中醫(yī)藥治療經皮冠狀動脈介入治療術后胸痛的研究進展*

宋 惠 李曉芳 李艷萍

（1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637100；2.四川省遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

近年來冠心病發(fā)病率居高不下，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可以有效開通血管，緩解患者的胸悶胸痛癥狀。但仍有部分患者在接受PCI術及常規(guī)西藥治療后有胸悶、胸痛等不適癥狀。這些臨床癥狀不僅降低了患者的生活質量，影響患者的身心康復，而且會增加術后各種并發(fā)癥發(fā)生的概率，延長住院時間，增加住院頻率，加重醫(yī)療負擔。因此，進一步研究本病的中醫(yī)藥治療刻不容緩。

1 現代醫(yī)學對PCI術后胸痛的認識和治療

冠心病是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，發(fā)病時主要表現為心前區(qū)悶痛不適，嚴重危害廣大人民群眾的生命安全。據《中國心血管健康與疾病報告2019》［1］推算冠心病的患病人數約為1 139.6萬人，PCI是治療冠心病的主要手段之一，據統計2018年國內冠心病介入治療的總例數為915 256例，但很多患者在接受PCI治療后仍感心前區(qū)疼痛不適，胸悶胸痛反復發(fā)作，即使在遵囑規(guī)律口服西藥的情況下，癥狀仍無法有效緩解或易反復，嚴重降低患者的生活質量。有研究顯示PCI術后胸痛的發(fā)生率高達20%～40%［2］。

冠心病患者PCI術后胸痛的發(fā)病機制［3］主要與血管內皮損傷和冠脈微循環(huán)障礙相關。術中植入的金屬支架屬于異物，會損傷冠脈血管及內皮；同時支架的植入會降低血管自身的舒張收縮功能，進一步加重冠脈微循環(huán)障礙；血管內皮損傷會導致物質交換等生理功能改變。目前研究表明冠心病各種危險性因素最終均會導致冠狀動脈血管內皮的損傷，使得內皮產生炎癥纖維增生，最終導致冠狀動脈粥樣硬化的形成［4］。

目前西醫(yī)對于PCI術后胸痛的治療主要以藥物治療為主，包括以下：抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗凝、調節(jié)血脂等。藥物治療能夠緩解大部分患者臨床的胸痛癥狀，但仍有不少患者胸痛緩解不明顯，其發(fā)生率高達50%，而且胸痛經嚴格藥物治療仍容易反復發(fā)作［5］。

2 中醫(yī)對PCI術后胸痛的認識和治療

2.1 病因病機

對于PCI術后胸痛，傳統中醫(yī)古籍里并沒有明確的病名記載，但以傳統中醫(yī)學基本證候（胸痛發(fā)作的誘因、部位、疼痛性質及疼痛程度）和相應方藥為基本點，結合現代臨床研究進展和專家臨床經驗，近代眾多醫(yī)家均認為此疾患歸屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”的范疇。PCI術后胸痛的根本病機為本虛標實，在《金匱要略》中，東漢張仲景將胸痹心痛的病機歸納為陽微陰弦，即上焦陽氣不足，胸陽不振；下焦陰寒內盛，導致陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛。李軍教授總結多年臨床經驗后認為［6］PCI術后胸痛病機較復雜，包括陽虛、氣滯、血瘀、陰虛、痰飲等，各致病病機除可能單獨引起身體機能異常外，還會互相作用、互相轉化，不僅僅局限于單純的陽微陰弦。而其病位雖主要在心，但更與肝、脾、腎諸臟功能失調密切相關。

2.1.1 氣虛血瘀學說 目前冠心病患者多以中老年人為主，自身正氣不足，御邪能力有限；再加上PCI治療會使患者心臟血脈受損，進一步加重氣血虧虛，從而更易受外邪侵襲或濁邪內生；而且PCI術后的常規(guī)抗凝抗血小板聚集等治療，從中醫(yī)角度而言，活血過度，耗氣傷血。人體正氣不足，氣血俱虛，運血無力，則瘀血內生，阻滯脈絡，發(fā)為胸痛［7］；而氣為血之帥，血為氣之母，血虛和血瘀亦可導致生氣乏源，加重血瘀，再發(fā)胸痛［8］。此證患者一般病史較長，胸痛反復纏綿，治療周期也較長。對于此類患者，陳可冀教授團隊［9］也主張“氣行則血行，氣虛則血瘀”的思想，術后患者本氣內虛，心血無力推動，若不對癥用藥，久則心脈痹阻，發(fā)為胸痛。李歐等［10］研究發(fā)現隨著介入術后患者病程的延長，患者血瘀的癥狀會逐漸減輕，而氣虛癥狀會較前變得明顯。

