于小惠，丁巳娟，何 沖，馮東方，肖 靜，陳 紅，楊思思△，徐 歡▲

西藏軍區(qū)總醫(yī)院：1.檢驗科；2.燒傷整形科,西藏拉薩 850000

海拔3 000米以上的高原地區(qū)占我國領(lǐng)土的1/6，其大氣壓約為平原地區(qū)的70%[1]。高原低氧環(huán)境下病原微生物有其獨特的分布特征。發(fā)生燒傷或其他原因?qū)е碌钠つw損傷時，人體皮膚屏障被破壞，而創(chuàng)面的細菌感染是患者重要的致死因素[2-3]。對高原低氧環(huán)境下燒傷科患者創(chuàng)面細菌感染特點和耐藥譜進行分析，有助于患者的針對性治療[4-5]。本院地處海拔3 650米的拉薩，目前擁有西藏地區(qū)唯一獨立的燒傷科，該科室收治了來自西藏各地區(qū)的燒傷患者。本研究通過分析高原低氧環(huán)境下燒傷科患者創(chuàng)面細菌感染特點和耐藥譜變化，以期為患者針對性抗菌藥物的使用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-2021年本院燒傷科收治患者的創(chuàng)面普通培養(yǎng)細菌陽性標本362份為研究對象。納入研究的標本來自223例患者，其中男154例，女69例；0～<7歲89例，7～<18歲13例，≥18歲121例；疾病類型：火燒傷55例，液體燙傷100例，電擊傷21例，雷擊傷4例，低溫表皮壞死傷2例，其他傷41例。

1.2方法

1.2.1標本采集 分別于患者入院當日首次清創(chuàng)換藥時，以及入院后7 d由臨床醫(yī)師采集患者創(chuàng)面分泌物或組織標本送微生物實驗室進行培養(yǎng)。

1.2.2細菌普通培養(yǎng)及鑒定 標本分別接種于血瓊脂培養(yǎng)基、中國藍培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基(均購自深圳康泰生物制品股份有限公司)，在35 ℃、5%～10% CO2孵箱內(nèi)培養(yǎng)24～48 h，挑選單個菌落進行傳代培養(yǎng)后用BD Phoenix-100全自動細菌鑒定儀(購自美國BD公司)進行鑒定。

1.2.3藥敏試驗 采用紙片擴散法(K-B法)、最小抑菌濃度(MIC)法進行藥敏試驗。K-B法藥敏試驗所用試劑為深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的藥敏紙片和MH瓊脂平板；MIC法藥敏試驗所用試劑由美國BD公司生產(chǎn)。按照2021年版美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI) M100[6]相關(guān)標準判讀結(jié)果。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853和金黃色葡萄球菌 ATCC25923。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Excel 2016進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1燒傷科患者創(chuàng)面細菌分布特點 普通培養(yǎng)細菌陽性的362份標本中，檢出革蘭陽性菌236株(65.19%)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌占比較高(37.02%、12.98%)；檢出革蘭陰性菌126株 (34.81%)，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌占比較高(11.60%、5.80%、5.25%)，見表1。

2.2主要革蘭陽性菌耐藥情況 分離出的主要革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對青霉素(94.03%)、紅霉素(61.19%)和克林霉素(58.21%)的耐藥率較高，對左氧氟沙星(0.00%)、氯霉素(1.49%)、利福平(3.73%)的耐藥率較低；分離出的金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占65.67%(88/134)。表皮葡萄球菌對青霉素(97.87%)、紅霉素(76.60%)和克林霉素(59.57%)的耐藥率較高；分離出的表皮葡萄球菌中，耐甲氧西林表皮葡萄球菌占70.21%(33/47)。腸球菌屬對利福平(66.67%)、青霉素(36.67%)、氨芐西林(33.33%)、紅霉素(33.33%)的耐藥率較高。鏈球菌屬對紅霉素(91.67%)、克林霉素(66.67%)的耐藥率較高，對氨芐西林、甲氧芐啶/磺胺異噁唑、環(huán)丙沙星、利福平、慶大霉素、四環(huán)素不耐藥，見表2。

表1 燒傷科患者創(chuàng)面細菌分布情況(n=362)

表2 主要革蘭陽性菌耐藥率(%)

