李 楊 楊孟瑾 王 兵△ 楊建飛

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

近年來，中國心血管疾病患病率持續(xù)上升，血管介入技術(shù)隨之快速發(fā)展。2017年冠心病介入治療統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅在大陸地區(qū)冠心病介入治療總例數(shù)較2016年增長13%，約為75.3萬例。2017年平均置入支架數(shù)為1.47枚［1］。冠心病患者施經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）已成為臨床上冠心病患者應(yīng)用的常見治療手段之一，但PCI不能從根本上解決冠狀動脈粥樣硬化心臟病的危險因素和心肌的不可逆缺血性損害。有研究顯示［2］目前冠心病PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率仍居高不下，直接影響了冠心病PCI術(shù)的臨床效果，且在一定程度上限制了冠心病PCI術(shù)的應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)沒有冠心病介入術(shù)后再狹窄的專門病名，根據(jù)證候特點(diǎn)，將其歸于“胸痹”領(lǐng)域，然而病機(jī)特點(diǎn)又與冠心?。ㄐ乇裕㏄CI前稍有不同。冠心病介入術(shù)直接作用于病灶治療，同時其作為一種有創(chuàng)機(jī)械操作，會對機(jī)體造成一定的損傷，機(jī)體邪實(shí)正虛的內(nèi)環(huán)境平衡動態(tài)變化，患者的病機(jī)證型轉(zhuǎn)變，治療的側(cè)重也應(yīng)隨之改變?，F(xiàn)本文對PCI術(shù)后證型演變研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 本虛標(biāo)實(shí)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“虛”“實(shí)”的概念，奠定了虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)，是虛實(shí)辨證的根源，成為后世“八綱”辨證重要組成部分［3］?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》云“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，正邪虛實(shí)動態(tài)的協(xié)調(diào)斗爭貫穿著疾病發(fā)生發(fā)展的始終，古今醫(yī)家聚焦于此以運(yùn)藥行方，體現(xiàn)出人體與疾病斗爭的動勢?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》有云“夫脈……陽微陰弦，即胸痹而痛”，首次提出胸痹病“陽微陰弦”，概括了“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)，即胸陽虛衰為本，陰寒內(nèi)盛為標(biāo)。后世認(rèn)為“陽微”意指寸脈微，上焦陽氣不足，正氣包括精氣、陽氣、津液虧虛?！瓣幭摇奔聪陆龟幒畾馐?，即所謂“標(biāo)實(shí)”臨床上常見瘀血、痰飲痹阻胸陽。《景岳全書》中云“凡欲查虛實(shí)者，為欲知根本之何如，攻補(bǔ)之宜否耳”。強(qiáng)調(diào)了把握虛實(shí)動態(tài)對于醫(yī)家認(rèn)識疾病狀態(tài)和治療疾病的重要性。想要了解疾病的病因根本，掌握攻補(bǔ)之度，可以通過探究虛實(shí)變化為著眼點(diǎn)，得窺全貌之始。華國振《留香館醫(yī)案》載“本虛標(biāo)實(shí)之病，如治亂民，宜先剿而后撫。剿撫得其宜，亂未有不止者”。針對本虛標(biāo)實(shí)的疾病特征指出先攻后補(bǔ)的治療原則。冠心病單純實(shí)證或虛證比較罕見，多以虛實(shí)相兼之證為著。