2.1.2 氣滯血瘀學說 冠心病患者本身處于血瘀的狀態(tài)，氣機阻滯不通，氣血運行不暢，更加重瘀血癥狀；PCI手術時可以將瘀阻的脈絡疏通，改善局部血瘀的病機，但卻無法解除其根本；再加上術中植入的金屬支架相對于人體而言屬于異物，會損傷脈絡，刺激近端及遠端的脈絡，影響脈絡的正常功能，甚至誘導新的瘀血形成；介入術后患者常同時伴有焦慮抑郁情緒障礙［11］，情志因素致病在中醫(yī)上多歸屬于肝郁氣滯，氣血不行。氣機不暢，瘀血阻滯脈絡，心血痹阻不通，不通則痛，則發(fā)胸痹心痛。楊祎等［12］將冠狀動脈血運重建術后胸痛的原因歸結于“氣”的運動失常，氣機阻滯可直接導致血瘀，也可導致脾氣虧虛，聚濕生痰，進而出現血瘀。

2.1.3 痰瘀互結學說 中醫(yī)學歷來強調整體觀念，五臟是一個有機整體，相互關聯。PCI術后正氣虧虛，其中也包括脾氣的虧虛，脾失健運，水飲內停，聚濕生痰，痰濁痹阻心脈；PCI患者的血瘀狀態(tài)，氣機阻滯，易影響津液輸布，凝聚成痰，痰濕內生，痰濁痹阻日久，血行不暢，痰瘀互結，心脈不通，發(fā)為胸痹［13］。秦琬玲教授［14］認為痰瘀互結為胸痹心痛發(fā)展的必然趨勢?，F代醫(yī)學研究還表明，冠心病心絞痛與血脂異常密切相關［15］，血脂所導致的脈絡功能異常與痰濕十分相似，而血液黏稠度增加及血栓等的形成是血瘀的表現。故治療時也需要輔以調脂藥物穩(wěn)定斑塊。

2014年制定的《經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后胸痛中醫(yī)診療專家共識》［16］明確指出，PCI術后胸痛主要以本虛和標實為綱進行辨證分型，本虛以氣血陰陽虧虛為主，標實以血瘀、痰阻、氣滯、寒凝多見。而在本虛標實基礎上，證型也有所復合。一項針對1 000例PCI術后6個月的患者證候學進行了流行病學的調查［17］顯示，主要的中醫(yī)證型包括氣虛血瘀證、痰濁瘀阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證，其中氣虛血瘀證占35.40%以上。顏德馨教授［18］對924例PCI術后患者中醫(yī)證型的分布進行了統計，其中心血瘀滯證占實證中的47.29%；陽虛證在虛證中占41.45%。一項探索1 510例介入術后的患者不同發(fā)展階段中醫(yī)證型演變規(guī)律的研究［19］，顯示“痰”“瘀”“虛”貫穿冠心病發(fā)展始終，但介入術后期總體上由實轉虛，本虛之象逐步加重。這提示雖然PCI可以有效解除血管阻塞，顯著改善心肌缺血，解決患者的標實癥狀，但對患者胸痛癥狀不能完全改善，也不能從根本上改變冠心病本虛標實的病機特點。

2.2 中醫(yī)藥治療現狀

目前，對PCI術后胸痛的治療以中西醫(yī)結合治療為主，包括西藥聯合中藥湯劑、中成藥、中藥提取液、針刺、撳針、穴位貼敷、耳穴埋豆等多種方法，療效顯著，而且中醫(yī)藥治療過程中十分注重調控患者情志及適當的功能鍛煉。

2.2.1 中藥湯劑治療 1）益氣活血法。趙明虎等［20］以益氣活血通脈湯聯合西藥治療PCI術后胸痛患者，發(fā)現患者PCI術后心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間明顯減少，顯著改善冠脈介入術后胸痛患者的病情。趙欣等［21］選取100例PCI術后，辨證為氣虛血瘀證患者進行隨機分組，實驗組在西藥常規(guī)治療基礎上加用冠心湯，經過3個月治療，發(fā)現實驗組心絞痛癥狀、中醫(yī)積分、血脂、炎癥反應均較對照組改善明顯，生活質量也有所提高。李其周等［22］將68例氣虛血瘀型胸痹患者隨機分為對照組和治療組，對照組予以常規(guī)西藥治療，治療組予以冠心通絡膠囊治療半年，患者冠脈微循環(huán)功能明顯改善，再狹窄的發(fā)生率也有所降低。2）行氣活血法。董耀榮教授［23］在治療PCI術后胸痛患者時，認為其發(fā)病機制主要是氣血不通所致心脈不通、胸陽痹阻，主張在疏肝理氣、養(yǎng)心安神的基礎上加入少量蟲類藥物加強活血通絡治療。劉銳等［24］對15篇文獻進行Meta分析后得出活血化瘀中藥聯合西藥防治PCI術后冠脈再狹窄療效優(yōu)于單純西藥治療，不僅降低了再狹窄率及心絞痛復發(fā)率，使心電圖及中醫(yī)證候積分改善明顯，而且也減少心臟不良事件的發(fā)生情況。閆杰松等［25］通過觀察123例冠心病PCI術后心絞痛的患者，得出結論地奧心血康軟膠囊聯合常規(guī)西藥治療可以改善臨床癥狀，降低脂質過氧化物水平，降低炎性因子水平，發(fā)揮心肌保護效果。血府逐瘀湯［26］也對治療PCI術后胸痛有一定的作用，研究表明其可以減少發(fā)作心絞痛時的持續(xù)時間及發(fā)生頻率，顯著提高臨床療效，此外還有降低紅細胞積壓、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度等各項相關血液流變學的指標水平。3）化痰祛瘀法。倪淑宇等［27］選取144例PCI術后心絞痛患者，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在西醫(yī)治療基礎上加用活血化痰寧心飲，經過2周治療后發(fā)現治療組患者臨床癥狀持續(xù)時間縮短、硝酸甘油用量減少、血脂代謝水平和炎癥水平也得到降低。丹蔞片［28-29］聯合常規(guī)西藥治療PCI后急性心肌梗死冠狀動脈微循環(huán)障礙中證屬痰瘀互結的患者，治療后觀察組患者心絞痛并發(fā)癥顯著減少，冠狀動脈微循環(huán)障礙改善，不良反應發(fā)生率降低。馬曉昌教授［30］臨床上運用瓜蔞薤白半夏湯加減，以通陽散結，祛痰寬胸，治療PCI術后胸痛患者，并且在治療過程中強調要調控患者情志及根據患者情況加用活血化瘀藥物。

