李 鈳，李生兵，袁 磊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，重慶 400010)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生從事醫(yī)生職業(yè)的必經(jīng)之路，其主要以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容。醫(yī)療操作技能教學(xué)是規(guī)培的重要組成部分。然而，受諸多因素影響，學(xué)員學(xué)習(xí)臨床診療理論時(shí)間碎片化，觀摩操作、實(shí)際操作機(jī)會(huì)少，這個(gè)問(wèn)題在內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)培中顯得尤為突出[1-2]?；趩?wèn)題學(xué)習(xí)(PBL)是以問(wèn)題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，教學(xué)開(kāi)展的基本范式是基于問(wèn)題的小組學(xué)習(xí)[3]?；诎咐龑W(xué)習(xí)(CBL)是理論與實(shí)踐相融合的交互式教學(xué)法，教師將臨床典型病案引入課堂，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)進(jìn)行思考和討論[4]?；?dòng)式教學(xué)有利于提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)的能力，幫助其建立系統(tǒng)的臨床診療思維。但在住院醫(yī)師規(guī)培的醫(yī)療操作技能教學(xué)中，不僅需要發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，建立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的思維能力，還需要培養(yǎng)和訓(xùn)練其臨床實(shí)踐動(dòng)手能力。教師單純地將病例和問(wèn)題拋給學(xué)生后，如果沒(méi)有系統(tǒng)專業(yè)的實(shí)踐指導(dǎo)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)會(huì)處于散漫狀態(tài)，導(dǎo)致臨床操作能力出現(xiàn)短板，沒(méi)有真正達(dá)到規(guī)培目的，無(wú)法完成教學(xué)任務(wù)。

糖尿病足潰瘍是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率及病死率均居于高位，占用醫(yī)療資源巨大，在糖尿病患者中的終生發(fā)病率高達(dá)15%～25%[5]，給患者、醫(yī)療系統(tǒng)及社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。由于該病由多因素病因所致，治療時(shí)需要綜合多學(xué)科相關(guān)知識(shí)，非常具有挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)階段參加住院醫(yī)師規(guī)培的臨床規(guī)培學(xué)員在糖尿病足的解剖、創(chuàng)面類型、缺血足與感染足區(qū)分、足部影像學(xué)等方面的知識(shí)儲(chǔ)備不足，對(duì)糖尿病足創(chuàng)面診療不熟悉，學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性欠缺，臨床實(shí)踐動(dòng)手能力較弱[6-7]，因此，為培養(yǎng)臨床規(guī)培學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際及綜合解決糖尿病足病的能力，提高教學(xué)質(zhì)量，作者嘗試在內(nèi)分泌代謝病科將CBL聯(lián)合PBL教學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)引入住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學(xué)的糖尿病足創(chuàng)面診療和操作部分，并取得了較好的帶教效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2021年5月本科參加住院醫(yī)師規(guī)培的60名內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員作為研究對(duì)象。其中男23名，女37名，年齡22～25歲，內(nèi)分泌代謝科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為8周。

1.2方法 規(guī)培學(xué)員在內(nèi)分泌代謝病科輪轉(zhuǎn)階段，以CBL聯(lián)合PBL教學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)糖尿病足創(chuàng)面診療的醫(yī)療操作技能開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。

1.2.1“引導(dǎo)式”學(xué)習(xí) 時(shí)間為輪轉(zhuǎn)第1周。帶教老師以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，將擬討論的病例通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)布到規(guī)培學(xué)員微信群。選取典型的糖尿病足病案，結(jié)合教學(xué)目的(糖尿病足的病因、糖尿病足的診斷、糖尿病足創(chuàng)面的處理)預(yù)先設(shè)置問(wèn)題，問(wèn)題包括：(1)與糖尿病足病發(fā)生有關(guān)足部解剖要點(diǎn)有哪些；(2)影像學(xué)如何應(yīng)用于糖尿病足診斷；(3)足部感染常見(jiàn)病原菌有哪些；(4)糖尿病足如何分級(jí)。規(guī)培學(xué)員以2～3人為1組，自由組合，協(xié)作討論，查閱教材、診療指南、相關(guān)文獻(xiàn)等，制作PPT回答預(yù)設(shè)問(wèn)題，匯報(bào)病例學(xué)習(xí)結(jié)果。帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)習(xí)小組內(nèi)部任務(wù)分配、知識(shí)點(diǎn)答疑、PPT點(diǎn)評(píng)、學(xué)習(xí)小組考核等。

