向 波 綜述，劉麗萍 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)[1]是由于動(dòng)脈硬化造成的下肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起下肢供血不足，導(dǎo)致缺血性靜息痛、間歇性跛行等臨床癥狀的慢性缺血性疾病。我國正步入人口老齡化社會(huì),隨著人口老齡化的進(jìn)展和人們生活方式的改變，ASO患者發(fā)病率正不斷上升。該病是一種全身性疾病,形成原因較復(fù)雜,預(yù)后差,致殘率、病死率高,治療難度大。對(duì)于輕度ASO患者，可以采用保守治療(藥物治療和運(yùn)動(dòng)治療)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，減輕患者臨床癥狀。對(duì)于重癥患者，介入手術(shù)已成為常用治療方式，其具有創(chuàng)傷小、療效好、安全、適用范圍廣及術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率可高達(dá)40%～60%[2-3],嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，且介入治療不能消除患者的潛在致病因素。ASO患者術(shù)后常因各種原因不能積極參與自身出院計(jì)劃的制定，不能有效遵循出院后疾病注意事項(xiàng)，疾病自我管理知識(shí)和技能嚴(yán)重缺乏，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或再次入院，降低患者生活質(zhì)量，因此，ASO患者存在較高的延續(xù)性護(hù)理需求?，F(xiàn)將ASO患者的延續(xù)性護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理概述

延續(xù)性護(hù)理最初由美國提出。延續(xù)性護(hù)理的定義是：通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，保證患者在不同的健康照護(hù)場所及同一個(gè)健康照護(hù)場所不同層次進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)，受到協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[4]。國內(nèi)學(xué)者從護(hù)理實(shí)踐的角度歸納總結(jié)出延續(xù)性護(hù)理的概念屬性，主要包括：(1)患者發(fā)生不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移或不同照護(hù)層次轉(zhuǎn)變是延續(xù)性護(hù)理的前提；(2)為患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性的照護(hù)服務(wù)是延續(xù)性護(hù)理的方式；(3)維護(hù)患者健康或滿足其健康需求是延續(xù)性護(hù)理的目的；(4)信息延續(xù)、關(guān)系延續(xù)和管理延續(xù)是延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容[5]。

2 ASO患者延續(xù)性護(hù)理方式

2.1護(hù)士傷口門診 ASO患者出現(xiàn)組織潰瘍、壞疽等慢性缺血性傷口時(shí)，往往需要長時(shí)間的傷口換藥處理。現(xiàn)已有部分醫(yī)院已開設(shè)傷口?？崎T診，具備傷口?？谱o(hù)士和傷口產(chǎn)品，能為患者提供出院后的治療及護(hù)理，促進(jìn)患者傷口恢復(fù)[6]。

2.2隨訪干預(yù)

2.2.1電話隨訪和家庭訪視 電話隨訪可提高患者的滿意度[7]和藥物治療的依從性[8]，是有效的延續(xù)性護(hù)理方式。陳靜等[9]通過電話隨訪和家庭訪視，及時(shí)了解患者的病情、心理、生活方式、按時(shí)服藥等情況，并根據(jù)患者具體情況，及時(shí)調(diào)整個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理方案，取得不錯(cuò)的效果。

2.2.2“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的眾多方面。在“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展的趨勢下[10]，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”應(yīng)運(yùn)而生。在國內(nèi)，護(hù)士一般使用微信、微博、QQ等社交媒體為患者提供延續(xù)性護(hù)理，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[11]。而在國外，醫(yī)護(hù)人員常借助Twitter、Facebook、YouTube、Wiki等開展術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[12]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的手機(jī)應(yīng)用程序(APP)為目前移動(dòng)醫(yī)療的主流形式，具有信息化程度高、速度快、成本低及滿足個(gè)性化需求等特點(diǎn)。醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的手機(jī)APP類型與功能眾多，包括預(yù)約診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、疾病感知、記錄檢測、藥物指導(dǎo)、健康教育和隨訪管理等[13-14]?！把永m(xù)性護(hù)理APP”的運(yùn)用有助于降低患者的醫(yī)療開支,實(shí)現(xiàn)有限衛(wèi)生資源的合理配置和使用[15]。廖婷婷等[16]構(gòu)建了家庭延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)，有助于開展科學(xué)、系統(tǒng)化、延伸性護(hù)理服務(wù)，提高鼻咽癌患者生活質(zhì)量。胡成文等[17]基于移動(dòng)平臺(tái)開發(fā)了集護(hù)理隨訪、康復(fù)指導(dǎo)、患者體驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)分析等為一體的癌癥患者護(hù)理隨訪系統(tǒng),獲得國家軟件著作權(quán)。IBRAHIM等[18]認(rèn)為，慢性非傳染性疾病門診患者自持健康手冊(cè)(PHHB)系統(tǒng)促進(jìn)了護(hù)理的連續(xù)性和以患者為中心的護(hù)理，使患者的臨床信息得到完整的傳遞?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理方式帶來了較多方便和好處，但仍處于探索階段，患者存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn)且受護(hù)患雙方信息接受能力的影響，管理制度也尚未統(tǒng)一。