2 冠心病PCI術(shù)后本虛標(biāo)實(shí)辨證

2.1 正虛為本

2.1.1 氣虛血瘀 冠心病多發(fā)生于中年患者，病程遷延日久，正氣虧虛?！疤摗必灤┕谛牟∈寄！疤摗卑▉碜愿改干尘A的“元?dú)狻碧澨?，屬先天秉承之虛，和來自后天自然界清氣與脾胃從水谷運(yùn)化生成“宗氣”。元?dú)鉃橐簧黻庩栔魍苿?、調(diào)節(jié)人體生長、生殖及機(jī)體生理活動。宗氣貫心脈，行氣血，促進(jìn)人體代謝活動。若由于年老體虛或久病傷正導(dǎo)致元?dú)馀c宗氣虧虛，則可出現(xiàn)心氣不足，精血漸衰。元?dú)馓撍?，影響元陰和元陽。元陰虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑陰血，水不涵木，心火獨(dú)亢于上，火旺灼陰，心陰不足以養(yǎng)心脈，不榮則胸痛；元陽虛衰，五臟陽氣失于溫運(yùn)，可致心陽不振，痹阻不通則胸悶胸痛。氣虛無力推動血行，可導(dǎo)致氣虛血瘀；氣虛無以生血，可導(dǎo)致氣血兩虛，二者都可致胸痹發(fā)生［4］。冠心病介入術(shù)直接作用于血管，活血化瘀作用明顯，然通利血脈極易耗氣，“祛邪”的同時必然損傷正氣。正氣虛弱，無力修復(fù)介入術(shù)機(jī)械有創(chuàng)操作所造成的物質(zhì)、結(jié)構(gòu)、血管微循環(huán)方面的損傷，亦不能及時調(diào)和心功能的紊亂。此時，邪氣易趁正氣虧虛集聚侵犯人體致病，擾動清陽，氣血不調(diào)，瘀阻更甚。鄧鐵濤教授［5］認(rèn)為冠心病介入術(shù)前患者以血瘀證候為主，而經(jīng)過介入術(shù)導(dǎo)絲疏通血管時的“破血”作用，雖然可暫緩其標(biāo)，也易耗傷正氣，導(dǎo)致正氣愈發(fā)虛弱。介入術(shù)后，局部的缺血得到改善，胸痛的癥狀多消失，但是患者的整體心功能低下，臨床上常見以乏力、神疲、氣短等氣虛證候，治療上強(qiáng)調(diào)“通補(bǔ)”并用，創(chuàng)制通冠膠囊，以黃芪為代表用藥，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣益氣，應(yīng)用水蛭破血活血，可降低冠心病患者PCI術(shù)后再狹窄出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀的概率。有研究［6-7］在觀察冠心病PCI術(shù)后主要證候要素時，發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移，證素有動態(tài)變化的趨勢，術(shù)后1周，證候變化趨勢明顯，相比于氣虛證、痰濁證，血瘀證分布較為廣泛。術(shù)后1個月和3個月，血瘀及痰濁證逐漸減少，演變?yōu)橐詺馓撟C居多。介入術(shù)后隨著時間的推移，證候特點(diǎn)存在由實(shí)漸虛的趨勢，這與榮杰等［8］的觀察結(jié)論相似。術(shù)后6個月時證素與術(shù)前的差異逐漸減小，患者以血瘀證為主，氣虛、痰濁證相對減少，這可能與PCI術(shù)的特點(diǎn)和病情趨于穩(wěn)定有關(guān)。顏芳等［9］統(tǒng)計189例冠心病患者介入術(shù)后證型變化結(jié)果顯示，介入術(shù)后實(shí)證緩解較明顯，術(shù)后1個月仍多以氣虛血瘀為主。駱始華等［10］選取云南中醫(yī)藥大學(xué)心內(nèi)科1 000例冠心病介入術(shù)后6個月的患者為研究對象。經(jīng)統(tǒng)計分析，最常見的復(fù)合證型是氣虛血瘀證，占比35.40%，且多見于秋冬季節(jié)。王培利等［11］研究益氣活血藥物選取心悅膠囊（主要成分為西洋參）聯(lián)合復(fù)方川芎膠囊對冠狀動脈介入治療成功者進(jìn)行治療觀察，結(jié)果顯示介入治療后12個月的患者多數(shù)穩(wěn)定在氣虛血瘀證，表明雖然經(jīng)過益氣活血藥物治療，急性冠脈綜合征患者介入術(shù)后的主要證候仍是氣虛血瘀證，且運(yùn)用益氣活血法可顯著縮減冠心病介入術(shù)后12個月的非致命性心肌梗死、急性冠脈綜合征再住院、心功能不全、其他血栓并發(fā)癥和心血管死亡的發(fā)生率，提高患者的生活品質(zhì)。黃國強(qiáng)等［12］觀察自擬益氣化瘀湯，主方為五爪龍配伍仙鶴草大補(bǔ)心氣，三七、丹參、紅景天活血散瘀，結(jié)果顯示，其明顯改善1個月、3個月、6個月及1年后的時間段里氣虛血瘀證候評分，顯著減少了PCI后患者嚴(yán)重心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率，延長患者生存周期。

