呂成國(guó)，孫超龍，白玉，陳爽，程慧，梅偉，楊勇

1.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 鄭州 450064

腰椎間盤突出癥以髓核脫水病變?yōu)槭紕?dòng)因素[1]，以突出髓核激惹神經(jīng)根引起腰腿不適為臨床表現(xiàn)[2]，如不能獲得及時(shí)正確的診治，會(huì)繼發(fā)椎管狹窄、脊柱側(cè)凸等，嚴(yán)重困擾著人們的身心健康[3]。針對(duì)保守治療無效且根性損害癥狀明顯的患者，經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一種有效的治療選擇[4]。為了提高手術(shù)安全性，醫(yī)生在術(shù)中要同患者進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的溝通，故而采用局部麻醉[5]。局部麻醉不能完全消除術(shù)中痛感，術(shù)中痛感對(duì)患者血壓、心律等影響較大，引發(fā)出血增多、術(shù)野模糊、心腦血管負(fù)荷增加等不良后果，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也降低患者手術(shù)舒適度。超前鎮(zhèn)痛即防止疼痛刺激引起中樞敏化及降低敏化程度而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的，目前多運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛藥物，不可避免地帶來鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，故尋找非藥物鎮(zhèn)痛也是臨床工作的研究方向。針刺鎮(zhèn)痛效果確切，目前已在臨床得到廣泛運(yùn)用[6]。浮針由針刺發(fā)展而來，在處理術(shù)后殘留疼痛方面具有立竿見影的效果[7]，且留置軟管于皮下，不影響患者翻身活動(dòng)等，進(jìn)而嘗試在椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)局部麻醉手術(shù)前運(yùn)用，取得了顯著減輕術(shù)中疼痛及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年6月在鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的168例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為浮針組84例和對(duì)照組84例。對(duì)照組男56例，女28例；年齡19～58(36.7±4.5)歲；突出髓核：腰4/5節(jié)段39節(jié)，腰5/骶1節(jié)段36節(jié)，腰3/4節(jié)段9節(jié)。浮針組中男58例，女26例；年齡18～57(35.6±3.7)歲；突出髓核：腰4/5節(jié)段40節(jié)，腰5/骶1節(jié)段34節(jié)，腰3/4節(jié)段10節(jié)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③經(jīng)休息、藥物、理療等6個(gè)月以上系統(tǒng)治療無效者；④具備椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥者；⑤心智穩(wěn)定能配合診療且已簽署知情同意治療書者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①既往接受開放性手術(shù)以及針刀、神經(jīng)根阻滯、臭氧消融、膠原酶等介入手術(shù)史者；②合并足下垂等嚴(yán)重神經(jīng)損害者；③合并有內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；④合并感染性或傳染性疾病患者；⑤既往暈針、癥狀側(cè)下肢皮膚炎癥性病變、利多卡因過敏者；⑥合并有認(rèn)知障礙者；⑦不愿意或不可抗力因素致不能提供完整隨訪數(shù)據(jù)者。

1.4 治療方法所有手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師帶領(lǐng)固定治療組成員完成，行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，圍手術(shù)期處理及手術(shù)操作同常規(guī)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。

對(duì)照組以0.5%利多卡因注射液沿規(guī)劃的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑行浸潤(rùn)麻醉。

浮針組患者在術(shù)前0.5 h浮針刺癥狀側(cè)委中穴，無菌包裝浮針一套(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152270832)。標(biāo)記委中穴，循膀胱經(jīng)以遠(yuǎn)4～5 cm處逆經(jīng)朝委中穴進(jìn)針，平刺快速進(jìn)針成功后掃散以行針，拔出金屬針芯，留置外部軟管于皮下并固定，手術(shù)結(jié)束后拔出。

1.5 觀察指標(biāo)①記錄并比較穿刺置管、關(guān)節(jié)突成形、突出髓核切除時(shí)疼痛覺，依視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[8]賦值：按患者自覺疼痛程度在0～10分之間打分，0分無痛，低于3分為輕微疼感，能忍受，4～6分為中度疼痛，影響睡眠，勉強(qiáng)忍受，7～10分為疼痛難以忍受。②記錄并比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：穿刺置管、關(guān)節(jié)突成形、突出髓核切除時(shí)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度水平。③再次手術(shù)意愿：手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后24 h統(tǒng)計(jì)患者如再次椎間盤突出愿意再次接受該術(shù)式治療的比例。④腰椎功能評(píng)定：依Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[9]賦值，10項(xiàng)問答，每項(xiàng)分值0～5分，其中0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯?？偡?～20分為優(yōu)，21～40分為良，≥41分為差。⑤記錄神經(jīng)損傷、硬膜破裂等手術(shù)安全性指標(biāo)；針刺血腫、感染等浮針安全性指標(biāo)。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后腰痛及下肢神經(jīng)刺激癥等不適消失，直腿抬高角度≥70°；有效：腰痛及下肢神經(jīng)刺激癥等緩解，60°≤直腿抬高角度<70°；無效：腰痛及下肢神經(jīng)刺激癥等不適沒有減輕或加重，直腿抬高角度<60°[10]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

從表4可以看出，改性處理前絲瓜絡(luò)纖維對(duì)Cr2O的吸附率最大，對(duì)MnO的吸附率最小。經(jīng)過三乙胺的改性處理后，絲瓜絡(luò)纖維對(duì)4種離子的吸附量都增加了，其中Co2+的增加率最大，MnO和Cu2+增加率相近，Cr2O的增加率最小。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，浮針組有效率為96.4%，對(duì)照組有效率為97.6%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較穿刺置管時(shí)，兩組患者血氧飽和度、MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)突成形、減壓操作時(shí)，浮針組MAP、HR顯著低于對(duì)照組，血氧飽和度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較穿刺置管時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)突成形、減壓操作時(shí)，浮針組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 分)

