南晉生

（山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，044000）

《金匱要略》嘔吐證治探要

南晉生

（山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，044000）

嘔吐一證最早載于《內(nèi)經(jīng)》，但對(duì)嘔吐的脈證治療則詳于《金匱要略》，以至于對(duì)后世人們治療嘔吐提供了有效法藥。為了在臨床中能夠更好地掌握這些治法和方藥，筆者對(duì)《金匱要略》嘔吐的證治進(jìn)行了探討和總結(jié)，現(xiàn)述如下，以饗同道。

見嘔止嘔，治分寒熱虛實(shí)

嘔吐系胃失和降、氣逆于上所致。大凡治療嘔吐，必當(dāng)降逆和胃，亦即“見嘔止嘔”。如在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第17條云：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！庇捎谛“胂臏弥胂?、生姜能降逆和胃，為治療嘔吐之要藥，故后人稱本方為治療嘔吐之總方，但嘔吐一癥，諸因可致，仲景治嘔亦非一方統(tǒng)治，而是據(jù)病機(jī)而降逆，辨病因而別治。

1.胃氣虛寒，溫胃補(bǔ)虛降逆。仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第8條云：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之?！蔽阜凑?，暮食朝吐或朝食暮吐之不消化食物。此胃氣虛寒、胃氣上逆所為。胃反多頑固，嘔吐多反復(fù)，故脾損津耗。仲景重用性溫之半夏溫胃降逆，伍以人參、白蜜補(bǔ)虛潤(rùn)燥，三藥合用和胃補(bǔ)虛，降逆潤(rùn)燥。然本方溫胃作用較弱，臨證用于頑固性嘔吐屬胃氣不足、津液受損者更宜。若胃虛寒凝者，當(dāng)選用茱萸湯溫胃散寒，補(bǔ)虛降逆。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第9條云：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之?！狈街幸詤擒镙菧亟岛?，生姜溫胃止嘔，伍以人參、大棗補(bǔ)益脾胃。諸藥合用，寒散、虛補(bǔ)、胃降、嘔止。再若胃氣虛寒，而兼陰盛格陽(yáng)者，當(dāng)投以四逆湯溫中降逆，急救回陽(yáng)。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第11條云：“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之?！?/p>

2.胃寒氣逆，通陽(yáng)和胃?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第21條云：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之?！睏l文中的干嘔、呃逆、手足不溫，系寒邪阻胃，中陽(yáng)被遏所為。故仲景以橘皮理氣和胃，重劑生姜降逆散寒，二藥合用，使寒氣散，陽(yáng)氣通，胃氣和?？芍^藥少力專，劑重效宏，“下咽即愈”。

3.寒飲阻胃，蠲飲止嘔。脾主運(yùn)化水濕，胃主和降。若脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)停，胃氣不降，則嘔吐清水痰涎。仲景根據(jù)臨床不同情況，治有三方。一者，飲盛抑陽(yáng)，嘔而不渴，予以小半夏湯和胃止嘔，散飲降逆。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第22條云：“嘔家本渴，渴者為預(yù)解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！倍撸嘘?yáng)不足為主，兼寒飲嘔逆，予以半夏干姜散溫中止嘔。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第18條云：“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之?！比?，肝寒挾飲上逆，予以茱萸湯溫化寒飲，降逆止嘔。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第10條云：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。”

4.胃腸實(shí)熱，清瀉有別。胃腸為陽(yáng)明之腑，以通降為用，若實(shí)熱內(nèi)壅，上逆于胃，則嘔吐或干嘔。仲景根據(jù)大便的秘與利，治分兩法。一者，大便秘結(jié)，食已即吐者，予以大黃甘草湯泄熱和胃。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第12條云：“食已即吐者，大黃甘草湯主之?！倍?，干嘔而利者，則予以黃芩加半夏生姜湯清熱和中止嘔。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第14條云：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之?！?/p>

