陳漢錦，劉金明，楊鄂冀

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院門(mén)診部，廣西 南寧 530003）

0 引言

聽(tīng)力損傷是一種常見(jiàn)的新生兒出生缺陷，相關(guān)研究報(bào)道我國(guó)新生兒雙側(cè)重度聽(tīng)力損傷檢出率為1%～3%，而重度及極重度聽(tīng)力損傷為0.1%，為目前我國(guó)常見(jiàn)出生缺陷性疾病[1]。據(jù)我國(guó)第二次殘疾人調(diào)查結(jié)果提示，我國(guó)聽(tīng)力障礙患者人數(shù)總計(jì)達(dá)到300萬(wàn)，其中7歲以下兒童聽(tīng)力損傷人群數(shù)量達(dá)到80萬(wàn)人，而且以每年新增3萬(wàn)人的速度增長(zhǎng)[2]。據(jù)2000年國(guó)內(nèi)推廣新生兒聽(tīng)力篩查，經(jīng)過(guò)數(shù)十年努力使得聽(tīng)力篩查逐步推廣在各個(gè)地區(qū)[3]。研究深入得出隨著年齡增長(zhǎng)國(guó)內(nèi)新發(fā)耳聾人數(shù)呈上升趨勢(shì)。英格蘭中新生兒聽(tīng)力損傷率出生僅為0.10%，隨著后續(xù)9年時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)，占比達(dá)到0.165%，甚至更多[4]。因此，通過(guò)開(kāi)展聽(tīng)力篩查利于醫(yī)師確定后期治療方案。但實(shí)際操作期間假陽(yáng)性率偏高，同樣，引起陽(yáng)性率偏高因素較多，因此，根據(jù)新生兒聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性的影響因素，采取優(yōu)化篩查條件、手段及方法等措施，降低聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性率、誤診率。本文就近年來(lái)新生兒聽(tīng)力篩查結(jié)果的影響因素相關(guān)研究進(jìn)行綜述分析，具體如下。

1 我國(guó)新生兒聽(tīng)力篩查現(xiàn)狀

出生缺陷三級(jí)預(yù)防中常見(jiàn)一類(lèi)篩查項(xiàng)目為新生兒聽(tīng)力篩查，成為全國(guó)各地常用新生兒早期疾病篩查項(xiàng)目。依據(jù)誘發(fā)性耳聲發(fā)射的模式，篩查方法可分為畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射和可瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射。耳聲發(fā)射機(jī)制是聲能通過(guò)中耳結(jié)構(gòu)傳遞并穿過(guò)鼓膜，然后在外耳道中釋放[5]。上述兩種檢測(cè)措施的特點(diǎn)是檢測(cè)率高、穩(wěn)定性和靈敏度高，但往往后續(xù)會(huì)引起中耳和耳蝸功能的減退而消失，引起耳聲發(fā)射相應(yīng)減弱甚至不能引出，臨床蝸后性聾患者無(wú)法準(zhǔn)確判斷及檢出。臨床常見(jiàn)聽(tīng)力篩查多用于出生后3天在新生兒中，并且在睡眠狀態(tài)的安靜房間中進(jìn)行檢測(cè)，臨床對(duì)初篩不通過(guò)新生兒，可在42d后再次開(kāi)展復(fù)查，仍然未通過(guò)者可予以聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試或自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試明確臨床診斷[6]。因耳聲發(fā)射檢查簡(jiǎn)便性高，后續(xù)檢查期間可降低對(duì)新生兒損傷、創(chuàng)傷，但往往表現(xiàn)為較高假陽(yáng)性率。

