春柳，趙虎雷，謝洋，李建生

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)/呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450046

塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入不同致病性的生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的，以肺組織彌漫性纖維化為主的一組職業(yè)性肺部疾病的統(tǒng)稱，是我國最常見和最嚴(yán)重的職業(yè)病[1-4]。課題組前期研究結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證治療在改善患者癥狀、提高活動(dòng)耐力及改善生存質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢[5]。證候診斷是辨證治療的前提，目前尚缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上影響辨證治療的水平及推廣。因此，本研究通過文獻(xiàn)研究結(jié)合專家問卷，分析塵肺病證素分布及組合規(guī)律、證候分布規(guī)律及臨床特征，為進(jìn)一步開展塵肺病證候臨床調(diào)查研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究

1.1.1 資料來源檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WANGFANG DATA)數(shù)據(jù)庫，以“塵肺”或“矽肺”或“硅肺”或“石棉肺”和“證”或“中醫(yī)”為檢索詞，檢索文獻(xiàn)起止日期為建庫至2018年12月31日。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)具有明確的塵肺病診斷；具有明確關(guān)于塵肺病證候分型，證候的臨床特征 (癥狀、舌苔、脈象)可完全或不完全具備。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中未包含中醫(yī)辨證分型的內(nèi)容；文獻(xiàn)類型為個(gè)案報(bào)道、理論研究、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道等；重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容。

1.1.4 建立數(shù)據(jù)庫提取并錄入合格文獻(xiàn)的基本信息(題目、編號、期刊來源、發(fā)表年限)和目標(biāo)信息(中醫(yī)證候、癥狀描述等內(nèi)容)，建立塵肺病中醫(yī)證候文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫。

1.1.5 數(shù)據(jù)處理

1.1.5.1 術(shù)語規(guī)范化參照《證素辨證學(xué)》[6]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候》[7]《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[8]《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[9]等行業(yè)、國家標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)中涉及的證候及癥狀進(jìn)行術(shù)語規(guī)范化處理，如 “痰熱蘊(yùn)肺證”“痰熱壅肺證”統(tǒng)一為“痰熱壅肺證”，“食欲不振”“食少”規(guī)范為“食少”等。

1.1.5.2 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行頻次、頻率統(tǒng)計(jì)描述，探索塵肺病證素分布及組合規(guī)律、證候分布規(guī)律。

②詳見“經(jīng)濟(jì)困境下的中國工人，從雙鴨山工人討薪抗議談起”：http：//www.wyzxwk.com/Article/shidai/2016/03/360420.html。

1.2 專家問卷

1.2.1 專家遴選來自全國不同地區(qū)醫(yī)院，副高級以上專業(yè)職稱，在職業(yè)病領(lǐng)域從事10年以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作，理論基礎(chǔ)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且對塵肺病中醫(yī)診療有一定的研究。

1.2.2 專家問卷編制專家問卷的建立基于對前期收集整理文獻(xiàn)分析，篩選出塵肺病證候及其相關(guān)診斷指標(biāo)，展開小組討論，制定《塵肺病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》專家問卷。問卷內(nèi)容：專家基本信息，包括姓名、性別、工作單位、聯(lián)系方式、通訊地址；塵肺病證候及各證候臨床特征重要性評價(jià)；對指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)及量化專家問卷中，證候及各證候臨床特征重要性評價(jià)采用5分量表法賦值；專家熟悉程度分為5個(gè)等級：依次為“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”和“很不熟悉”，分別賦值為“1.0”“0.8”“0.6”“0.4”和“0.2”；判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外同行的了解、直覺 4 類，其影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同的量化值[10-11]。見表1。

表1 專家判斷依據(jù)及其影響程度的量化賦值表

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用雙人雙錄入法建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)校對無誤后采用SPSS 22.0等軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，包括專家積極程度(積極系數(shù))、專家意見集中程度(均值、滿分比)、專家意見協(xié)調(diào)程度(變異系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù))與專家權(quán)威程度等相關(guān)指標(biāo)的評價(jià)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)研究