5.胃虛有熱，清熱補(bǔ)虛和胃。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第22條云：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之?！贝藯l系治胃虛有熱呃逆之名方，方中以重劑橘皮、竹茹、生姜理氣清熱和胃，人參、甘草、大棗補(bǔ)虛。諸藥相合，虛熱除，胃氣降，呃逆自愈。仲景雖未言治胃虛有熱之嘔吐，但用之臨床確效，因嘔吐、呃逆總由胃氣不降所致，故異病同治。

6.少陽(yáng)邪熱迫胃，疏解清熱降逆。嘔吐雖為胃氣上逆之表現(xiàn)，但常與肝膽失疏關(guān)系密切，此即葉天士所言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。若邪熱郁于少陽(yáng)膽經(jīng)，膽熱橫犯于胃則發(fā)嘔吐，故素有“少陽(yáng)喜嘔”之說(shuō)。對(duì)此，仲景予以小柴胡湯疏解清熱，利胃降逆。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第13條云：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！迸R床有驗(yàn)，只要為膽熱犯胃而見嘔吐者，不管發(fā)熱與否皆可運(yùn)用。

7.寒熱互結(jié)阻胃，辛開苦降調(diào)中。脾胃為中焦升降之樞紐，若寒熱結(jié)于心下，則胃失和降而嘔吐，脾失升清而腸鳴下利，氣機(jī)痞塞而見心下痞。對(duì)此仲景予以半夏瀉心湯寒熱并用，辛開苦降，調(diào)中和胃。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第15條云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！北痉剿沃畤I吐與腸鳴或下利并見，但胃熱嘔吐為重，臨證當(dāng)詳審細(xì)辨，若有出入，宜隨證調(diào)整芩連姜之藥用比例。

見嘔不止嘔，立足治病求本

嘔吐為胃氣上逆之表現(xiàn)，臨證降逆和胃止嘔，無(wú)所不妥，但因水飲所致者，必當(dāng)實(shí)土除飲而絕后患，此治病求本，不止嘔而嘔自止也。仲景先見，示人以法，供后人效法。

1.停飲嘔吐，健脾利水。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第19條云：“嘔吐而病在膈上，后思水者，解，急與之。思水者，豬苓散主之?！北緱l文論述了嘔吐飲去，而又盡量與飲，新飲停胃之治。方以茯苓、豬苓淡滲利水，伍以白術(shù)健脾運(yùn)濕，且制以散劑，待水飲得散，中運(yùn)復(fù)常，氣化水行，渴嘔自止。

2.胃有停飲，化飲利水。胃有停飲，失于和降，嘔吐頻作。停飲不除，脾不傳輸，津不升騰，口渴不止，因渴復(fù)飲，更助飲邪，如此更吐更渴，更飲更吐，而成頑疾。對(duì)此，仲景予以茯苓澤瀉湯化飲利水。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第20條云：“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之?！狈街幸攒蜍?、澤瀉、白術(shù)淡滲健脾以利水，桂枝、甘草、生姜辛甘化陽(yáng)、溫化水飲。氣化水行，水飲去則嘔渴止。

見嘔勿止嘔，法宗因勢(shì)利導(dǎo)

仲景通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察認(rèn)識(shí)到嘔吐有時(shí)是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護(hù)性反應(yīng)，不應(yīng)止嘔，當(dāng)查明病源，因勢(shì)利導(dǎo)，排出體內(nèi)病理產(chǎn)物。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第5條云：“夫嘔家有癰膿，不可止嘔，膿盡自愈?！薄督饏T要略·黃疸》篇云：“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈?！?/p>

總之，仲景治療嘔吐既見嘔止嘔，標(biāo)本兼顧；又見嘔不止嘔，重于治病求本；更有見嘔勿令止嘔，法倡因勢(shì)利導(dǎo)。臨證當(dāng)根據(jù)病情之實(shí)況，詳審細(xì)辨，靈活處治。

2012-02-06）