2.1.2 心陽不足 心陽推動、調(diào)攝血液在血脈中運(yùn)行進(jìn)而濡養(yǎng)全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅，并推動、調(diào)控心臟跳動、脈管收縮維持脈道通利。心陽的推動及溫煦作用能夠溫運(yùn)血脈，促進(jìn)血液正常運(yùn)行于脈中而起到濡養(yǎng)全身，維持臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸正常生理活動的作用［13］。氣虛為陽虛之始，陽虛為氣虛之最，氣虛日久，必然累及心陽，導(dǎo)致胸陽不振而痹。PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)復(fù)雜多變，虛實(shí)夾雜，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于陽氣虛衰。心陽虛衰，則陰寒內(nèi)生，寒凝心脈；寒則氣血留澀不行，瘀血內(nèi)生，心脈不通；陽氣虛衰，氣的化生乏源，推動無力［14］。于睿教授［15］認(rèn)為PCI術(shù)會損傷陽氣，改變陽與陰的平衡狀態(tài)。PCI術(shù)后血運(yùn)重建后血瘀較前緩解，但陽氣容易受損，陽氣的生成及運(yùn)轉(zhuǎn)與脾腎密切相關(guān)，多以溫陽通脈為基本原則，配合運(yùn)動通達(dá)陽氣，調(diào)暢情志，疏通氣機(jī)。治療時心、脾、腎陽俱補(bǔ)，常用附子、肉桂，取其補(bǔ)火助陽，溫腎散寒止痛的作用，使陽氣溫行十二經(jīng)脈，走而不滯，通達(dá)全身，補(bǔ)腎陽且助陽氣在脈中流動，使血脈和暢。常運(yùn)用經(jīng)典方劑例如：四逆湯、黃芪建中湯、壽胎丸等，以達(dá)和營衛(wèi)，調(diào)陰陽，使氣血暢通，進(jìn)行先天與后天的調(diào)養(yǎng)，以改善心肌微環(huán)境，減少心肌傷害，使內(nèi)穩(wěn)態(tài)達(dá)到平衡狀態(tài)。正如《景岳全書》將陽氣形容為“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。太陽籠罩萬物，是自然界萬物賴以生存的基礎(chǔ)，正如真陽溫煦人體，推動人體的成長發(fā)育，運(yùn)行著人體的正常生理功能活動。振奮陽氣是調(diào)理胸痹不同病理狀態(tài)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。顏德馨教授［16］在防治冠脈介入術(shù)后再狹窄治療中，倡導(dǎo)重視陽氣的作用，針對冠心病介入術(shù)后再狹窄善于應(yīng)用溫陽活血法溫運(yùn)陽氣，振奮胸陽，自擬溫陽活血方，被廣泛應(yīng)用于臨床。方中附子為君，助陽溫運(yùn)，開通胸陽，又取當(dāng)歸、白芍，既有斂陰制陽，制約附子大辛燥烈之用，亦有陰中求陽之意，效果甚著。孫春霞等［17］通過研究來源于同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科的PCI術(shù)后前瞻性病例（412例）及回顧性病例（589例），分析其中醫(yī)證候分布情況，得出結(jié)果陽虛血瘀證共261例，是冠心病PCI術(shù)后患者的主要證型之一。冠心病PCI術(shù)后患者以陽虛為主，以陽虛為本。

2.2 邪實(shí)為標(biāo)

2.2.1 氣滯血瘀 介入術(shù)雖能有效地重建冠狀動脈血供，對心肌進(jìn)行再灌注，暫時緩解局部狹窄。然而PCI術(shù)本身是機(jī)械性外源性創(chuàng)傷，會導(dǎo)致局部脈道損傷，血離經(jīng)脈，停留體內(nèi)，瘀血滯于血絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，進(jìn)一步加重血運(yùn)不暢。這可能與PCI術(shù)后冠狀動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)并未得到完全抑制有關(guān)［18］。多項研究［19-20］證實(shí)，冠心病介入術(shù)后血清可溶性細(xì)胞間黏附分子1濃度，可溶性CD40L濃度及基質(zhì)金屬蛋白酶9濃度均明顯升高，并促進(jìn)了基質(zhì)金屬蛋白酶9的釋放，局部促炎癥細(xì)胞因子血清白細(xì)胞介素18參與免疫活化細(xì)胞的成熟、活化、增殖、分化免疫。側(cè)支受壓的預(yù)測因子C反應(yīng)蛋白的水平升高，導(dǎo)致補(bǔ)體激活，造成免疫損傷，炎癥反應(yīng)活躍。

中醫(yī)辨證理論認(rèn)為，PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)屬于“邪實(shí)”，炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生與“毒邪”有關(guān)，炎癥因子屬于“內(nèi)毒”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥組織損傷、過敏介質(zhì)、炎癥瀑布反應(yīng)等與中醫(yī)“瘀”“毒”的特點(diǎn)較為相似，“瘀毒從化”則會導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂引起心肌梗死［21］。多項研究［22］表明血管內(nèi)皮完整時，有抑制血管中層平滑肌增生及向內(nèi)遷移的功能，冠心病介入術(shù)導(dǎo)絲穿過血管內(nèi)皮層，會損傷血管內(nèi)皮層的完整性，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡不完整時，血管中層平滑肌細(xì)胞可以向內(nèi)遷移且表現(xiàn)為增生趨勢，加重冠心病介入術(shù)后再狹窄的進(jìn)程。