2.3多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì) 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，小組成員由溝通能力強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)、有扎實(shí)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生和護(hù)師組成。MARCEGLIA等[19]研發(fā)了基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程綜合護(hù)理系統(tǒng)，其延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)醫(yī)學(xué)專家、神經(jīng)生理學(xué)專家、臨床護(hù)士、心理學(xué)專家、物理治療師和語言治療師等組成。但我國大部分研究所組建的術(shù)后延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)僅包含本科室的醫(yī)生、護(hù)士，需要進(jìn)一步完善和發(fā)展。國內(nèi)由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理可以提高患者的服藥依從性,提升患者生活質(zhì)量,改善患者健康結(jié)局[20]。

3 延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容

3.1飲食行為指導(dǎo) 吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥是ASO最主要的危險(xiǎn)因素[21]。而只有15.1%～19.1%的人在不同程度上知曉上述主要危險(xiǎn)因素[22]，了解有效控制血糖、戒煙、降脂有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)[23]。因此，有必要對(duì)ASO患者進(jìn)行飲食行為指導(dǎo)。對(duì)合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者，告知其這些慢性病對(duì)ASO的影響，需要進(jìn)食低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓、血糖和血脂，控制總熱量，少量多餐，合理分配營養(yǎng)素。指導(dǎo)患者嚴(yán)格戒煙并避免二手煙。注意進(jìn)行患肢保護(hù),避免損傷、冷熱刺激，注意保暖,保持皮膚干燥,足部涂凡士林以防皸裂。穿寬松、柔軟、舒適的鞋襪,保持干燥潔凈,不能過緊或過松。指導(dǎo)患者不能用熱水燙腳或使用熱水袋,以防燙傷和加重組織缺血缺氧。

3.2活動(dòng)指導(dǎo) 指南和薈萃分析建議，對(duì)跛行的ASO患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，以改善其癥狀，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。也有薈萃分析表示，運(yùn)動(dòng)30、60 min對(duì)于步行距離的改善效果相似，運(yùn)動(dòng)45 min時(shí)其改善效果最好[27-28]。美國心臟協(xié)會(huì)表示，外周動(dòng)脈疾病患者應(yīng)該達(dá)到的鍛煉目標(biāo)是每周3次鍛煉，每次鍛煉累積30～45 min的步行時(shí)間。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)為5 min內(nèi)引起輕度疼痛，10 min內(nèi)引起中重度疼痛，然后休息直至疼痛消失[29]。國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)鍛煉對(duì)于ASO介入治療術(shù)后的患者較為安全，指導(dǎo)患者術(shù)后行Buerger運(yùn)動(dòng)聯(lián)合步行鍛煉能改善患者下肢癥狀、步行能力及生活質(zhì)量[30]。有研究還發(fā)現(xiàn)，可將紅外光譜監(jiān)測儀器設(shè)備安裝在患者腿部，在運(yùn)動(dòng)治療期間監(jiān)測患者最佳運(yùn)動(dòng)量，以避免嚴(yán)重的下肢缺血，使患者可以安全地接受康復(fù)治療，改善患者心理、身體功能、生活方式[31]。