1.2.2“觀摩式”學(xué)習(xí) 時(shí)間為輪轉(zhuǎn)第2～3周?；A(chǔ)觀摩1：采用多媒體教學(xué)，規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)糖尿病足創(chuàng)面診療的基本知識(shí)，包括認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)使用換藥包內(nèi)器械，無(wú)菌操作技術(shù)和原則，醫(yī)用垃圾分類。基礎(chǔ)觀摩2：采用多媒體教學(xué)和臨床觀摩方式，規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)糖尿病足創(chuàng)面操作的適應(yīng)證、禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備，操作步驟，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。進(jìn)階觀摩：以小組的形式實(shí)地觀摩糖尿病足創(chuàng)面臨床診療操作(每組每周2～3次)。反饋：以小組為單位制作學(xué)習(xí)報(bào)告，對(duì)本階段的學(xué)習(xí)要點(diǎn)和重點(diǎn)進(jìn)行概括，提出學(xué)習(xí)中的問(wèn)題或疑惑。

1.2.3“實(shí)踐式”學(xué)習(xí) 時(shí)間為輪轉(zhuǎn)第4～7周。在帶教老師的指導(dǎo)下，規(guī)培學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐操作，包括換藥前準(zhǔn)備，揭開(kāi)敷料、暴露創(chuàng)面，觀測(cè)創(chuàng)面周圍皮膚、肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面情況，消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，覆蓋創(chuàng)面、包扎固定，處理用物。實(shí)踐操作結(jié)束后，學(xué)員對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和自我評(píng)價(jià)。帶教老師答疑，并對(duì)學(xué)員的操作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.4總結(jié)和評(píng)價(jià) 時(shí)間為輪轉(zhuǎn)第8周。規(guī)培學(xué)員和帶教老師根據(jù)教學(xué)開(kāi)展情況，師生共同討論，對(duì)糖尿病足診療操作的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行梳理，完成該醫(yī)療操作技能學(xué)習(xí)。老師對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)形成性評(píng)價(jià)與總結(jié)性評(píng)價(jià)對(duì)全體學(xué)員進(jìn)行評(píng)定?？偨Y(jié)性評(píng)價(jià)占40%，是學(xué)員實(shí)踐操作的成績(jī)；形成性評(píng)價(jià)占60%，是對(duì)學(xué)員平時(shí)參與小組討論、查閱文獻(xiàn)、觀摩階段學(xué)習(xí)報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括學(xué)員自我評(píng)價(jià)和互相評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)分為優(yōu)秀、良好、一般、差共4個(gè)層次。

1.2.5應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。問(wèn)卷內(nèi)容包括以下7個(gè)方面：(1)是否有助于提高對(duì)糖尿病足創(chuàng)面理論知識(shí)的掌握；(2)是否有助于提高足部解剖知識(shí)的認(rèn)識(shí)；(3)是否有助于提高足部影像學(xué)[X線片及核磁共振成像(MRI)]的判讀能力；(4)是否有助于提高病原學(xué)知識(shí)水平；(5)是否有助于提高無(wú)菌操作技術(shù)水平；(6)是否有助于提高學(xué)習(xí)積極性；(7)是否有助于提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1總體效果 本研究開(kāi)展課堂教學(xué)(其中包括“引導(dǎo)式”及“觀摩式”教學(xué))共計(jì)18次，規(guī)陪學(xué)員對(duì)課堂教學(xué)反響良好，沒(méi)有出現(xiàn)差評(píng)。

2.2形成性評(píng)價(jià)結(jié)果 規(guī)陪學(xué)員自我評(píng)價(jià)優(yōu)秀率為28.3%(17/60)，良好率為61.7%(37/60)，一般率為10.0%(6/60)；規(guī)陪學(xué)員互相評(píng)價(jià)優(yōu)秀率為16.7%(10/60)，良好率為66.7%(40/60)，一般率為16.6%(10/60)。

2.3總結(jié)性評(píng)價(jià)結(jié)果 帶教老師的總結(jié)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，優(yōu)秀率為13.3%(8/60)，良好率為71.7%(43/60)，一般率為11.7%(7/60)，差率為3.3%(2/60)。

2.4應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 60名規(guī)培學(xué)員(100.0%)均認(rèn)為，教學(xué)有助于提高其對(duì)糖尿病足不同階段創(chuàng)面的認(rèn)識(shí)、對(duì)足部解剖學(xué)知識(shí)的認(rèn)知水平、糖尿病足創(chuàng)面操作技術(shù)、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。57名(95.0%)規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為，教學(xué)有助于提高其對(duì)糖尿病足的診療能力，3名(5.0%)規(guī)培醫(yī)師則認(rèn)為無(wú)助于糖尿病足的診療，其原因是糖尿病足的診治屬于多學(xué)科范疇，除局部創(chuàng)面換藥外，還涉及下肢動(dòng)脈血管開(kāi)通、清創(chuàng)、特殊抗菌藥物的使用、糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝等。55名(91.7%)規(guī)培學(xué)員認(rèn)為，教學(xué)能夠提高其對(duì)足部影像學(xué)(X線片及MRI)的閱片能力，5名(8.3%)規(guī)培醫(yī)師持相反意見(jiàn)，其原因可能是這部分學(xué)生對(duì)缺乏影像學(xué)的基本知識(shí)。52名(86.7%)規(guī)培學(xué)員認(rèn)為，教學(xué)能夠提高其對(duì)糖尿病足病理學(xué)知識(shí)水平，8名(13.3%)規(guī)培學(xué)生則認(rèn)為不能提高病理學(xué)知識(shí)水平，是因?yàn)樘悄虿∽悴±韴?bào)告往往描述為“炎癥、壞死”，病理類型相對(duì)單一。50名(83.3%)規(guī)培學(xué)員認(rèn)為，教學(xué)能夠提高其對(duì)糖尿病足病原學(xué)知識(shí)的認(rèn)知水平，10名(16.7%)規(guī)培學(xué)生則認(rèn)為不能提高病原學(xué)知識(shí)水平，特別是致病菌種類及藥敏結(jié)果相關(guān)知識(shí)，其原因是糖尿病足創(chuàng)面操作與認(rèn)識(shí)足部感染病原微生物關(guān)系不大。