2.1.1 一般情況檢索相關(guān)文獻(xiàn)1 645篇；剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，查閱文題、摘要進(jìn)行初步篩選，得到文獻(xiàn)180篇；將上述文獻(xiàn)逐一下載，并通讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入合格文獻(xiàn)48篇，共163條記錄(每一證候?yàn)橐粭l記錄)。

表2 基于文獻(xiàn)的塵肺病證候分布特征 (次)

2.1.3 證素分布及證素組合規(guī)律提取證素中病性類證素15個(gè)，頻次、頻率較高的依次為氣虛(51，21.89%)、陰虛(43，18.45%)、痰(37，15.88%)；病位類證素5個(gè)，頻次、頻率較高的依次為肺(131，66.50%)、腎(36，18.27%)、脾(21，10.66%)，見表3。證素組合規(guī)律主要有單一證素、兩證素組合、三證素組合和四證素組合4種形式，以兩證素組合與三證素組合為主。單一證素為血瘀(7，14.58%)、氣滯(3，6.25%)兩種；四證素組合為氣虛+陰虛+肺+腎(10，20.83%)、虛+肺+脾+腎(2，4.17%)。兩證素組合、三證素組合分布見表4。

表3 證素分布情況 (次)

表4 兩證素及三證素組合形式分布特征 (次)

2.2 專家問卷

2.2.1 一般情況共回收問卷23份，其中男性11名、女性12名；參與咨詢的專家年齡37～64(48.83±6.57)歲；教授/主任醫(yī)師16名，占69.56%；副教授/副主任醫(yī)師5名，占21.74%，主治醫(yī)師2名，占8.70%；工作年限10～38(25.17±7.65)年。

2.2.2 專家積極程度共發(fā)放專家問卷25份，收回23份，均為有效問卷，回收率即專家積極系數(shù)為92.0%。

2.2.3 專家權(quán)威程度本研究的專家權(quán)威程度采用自評的方式進(jìn)行評分，專家熟悉程度系數(shù)Cs為0.81，判斷系數(shù)Ca為0.90，故專家權(quán)威程度系數(shù)為Cr=(Cs+Ca)/2=0.86。

2.2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度本次專家問卷的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.242(χ2=1 499.995，P=0.000)。

2.2.5 證候的集中程度及協(xié)調(diào)程度塵肺病證候分布指標(biāo)中，均值范圍為2.83～4.26，變異系數(shù)范圍為0.14～0.40，滿分比范圍為0%～43.48%。其中肺氣虛證、痰瘀阻肺證、肺氣陰兩虛證的均值、滿分比較高，變異系數(shù)小，專家意見的集中程度及協(xié)調(diào)程度較高；寒痰阻肺證、脾腎陽虛證、燥邪犯肺證專家意見均值、滿分比較低，變異系數(shù)較高。見圖1。

2.2.6 證候診斷依據(jù)的集中程度及協(xié)調(diào)程度涉及的13個(gè)塵肺病主要證候中，寒痰阻肺證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證因均值、滿分比較低，變異系數(shù)較高，且在文獻(xiàn)研究中頻率也較低，故不再對證候臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。余肺氣虛證、痰濕阻肺證、痰熱蘊(yùn)肺證等10個(gè)證候?yàn)閴m肺病較為常見的臨床證候。專家對該10個(gè)證候診斷依據(jù)的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度，見表5。

表5 證候臨床特征的均值、變異系數(shù)

續(xù)表5 證候臨床特征的均值、變異系數(shù)

圖1 塵肺病證候的集中程度及協(xié)調(diào)程度

3 討論

塵肺病是因長期工作或生活于塵埃環(huán)境，粉塵吸入，沉積于肺，阻塞肺絡(luò)，肺失清肅、宣發(fā)所致，臨床以長年咳嗽不止，胸悶、胸痛，久則動(dòng)輒氣喘等為特征的慢性肺系病[12]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，將其歸屬為“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痿”等范疇。辨證論治是中醫(yī)發(fā)揮優(yōu)勢的精髓，證候是辨證論治的核心。目前有關(guān)塵肺病的證候規(guī)范多以專家經(jīng)驗(yàn)為主[13-14]，且年代較久，臨床指導(dǎo)作用有限。因此，需建立統(tǒng)一、規(guī)范的塵肺病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)合文獻(xiàn)研究與專家問卷對塵肺病證候及證候構(gòu)成要素分布規(guī)律進(jìn)行分析，為進(jìn)一步開展塵肺病臨床調(diào)查研究提供依據(jù)，以期為證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立提供依據(jù)。

