對局部變應性鼻炎的再認識

孫娜

局部變應性鼻炎(local allergic rhinitis，LAR)是新近提出的、區(qū)別于非變應性鼻炎的鼻腔局部變應性病變，以鼻癢、噴嚏、清水樣涕、鼻塞為主要臨床癥狀。它的診斷和治療對臨床醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。它影響了相當多的慢性鼻炎患者，目前對LAR的研究和認識尚處于起步階段，被誤診的概率很高。因此非常有必要對LAR的相關研究進展進行總結(jié)，以提高臨床診療工作中對該病的認識。

1 何為“局部變應性鼻炎”

局部變應性鼻炎是指患者有典型AR癥狀，變應原皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)和血清特異性IgE均陰性，但鼻黏膜可產(chǎn)生局部特異性IgE，變應原鼻激發(fā)試驗(nasal allergen provocation test，NAPT)陽性[1]，但其發(fā)病機制、臨床和流行病學特征有待進一步明確。1975年Huggins和Brostoff等[2]在Lancet發(fā)表了的開創(chuàng)性研究，該研究對SPT陰性但屋塵螨變應原鼻激發(fā)試驗陽性的14例AR癥狀患者的血清及鼻腔局部sIgE進行了檢測，發(fā)現(xiàn)相對于健康對照，這類患者血清sIgE水平?jīng)]有明顯增高，但鼻腔分泌物sIgE水平卻有顯著增高。這類患者按照傳統(tǒng)的分類應歸入非變應性鼻炎，但在鼻腔局部黏膜卻發(fā)生了類似AR患者的變態(tài)反應。Rondón等[3]于2010年正式提出了“局部變應性鼻炎”的概念，專指在非特異性體質(zhì)患者的鼻腔黏膜局部發(fā)生的變態(tài)反應性疾病，隨后這一概念逐漸得到廣泛認可。

2 如何診斷

近年來，人們對LAR給予了很大的重視。LAR的診斷需要通過鼻部特異性IgE、NAPT陽性或兩者同時進行確診。是否應該將LAR定義為NAR的一個亞組或AR的一個亞組是有爭議的。因為LAR病理生理學與AR非常相似，而且治療反應也與AR非常相似，所以將LAR定義為一種特殊的AR可能更為合理。LAR并不是AR的初始狀態(tài)，而是一種獨特的慢性鼻炎形式，既不是經(jīng)典的 AR，也不是非 AR。AR 和 LAR 的許多特征相似，例如 NAPT 陽性、2 型炎癥標志物陽性，包括 sIgE 的鼻分泌物，以及哮喘的高發(fā)病率。在沒有全身特應性的情況下，無論年齡大小，都需要考慮 LAR 的鑒別診斷。LAR的診斷方法依賴于對NAPT中單一或多種過敏原的陽性反應，其敏感性、特異性和可重復性都很高。嗜堿性粒細胞活化試驗和鼻分泌物中 IgE 的測量也有助于 LAR 的診斷?？傊?，NAPT被認為是變應性疾病診斷的“金標準”[4]。LAR 是一種獨特的慢性鼻炎，癥狀、持續(xù)時間、嚴重程度和并發(fā)癥與 AR 相似。因此，在被診斷為 NAR 或病因不明的慢性鼻炎的患者中很可能有部分是LAR。目前尚不清楚LAR炎癥與全身過敏性炎癥之間的關系。該類患者經(jīng)常被誤診為特發(fā)性 NAR，因此必須經(jīng)過特定的診斷測試NAPT，才能區(qū)分這兩種疾病。

3 治療和轉(zhuǎn)歸

重新正確認識LAR和NAR是有效治療LAR的關鍵。LAR的治療與AR的治療相似，并且得到避免過敏原暴露、藥物治療和過敏原免疫治療的有效性和安全性的支持。與 AR 患者相似，LAR患者對局部鼻用皮質(zhì)類固醇和口服抗組胺藥反應良好?？诜菇M胺藥和鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇是治療 AR 的主要藥物。臨床經(jīng)驗表明，這些藥物對LAR患者和AR患者同樣有效，這可能歸因于它們共同的臨床和病理生理特征。也有研究證實，變應原特異性免疫治療可以調(diào)節(jié)LAR的免疫狀態(tài)，但是由于臨床實踐中對LAR的診斷不足，使得我們對這些患者的管理和療效受到影響[5]。研究表明LAR是一個分化良好的臨床實體，全身性特應性發(fā)生率低，但是也可自然演變惡化，也是發(fā)展為哮喘的危險因素，目前尚需要大樣本、長期的研究以及檢測方法的改進以深入理解LAR的疾病特點和機制以及轉(zhuǎn)歸規(guī)律。