3 討 論

現(xiàn)有內(nèi)科臨床教學(xué)中，“胸穿、腰穿、骨穿、腹穿”這四大基本操作仍是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容，除此之外，內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員很少涉及外科相關(guān)無(wú)菌操作。如何培養(yǎng)更多復(fù)合型的臨床醫(yī)學(xué)人才，已成為我國(guó)廣大臨床醫(yī)學(xué)教育工作者所共同面臨的挑戰(zhàn)。糖尿病足作為一種在臨床中需要多學(xué)科協(xié)作共同管理的疾病，即使是在醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的今天，其治療難度仍然較大。該疾病的診療往往要求主管醫(yī)生需要“內(nèi)外兼修”。而如何實(shí)現(xiàn)臨床規(guī)培學(xué)員從糖尿病足基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐過(guò)渡，提高學(xué)員對(duì)糖尿病足診療的主動(dòng)性和積極性，提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣及臨床操作技能，最終提升教學(xué)質(zhì)量，是傳統(tǒng)內(nèi)分泌代謝病科教學(xué)中需要面對(duì)和處理的新挑戰(zhàn)。

在臨床教學(xué)中，借助多種仿真模型、現(xiàn)代化智能模擬技術(shù)，模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者及相關(guān)場(chǎng)景的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法(SBME)在臨床操作技能培訓(xùn)上取得了良好的教學(xué)效果[8-9]，但多學(xué)科協(xié)作工作組(MDT)、CBL、PBL等教學(xué)方式卻更有助于臨床知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)[10-12]，但這些都不能完全替代臨床實(shí)踐操作。因此，為培養(yǎng)高質(zhì)量復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，教師在教學(xué)工作中必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，綜合運(yùn)用新型和傳統(tǒng)教學(xué)方式，從理論到實(shí)踐，豐富和完善規(guī)培學(xué)員的臨床知識(shí)，提升其臨床技能。此外，過(guò)去很多醫(yī)院的糖尿病足病創(chuàng)面操作主要由護(hù)理人員完成，鮮有專業(yè)化的內(nèi)分泌代謝病科醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)化理論和實(shí)踐培訓(xùn)，這一模式急需改變。正確識(shí)別臨床規(guī)培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)中的外科基本操作常見(jiàn)錯(cuò)誤并及時(shí)糾正，已成為臨床教學(xué)的重要一環(huán)[13]。國(guó)內(nèi)已有醫(yī)療單位將外科換藥技能培訓(xùn)納入全科醫(yī)生培養(yǎng)教學(xué)中，并取得了良好教學(xué)效果[14]。本科則嘗試將糖尿病足創(chuàng)面診療和操作引入內(nèi)分泌代謝病科的住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學(xué)，不僅能豐富臨床教學(xué)內(nèi)容，也為培養(yǎng)臨床實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才方面做出有益的探索。

60名規(guī)培學(xué)員的糖尿病足創(chuàng)面診療和操作的臨床學(xué)習(xí)效果令人滿意。首先，規(guī)培學(xué)員在不同程度上對(duì)糖尿病足創(chuàng)面診療技術(shù)有了系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化了其主動(dòng)管理患者、與患者溝通等方面的技巧，也增加了學(xué)習(xí)興趣，提升了臨床綜合技能。隨著一個(gè)個(gè)難治性創(chuàng)面的逐漸愈合，臨床規(guī)培學(xué)員也在不斷地獲得更多的自信和成就感。糖尿病足創(chuàng)面診療和操作教學(xué)將外科無(wú)菌操作與內(nèi)科臨床教學(xué)相結(jié)合，改變了傳統(tǒng)內(nèi)科教學(xué)模式，教學(xué)方法也更多元化。該教學(xué)方法突出了實(shí)踐能力培養(yǎng)，注重提高學(xué)生綜合素質(zhì)，提高了學(xué)生臨床操作的基本功，培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)和動(dòng)手能力，值得在廣大住院醫(yī)師規(guī)培中推廣。