2.2.2 中藥提取物治療 除中藥及中成藥外，中藥提取物在臨床上的應用也逐漸增多。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液［31］聯合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛，可以改善患者癥狀，提高其實際生活能力及生活質量。注射用益氣復脈（凍干）聯合銀杏內酯注射液［32］用于治療PCI術后心絞痛的患者，比單一應用銀杏內酯注射液更能減少患者心絞痛發(fā)作的頻次、縮短發(fā)作的持續(xù)時間，對于心電圖ST-T缺血情況也能有所改善。谷紅注射液［33］聯合治療法不僅可以改善患者的心絞痛癥狀，而且可以有效緩解患者的炎癥反應。

2.2.3 中醫(yī)外治治療 一項前瞻性隨機對照試驗［34］通過針刺內關、通里等穴位，可顯著減少冠心病患者心絞痛發(fā)作次數，降低心絞痛發(fā)作程度，改善加拿大心血管學會心絞痛嚴重程度分級和西雅圖心絞痛量表評分，是心絞痛患者有效的輔助治療。而撳針［35］刺激內關、公孫、膻中、膈俞、足三里、血海等穴也可以減輕氣虛血瘀證之不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術后的心肌損傷，而且安全性良好。中藥外治法中藥硬膏穴位貼敷［36］聯合耳穴壓豆方法，可以明顯降低PCI術后患者的炎癥指標，促進冠心病患者的心臟康復，有效緩解患者癥狀。

2.2.4 其他特殊治療 冠心病是一種心身疾病，PCI術后胸痛患者也是焦慮、抑郁的高發(fā)人群，所以劉麗偉等［37］對82例PCI術后胸痛的焦慮患者觀察了3個月，發(fā)現治療組（服用養(yǎng)心氏片）治療前后胸痛胸悶發(fā)作頻率及HAMA評分明顯降低，焦慮程度明顯改善。中西醫(yī)治療外聯合適當的功能鍛煉［38］（比如健身氣功八段錦）也能夠有效地提高冠心病介入術后患者的生存質量。

3 結 語

綜上所述，隨著社會的快速發(fā)展及人們生活習慣的改變，冠心病PCI術后的患者逐年增多，冠脈介入治療在臨床中廣泛地應用，也伴隨著PCI術后胸痛的發(fā)病率逐漸升高。常規(guī)西藥對于本病的治療是必不可少的，但很多患者規(guī)律服用西藥后仍感胸痛不適，而與傳統中醫(yī)藥配合則能達到更好的治療效果。目前中醫(yī)藥治療在心血管疾病方面的應用逐漸得到推廣，也有越來越多的人致力于其作用機制的研究，傳統中醫(yī)藥可以通過多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)來發(fā)揮調脂、抗血小板聚集、抑制炎癥反應等作用，從而減輕患者的不適癥狀，提升患者的生活質量。而且療效顯著、副作用小，除了可以減輕患者的痛苦，還可以減少醫(yī)療支出，提升家庭的生活質量。目前針對中醫(yī)藥治療冠心病PCI術后胸痛療效的研究越來越多，但針對中醫(yī)病機及辨證論治的研究仍比較有限，對不良反應的研究也不完善，需要我們進一步的深入研究，探討中醫(yī)藥在改善PCI術后胸痛患者心肌血供中的調控作用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治PCI術后胸痛的優(yōu)勢，觀察其安全性及不良反應。以期提高PCI術后胸痛的臨床療效，為更多PCI術后患者的有效治療和良好預后發(fā)揮更大的作用，并在臨床上更廣泛地推廣應用，豐富中醫(yī)藥治療中醫(yī)心系疾病的理論和臨床實踐，促進中醫(yī)證候理論的發(fā)展。