2.3主要革蘭陰性菌耐藥情況 分離出的主要革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢唑啉(88.10%)、氨芐西林(88.10%)和哌拉西林(83.33%)的耐藥率較高；而對亞胺培南和美羅培南不耐藥。銅綠假單胞菌對頭孢唑啉(80.95%)和哌拉西林(42.86%)的耐藥率較高。肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉(68.42%)、哌拉西林(47.37%)和頭孢噻肟(42.11%)的耐藥率較高。鮑曼不動桿菌為泛耐藥菌株，對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等大多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率均較高，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率(%)

2.4各年檢出的主要革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分布及耐藥率變化 2018-2021年檢出的表皮葡萄球菌和大腸埃希菌數(shù)量呈增多趨勢，見表4。2018-2021年金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星、利福平的耐藥率呈升高趨勢，對青霉素的耐藥率呈降低趨勢；表皮葡萄球菌對慶大霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、甲氧芐啶/磺胺異噁唑、四環(huán)素的耐藥率呈降低趨勢；大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率呈升高趨勢，而對頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨芐西林、哌拉西林的耐藥率呈降低趨勢；銅綠假單胞菌對頭孢唑啉的耐藥率呈降低趨勢，見表5。

表4 各年檢出的主要革蘭陽性菌及革蘭陰性菌分布情況(n)

表5 各年檢出的主要革蘭陽性菌及革蘭陰性菌耐藥率變化(%)

續(xù)表5 各年檢出的主要革蘭陽性菌及革蘭陰性菌耐藥率變化(%)

3 討 論

作為抵御外界理化因素侵害和病原微生物感染的第一道防線，完整的皮膚黏膜組織起到了至關(guān)重要的作用[7]。高原地區(qū)低氧環(huán)境、空氣稀薄、紫外線強等因素導致燒傷科患者的細菌感染譜與平原地區(qū)有所不同[8]。特別是高原低氧環(huán)境下燒傷科患者血細胞比容高、血液黏稠度高進一步導致了局部創(chuàng)面抗感染能力較差，更容易出現(xiàn)感染，此外，由于高原地區(qū)地廣人稀，患者往往無法及時送醫(yī)治療，導致創(chuàng)面感染的發(fā)生率增加[9]。在感染早期及時鑒定感染的病原菌種類,并根據(jù)病原菌特點和耐藥譜選擇合適的抗菌藥物進行抗感染治療，對患者的康復具有重要意義[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，高原地區(qū)燒傷科患者創(chuàng)面感染常見細菌中，主要革蘭陽性菌依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬和鏈球菌屬，主要革蘭陰性菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。高原地區(qū)與平原地區(qū)燒傷科患者相比，革蘭陽性菌分布差異較小，均以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主；而革蘭陰性菌方面，平原地區(qū)的燒傷科患者銅綠假單胞菌的檢出率明顯高于大腸埃希菌[12-13]。耐藥性分析結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素和紅霉素耐藥率較高，這與平原地區(qū)燒傷科患者創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的耐藥性相關(guān)研究結(jié)果一致[14-16]；而在革蘭陰性菌方面，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌均對頭孢唑啉的耐藥率最高，而鮑曼不動桿菌則為泛耐藥菌株，對絕大多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率均較高，這與平原地區(qū)革蘭陰性菌的耐藥性分析結(jié)果略有差異[14-16]。而在細菌分布和耐藥情況隨時間變化趨勢方面，本研究中2018-2021年檢出的表皮葡萄球菌和大腸埃希菌數(shù)量呈增多趨勢，2019-2021年金黃色葡萄球菌的數(shù)量變化不大。平原地區(qū)燒傷科患者分離的細菌中金黃色葡萄球菌占比低于本研究，這可能與平原地區(qū)實施早期切痂及常規(guī)使用莫匹羅星軟膏治療等有關(guān)[17]。

選擇有效的抗菌藥物是燒傷科患者創(chuàng)面感染控制的關(guān)鍵。本研究通過對2018-2021年高原低氧環(huán)境下燒傷科患者創(chuàng)面普通培養(yǎng)細菌的鑒定及藥敏試驗結(jié)果進行分析，獲得了高原燒傷科患者的細菌感染特點和抗菌藥物耐藥情況，為高原地區(qū)燒傷科患者的早期抗感染治療提供了一定的參考依據(jù)。