3.3藥物指導(dǎo) 2017年，歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)指南強(qiáng)調(diào)了阿司匹林和他汀類藥物在基礎(chǔ)治療中的重要性。對(duì)于無相關(guān)禁忌的ASO患者,建議常規(guī)應(yīng)用；介入治療后需進(jìn)行至少1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療,之后改為單種藥物抗血小板治療[32]?？诜寡“逅幬锲陂g，注意有無全身瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦口腔黏膜出血，有無胃十二指腸出血等情況，監(jiān)測血常規(guī)及凝血項(xiàng)目。告知患者一定不能隨意私自停用藥物，避免介入支架術(shù)后血管再狹窄。

3.4心理指導(dǎo) ASO屬于慢性疾病，與多因素相關(guān)，患病后其臨床癥狀可嚴(yán)重影響患者生活，介入治療后支架再狹窄發(fā)生率高，患者常伴不同程度焦慮、悲觀情緒，心理應(yīng)激強(qiáng)烈。與此同時(shí)，持續(xù)不良情緒可能降低患者機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力，加重病情，影響患者對(duì)治療的配合，進(jìn)一步降低治療效果。心理干預(yù)可明顯糾正慢性下肢ASO介入治療患者的心理負(fù)面情緒,提高患者抗凝藥物服用依從性,改善其生活質(zhì)量，提高滿意度，降低治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[33-34]。要全面評(píng)估患者心理、生理及社會(huì)支持等資料，明確患者心理問題，制定針對(duì)性心理護(hù)理措施；與患者建立平等良好的人際溝通關(guān)系，解答患者疑慮，傾聽患者訴求，理解及同情患者，給予適當(dāng)安慰，幫助患者樹立積極的治療心態(tài)；督促家屬鼓勵(lì)患者，了解患者心理訴求并建立心理支持，同時(shí)提供醫(yī)療援助及咨詢。

4 ASO患者延續(xù)性護(hù)理效果評(píng)價(jià)

4.1臨床結(jié)局評(píng)價(jià) 汪苗等[35]認(rèn)為，慢性病患者的臨床結(jié)局是延續(xù)性護(hù)理效果最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)于ASO介入術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理效果評(píng)價(jià)的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)，主要包括血管再狹窄率、下肢運(yùn)動(dòng)功能，截肢率、病死率等。對(duì)ASO患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，降低血管再狹窄率[36-38]。

4.2主觀指標(biāo)評(píng)價(jià) 主觀指標(biāo)包括滿意度、生活質(zhì)量、自我效能、健康依從性、知識(shí)掌握度、心理舒適情況等。對(duì)ASO患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能提高其對(duì)醫(yī)院的滿意度，提高生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)[39-42]。

4.3衛(wèi)生指標(biāo)評(píng)價(jià) 衛(wèi)生指標(biāo)包括再入院率、急診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等。JEFFS等[43]研究結(jié)果顯示，再入院率在延續(xù)性護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)中排名第一,包括患者出院后72 h、30 d和90 d的再入院率。延續(xù)性護(hù)理可以降低患者的住院時(shí)間和頻率[44]。延續(xù)性護(hù)理不僅能有效地降低老年患者的再入院率，而且不會(huì)增加醫(yī)療成本[45]。有學(xué)者認(rèn)為，延續(xù)性護(hù)理可以減少患者的就診次數(shù)，降低及縮減醫(yī)療供應(yīng)成本,增加一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[46]。

5 小 結(jié)

ASO患者的延續(xù)性護(hù)理在國內(nèi)的主要實(shí)施方式是隨訪干預(yù)，多采用電話及微信、移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)等形式，在傷口門診和創(chuàng)建多學(xué)科團(tuán)協(xié)作方面還需要更多的投入和研究。ASO的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容上主要是進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高患者的認(rèn)知能力，改善患者健康行為，提高患者依從性和防止并發(fā)癥發(fā)生，其中，國內(nèi)相關(guān)研究較多，國外較少。在效果評(píng)價(jià)方面，尚未形成完善的評(píng)價(jià)體系，國內(nèi)學(xué)者主要根據(jù)臨床結(jié)局和主觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)方面研究較少，且意見尚不統(tǒng)一。在未來的研究中，需要進(jìn)一步研究ASO患者的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容及評(píng)價(jià)體系，以形成規(guī)范化、具有疾病?？铺厣难永m(xù)性護(hù)理。