發(fā)現(xiàn)微小腱索斷裂及判斷腱索擺動(dòng)和精準(zhǔn)分區(qū)仍有一定的局限性[14]。有研究表明，實(shí)時(shí)三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(RT-3D-TTE)不受二尖瓣環(huán)非平面特性的限制，可全面顯示瓣葉及腱索情況，較TTE 診斷MCTR 更為準(zhǔn)確，但它的缺點(diǎn)是易受二維圖像等因素的影響[15]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)由于避開(kāi)了肺和胸壁的感染，可清晰顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)，有助于明確診斷二尖瓣細(xì)小腱索斷裂，對(duì)MCTR 的診斷敏感度和準(zhǔn)確性均高于TTE[16-17]，且在術(shù)中也有很好的應(yīng)用價(jià)值[18]，但TEE 為有創(chuàng)檢查。

綜上所述，TTE 作為常規(guī)的心臟超聲檢查，具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能較清楚顯示二尖瓣病變信息，對(duì)診斷MCTR 有較高的準(zhǔn)確性，能為外科醫(yī)師擬定手術(shù)方案提供有力幫助，在臨床診斷中具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究表明TTE也存在一些不足，為更精準(zhǔn)地描述二尖瓣腱索病變，可進(jìn)一步行3D-TTE或侵入性的TEE檢查，作為補(bǔ)充診斷。

本研究尚存在一定的局限性，一是手術(shù)樣本量較小，且是基于醫(yī)院的回顧性研究；二是收集到的有限臨床數(shù)據(jù)未能分析特發(fā)性MCTR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，今后仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。