蔡賢華[3]中提到，此時(shí)對(duì)出生3d后約120例新生兒開(kāi)展聽(tīng)力篩查，初篩通過(guò)率占比52.24%，假陽(yáng)性率高達(dá)28.81%。后續(xù)改進(jìn)檢測(cè)方法，再次進(jìn)行重新篩選，合格率高達(dá)72.86%，假陽(yáng)性率降至14.29%。在王潔等[7]研究中，1210名新生兒進(jìn)行復(fù)篩。此時(shí)瞬態(tài)誘導(dǎo)的耳聲發(fā)射復(fù)篩、聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試結(jié)果假陽(yáng)性率高達(dá)17.2%。在早產(chǎn)兒，試管嬰兒等的范圍內(nèi)，聽(tīng)力篩查和重新篩選人的假陽(yáng)性率通常較高。進(jìn)一步證實(shí)，聽(tīng)力篩查中利用耳道法神方式存在較高假陽(yáng)性。其中初篩陽(yáng)性率總計(jì)為10%～12%，假陽(yáng)性率＜10%，后續(xù)仍需開(kāi)展合理措施降低假陽(yáng)性率。臨床實(shí)際工作開(kāi)展中，對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查陽(yáng)性結(jié)果及影響因素合理做出認(rèn)識(shí)，可有效降低假陽(yáng)性率發(fā)生[8]。

2 影響因素

2.1 遺傳因素

流行病學(xué)調(diào)查提示[9]，造成耳聾人群中約有50%～60%與遺傳因素相關(guān)，遺傳因素中引起聽(tīng)力損傷與多種因素聯(lián)系緊密，常見(jiàn)基因突變以單基因、基因聯(lián)合、基因突變合并環(huán)境因素。根據(jù)是否存在其他異常狀況可將遺傳性耳聾分為非綜合征耳聾和綜合征耳聾兩類(lèi)。其中非綜合征耳聾構(gòu)成比為70%，其主要臨床表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾，可分為以下四類(lèi)：染體顯性、常染色體隱性、性連鎖、線(xiàn)粒體遺傳性耳聾。綜合征耳聾：約有30%人群表現(xiàn)為綜合征耳聾，作為一類(lèi)復(fù)雜綜合征，聽(tīng)力損傷為常見(jiàn)綜合征耳聾。遺傳因素中基因突變?yōu)橐鸲@常見(jiàn)因素，其中GJB2、SLC26A4及12SrRNA三種基因突變最為常見(jiàn)，約占聽(tīng)力損傷基因突變的30%以上[10]。因此，開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查中，耳聾基因篩查應(yīng)融入其中為后續(xù)優(yōu)化耳聾疾病防控提供新的模式?；騁JB2位點(diǎn)的突變往往會(huì)引起DFNB1和DFNA3表達(dá)的改變，是遺傳性聽(tīng)力損傷中常見(jiàn)的基因突變。GJB2基因突變中最為常見(jiàn)的是235delC基因位點(diǎn)發(fā)生突變，早期臨床表現(xiàn)以先天性雙側(cè)中重度、極重度聽(tīng)力損傷為主，后續(xù)表現(xiàn)為遲發(fā)型聽(tīng)力障礙[11]。此外，SLC26A4基因突變是遺傳性耳聾的另外一個(gè)重要遺傳因素，其表現(xiàn)為隱形遺傳，該基因發(fā)生突變導(dǎo)致Pendred綜合征和EVA綜合征的發(fā)生，在我國(guó)遺傳性耳聾人群中c919-2A是SLC26A4基因常見(jiàn)突變位點(diǎn)[12]。

2.2 非遺傳因素

2.2.1 新生兒健康狀態(tài)

造成聽(tīng)力損傷常見(jiàn)高危因素較多，如：遺傳因素、宮內(nèi)感染、后頜面部畸形、出生體質(zhì)量低、出生重度窒息等[13]。造成新生兒機(jī)體健康及聽(tīng)力篩查結(jié)果與以下幾點(diǎn)機(jī)制相關(guān)：①新生兒是否發(fā)生窒息及窒息程度，常見(jiàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為Apgar。研究證實(shí)[14]，當(dāng)Apgar分值越低造成聽(tīng)力障礙發(fā)生因素越高，與高危新生兒耳蝸、聽(tīng)覺(jué)中樞缺氧下外毛細(xì)胞部分損傷聯(lián)系緊密。②新生兒膽紅素水平。高膽紅素和具有廣泛神經(jīng)毒性，往往會(huì)影響到神經(jīng)元突觸傳遞功能，因此，此時(shí)機(jī)體內(nèi)血清膽紅素水平損傷程度會(huì)影響到聽(tīng)覺(jué)損傷[15]。③機(jī)體內(nèi)部分早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)憾拷Y(jié)構(gòu)發(fā)育不完善造成功能欠缺，引起缺氧和酸中毒，造成缺血缺氧腦病發(fā)生[16]。因此，為有效降低聽(tīng)力篩查結(jié)果假陽(yáng)性率，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，掌握引起聽(tīng)力損傷高危因素，期間加強(qiáng)溝通、交流，得到充分理解對(duì)復(fù)篩依從率提高起著重要作用[17]。