2.4 兩組患者再次手術(shù)意愿比較手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h，浮針組患者再次手術(shù)意愿率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者再次手術(shù)意愿比較 例(%)

2.5 兩組患者不同時(shí)間腰椎ODI比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間ODI均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)；但兩組同期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間腰椎ODI比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較對(duì)照組1例在手術(shù)快結(jié)束時(shí)出現(xiàn)類脊髓高壓，手術(shù)結(jié)束后緩解，1例患者術(shù)后有惡心癥狀，禁食2 h后消失；浮針組1例并發(fā)腦脊液漏，絕對(duì)臥床1周后痊愈，余未見相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

術(shù)中疼痛刺激對(duì)患者心腦血管影響較大，血壓升高增加術(shù)中鏡下出血，影響術(shù)者信心及手術(shù)減壓操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，血壓等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定會(huì)增加發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，疼痛感也降低了手術(shù)滿意度及對(duì)手術(shù)方式的認(rèn)可度，甚至部分患者因無法耐受疼痛而中止手術(shù)[20]。有研究表明，聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯麻醉[21]、逐層浸潤(rùn)椎間孔周圍[22]等可以提高局部麻醉的效果，但這些方法也只是對(duì)局部麻醉方式的改進(jìn)，臨床可重復(fù)性還需進(jìn)一步研究。

“超前鎮(zhèn)痛”概念提出后[23]，在爭(zhēng)議[24]中得到了發(fā)展[25]，到現(xiàn)在已發(fā)展為廣義的概念[26]，即相對(duì)于治療后所給予的傷害性刺激而言，仍可謂之“超前”。目前，臨床往往聯(lián)合兩種或以上作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物以發(fā)揮圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛作用，單純?cè)黾铀幬飫┝炕蚍N類，不可避免地會(huì)帶來藥物相關(guān)不良反應(yīng)。聯(lián)合針刺等非藥物的多模式鎮(zhèn)痛[27]，既能提高鎮(zhèn)痛效果，也可減少止痛藥的不良反應(yīng)。針刺鎮(zhèn)痛的療效已被臨床證實(shí)[28]，針刺的“即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)”及“后續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)”是其臨床鎮(zhèn)痛療效的基礎(chǔ)。浮針是中醫(yī)針灸治療在西醫(yī)解剖學(xué)指導(dǎo)下的創(chuàng)新與發(fā)展，并不拘泥于傳統(tǒng)針灸治療的皮部理論、近治理論、內(nèi)經(jīng)刺法等[29]。皮下疏松結(jié)締組織是其發(fā)揮臨床療效的物質(zhì)基礎(chǔ)。淺筋膜刺法是臨床安全性的保障，其進(jìn)針點(diǎn)指向病灶及不求“得氣”是對(duì)傳統(tǒng)以痛為腧理論及“得氣”理論的突破，針體的扇形掃散是獲得臨床療效的條件[30]。該針法進(jìn)針點(diǎn)少，且皮下淺刺，損傷重要血管及神經(jīng)的概率極低，軟管留于皮下，規(guī)避了金屬針具斷針的風(fēng)險(xiǎn)，留于皮下不影響肢體活動(dòng)，在鎮(zhèn)痛方面具有針到痛止的效果[31]。張建濤等[32]發(fā)現(xiàn)，浮針聯(lián)合脊柱復(fù)位能較好地改善腰椎間盤突出患者的臨床癥狀。浮針在治療神經(jīng)性疼痛方面取得了較好的療效，能有效減輕骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折術(shù)后殘留肋間神經(jīng)性疼痛[33]以及腰椎內(nèi)鏡術(shù)后下肢殘留癥狀[34]，減緩疼痛造成的焦慮等心理不適，減輕患者病痛。浮針以針刺患肌入針[35]。筆者發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者小腿部肌肉符合患肌表現(xiàn)，按“經(jīng)絡(luò)所過、主治所及”理論選取膀胱經(jīng)穴，基于《四總穴歌》云“腰背委中求”，委中穴為膀胱經(jīng)下合穴，主治痛癥[36]，選取癥狀側(cè)下肢委中穴，穴位以遠(yuǎn)4～5 cm為入針點(diǎn)，針尖朝向委中穴[37]，剛好刺入小腿患肌處，避開腘窩處血管更具有安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，浮針組患者術(shù)中關(guān)節(jié)突成形時(shí)、減壓操作時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上表明患者術(shù)前接受浮針治療，即在手術(shù)操作這一傷害性信息傳入前接受鎮(zhèn)痛治療，在不增加麻藥的情況下可減輕患者術(shù)中疼痛感。浮針組患者再次手術(shù)意愿率(92.8%、97.6%)顯著高于對(duì)照組(60.7%、72.6%)。同時(shí)浮針避免了疼痛刺激對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，提高了手術(shù)的安全性，避免血壓波動(dòng)增加術(shù)野出血的可能，有利于術(shù)者更好地行手術(shù)減壓操作，進(jìn)而提高手術(shù)療效。臨床上未見針刺產(chǎn)生的血腫、感染等并發(fā)癥，這是浮針淺筋膜針刺安全性的體現(xiàn)。

本研究表明，浮針超前鎮(zhèn)痛能顯著減輕經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中疼痛感，且操作安全。