文獻(xiàn)研究最終納入合格文獻(xiàn)48篇，共163條記錄。結(jié)果顯示：①經(jīng)過規(guī)范后的證候有34個(gè)，頻次較高的證候依次為：肺氣虛證、肺陰虛證、燥邪犯肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣陰兩虛證；②共提取證素20個(gè)，其中病位證素5個(gè)，病性證素15個(gè)。病位證素以肺、腎、脾多見，病性證素以氣虛、陰虛、痰、陽虛、燥、血瘀多見。證素組合形式有4種，以兩證素、三證素組合為多。兩證素組合以氣虛+肺、陰虛+肺、燥+肺為主，三證素組合以痰+濕+肺、氣虛+陰虛+肺、氣虛+肺+脾為主。上述與既往塵肺病病因病機(jī)認(rèn)識較為相符：塵邪積肺，損傷肺氣，涉及脾、腎[15]。石塵屬金石，其性燥烈，燥傷肺津，肺失清肅、肺氣受損；塵毒沉積不去，灼津?yàn)樘?，痹阻肺絡(luò)；肺絡(luò)痹阻，加之肺失清肅，日久氣血失和；肺脾相資、肺腎相生，肺氣損傷日久累及脾腎，肺、脾、腎虛損。根據(jù)對塵肺病證候分布及證素組合規(guī)律分布情況的分析，可見塵肺病涉及證候分型多樣，呈虛實(shí)夾雜分布且以虛證為主；虛證以肺氣虛證、肺陰虛證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證為主，實(shí)證以燥邪犯肺證、痰濕阻肺證多見。

基于文獻(xiàn)研究結(jié)果制定專家問卷，采用德爾菲法對專家意見進(jìn)行集成分析。結(jié)果顯示，塵肺病證候的分布中，肺氣虛證、痰瘀阻肺證、肺氣陰兩虛證、痰濕阻肺證、肺腎氣陰兩虛證、痰熱蘊(yùn)肺證、肺脾氣虛證、肺陰虛證、肺腎陰虛證均值較高；寒痰阻肺證、脾腎陽虛證、燥邪犯肺證3證候均值較低。與文獻(xiàn)研究結(jié)果相比，二者較為一致的是肺氣虛證、肺陰虛證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣陰兩虛證為塵肺病較為常見的證候。二者區(qū)別在于燥邪犯肺證文獻(xiàn)研究頻次較高，專家問卷中均值較低；痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證文獻(xiàn)中頻次較低，專家問卷中均值較高，考慮與以下因素可能有關(guān)：一是文獻(xiàn)樣本數(shù)量偏少，部分文獻(xiàn)的質(zhì)量欠佳；二是專家問卷中證候變異系數(shù)較高，專家意見較為不一致，尚待進(jìn)一步研究。此輪專家問卷亦對各個(gè)證候的臨床特征進(jìn)行分析，如常見證候肺氣虛證以咳聲無力、氣短、喘促、動(dòng)則喘甚、神疲、乏力、少氣懶言、自汗、易感冒、舌質(zhì)淡、舌苔白、脈弱為主。

本研究立足于文獻(xiàn)研究，結(jié)合專家問卷探討了塵肺病證素分布及證素組合規(guī)律、證候分布規(guī)律。結(jié)果發(fā)現(xiàn)塵肺病常見的證候有肺氣虛證、肺陰虛證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣陰兩虛證，并對其癥狀進(jìn)行分析，為進(jìn)一步開展塵肺病臨床調(diào)查研究提供依據(jù)。