2.2.2 新生兒耳別、性別

劉麗琴等[18]研究中表明，臨床2246例新生兒予以聽(tīng)力篩查，結(jié)果表明，臨床假陽(yáng)性率占比5.7%，初篩未通過(guò)人群中，左耳占比41%，右耳為23%。與新生兒喜愛(ài)左側(cè)臥位相關(guān)，此時(shí)通過(guò)牽拉耳廓或復(fù)篩，80%新生兒可通過(guò)。因此，假陽(yáng)性率結(jié)果與耳別相關(guān)，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者宣教，期間協(xié)助新生兒翻身，避免長(zhǎng)期處于固定體位，避免新生兒聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性的發(fā)生。郭琪等[19]研究中對(duì)臨床2645例新生兒開(kāi)展聽(tīng)力篩查，女?huà)胪ㄟ^(guò)率為91.56%，男嬰為89.10%。造成上述情況發(fā)生可能原因是男性和女性橄欖核束抑制耳蝸傳遞神經(jīng)傳出興奮程度不一致導(dǎo)致，表現(xiàn)為女性抑制強(qiáng)度低于男性，造成女性耳聲發(fā)設(shè)置高于男性。雖現(xiàn)階段無(wú)相關(guān)研究證實(shí)性別為影響假陽(yáng)性率因素，但不同性別之間機(jī)體構(gòu)造不同往往對(duì)復(fù)篩通過(guò)率造成影響[20]。

2.2.3 母體分娩方式

王雪瑤等[21]對(duì)850例新生兒聽(tīng)力篩查結(jié)果進(jìn)行分析，將新生兒分為剖宮產(chǎn)組320例，自然分娩組為530例，結(jié)果提示，兩組出生后48h、72h雙耳聽(tīng)力篩查通過(guò)率相比較自然分娩組偏低。上述引起主要因素為剖宮產(chǎn)新生兒期間未經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓造成耳道內(nèi)胎脂、羊水等物質(zhì)殘留偏多，上述物質(zhì)傳入聲刺激反應(yīng)信號(hào)減弱，會(huì)影響聽(tīng)力測(cè)試通過(guò)率，引起假陽(yáng)性結(jié)果。因此，母體分娩方式選擇上，會(huì)影響聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性率[22]。

2.2.4 外耳及中耳發(fā)育情況

王川等[23]中對(duì)聽(tīng)力篩查中180例未通過(guò)新生兒進(jìn)行分析得出，其中未通過(guò)耳朵249只，鼓室積液、耳道耵聹和外耳道塌陷等因素分別占54.2%、 71.3%和0.4%，此外，鼓室積液合并耳道耵聹占比、鼓室積液合并外耳道塌陷以及耳道耵聹合并外耳道塌陷分別占10.0%、0.8%和0.4%[24]。上述結(jié)果表明，新生兒外耳以及中耳發(fā)育情況是新生兒聽(tīng)力篩查的重要影響因素。但尚未得到直接證據(jù)證實(shí)，新生兒聽(tīng)力篩查的假陽(yáng)性率與外耳、中耳發(fā)育存在影響。需要根據(jù)新生兒聽(tīng)力篩查陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)新生兒外耳、中耳發(fā)育異常與新生兒聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性的相關(guān)性[25]。

3 小結(jié)

新生兒聽(tīng)力篩查是出生缺陷篩查的重要手段，但臨床實(shí)踐中篩查結(jié)果假陽(yáng)性比例較高。因此，規(guī)范化開(kāi)展聽(tīng)力篩查對(duì)降低假陽(yáng)性率顯得尤為重要。這需要從事聽(tīng)力篩查工作人員熟悉聽(tīng)力篩查標(biāo)準(zhǔn)和流程，并了解影響聽(tīng)力篩查結(jié)果的相關(guān)因素，以及在臨床實(shí)踐中采取適宜干預(yù)措施降低假陽(yáng)性率和誤診率，減輕因假陽(yáng)性結(jié)果導(dǎo)致新生兒家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。