冠心病PCI術(shù)會損傷局部血管內(nèi)膜，引起血小板聚集，血小板活化脫落釋放血小板源性生長因子、表皮生長因子和轉(zhuǎn)移生長因子等各種生長因子，這些生長因子可激活血管中層平滑肌細(xì)胞增殖，血管平滑肌細(xì)胞自中膜向內(nèi)膜遷移。血小板源性生長因子可使細(xì)胞從抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣蔂顟B(tài)而進(jìn)入細(xì)胞增生周期。機(jī)械性刺激可使靜止的動脈中層的平滑肌細(xì)胞的癌基因被活化促進(jìn)其增生。過度增生的新生內(nèi)膜局部組織中的金屬蛋白酶也被激活從而加速了平滑肌的遷移。當(dāng)活化的血管中層平滑肌細(xì)胞，經(jīng)過增大、遷移及細(xì)胞外物質(zhì)的增生，就可能形成再狹窄病變［23］。介入損傷后血管內(nèi)膜過度增生，局部血小板衍生生長因子移行于內(nèi)皮下，產(chǎn)生促細(xì)胞分裂效應(yīng)，參與動脈粥樣硬化，促進(jìn)血管收縮［24］，導(dǎo)致心肌微循環(huán)供血區(qū)域灌注不足，出現(xiàn)胸悶、胸骨后疼痛等一系列癥狀。支架或球囊對血管壁內(nèi)部存在擴(kuò)張牽拉壓力和其對血流的隔斷，以及冠狀動脈血管再通后灌注壓的突然增加等因素均可誘發(fā)微血管痙攣，導(dǎo)致微血管循環(huán)障礙的發(fā)生［25］。

微血管與中醫(yī)學(xué)心之孫絡(luò)生理解剖結(jié)構(gòu)上有相似性，《類經(jīng)》中記載“孫絡(luò)”有云“凡人體細(xì)脈，皆肌腠之孫絡(luò)也”。孫絡(luò)是經(jīng)脈中最微細(xì)的組成部分。解剖學(xué)認(rèn)為微血管主要包括微靜脈、毛細(xì)血管以及微動脈三部分，是構(gòu)成血液循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分。孫絡(luò)瘀阻絡(luò)病和微血管病變在生理功能和病理變化上也有相關(guān)性。孫絡(luò)交通營衛(wèi)，聯(lián)絡(luò)全身經(jīng)脈絡(luò)脈，為全身最細(xì)絡(luò)脈，心之孫絡(luò)滲灌心臟，濡養(yǎng)心之氣血，極易受到風(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)傷情志、跌撲損傷因素也易影響孫絡(luò)通利，導(dǎo)致營衛(wèi)交會不暢，血液運(yùn)行留澀，瘀血停滯［26］。

2.2.2 痰濁瘀結(jié) 痰濁的產(chǎn)生是冠心病PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。有研究顯示［27］冠心病中醫(yī)“痰濁”與冠狀動脈CT斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性存在一定相關(guān)性?；咀C型痰濁證和復(fù)合證型痰濁壅塞證與斑塊關(guān)系密切，提示痰濁證、痰濁壅塞證需更加重視冠脈CT斑塊對證型的影響以及重視斑塊危險評估的常規(guī)分型?！疤禎帷痹诠谛牟〖肮谛牟〗槿胄g(shù)后的發(fā)生發(fā)展過程中以及證型轉(zhuǎn)變的整個過程均占有重要地位。PCI術(shù)直接作用于阻塞的血管，可以破血逐瘀，有效改善冠心病患者的血瘀癥狀，然而對于痰濁證的患者，PCI的效果并不是卓見成效，因此冠心病PCI術(shù)后，痰濁成為病理因素致病的影響則尤為凸顯［28-29］。范宗靜等［30］觀察60例冠心病患者行支架植入術(shù)前后中醫(yī)證候分型，發(fā)現(xiàn)介入術(shù)前到術(shù)后1周內(nèi)，各個證候分布變化不大，術(shù)后1個月后氣虛和血瘀所占的比例相對下降，痰濁證的比例則大幅升高，由術(shù)前及術(shù)后1周時的第4名躍升至第1名。周雪瑩等［31］將100例符合痰濕閉阻型特征的冠心病PCI術(shù)后患者隨機(jī)分組，觀察瓜蔞薤白顆粒劑（處方組成：瓜蔞20 g，薤白20 g）防治冠狀動脈軟斑的臨床療效。結(jié)果顯示，瓜蔞薤白顆粒劑明顯降低冠狀動脈軟斑塊PCI術(shù)后再狹窄率，降低血脂水平，促進(jìn)血液循環(huán)，改善臨床癥狀。楊培君［32］指出“痰”“瘀”兩者為支架內(nèi)再狹窄主要病理因素。介入手術(shù)造成血管的機(jī)械性損傷和血液渦流，術(shù)后導(dǎo)致血管內(nèi)壁結(jié)構(gòu)受損發(fā)生水腫，飲聚成痰，離脈之血成瘀，痰瘀互聚，導(dǎo)致冠脈再次出現(xiàn)不同程度的狹窄。因其虛實(shí)夾雜的病因病機(jī)，臨床上運(yùn)用通脈養(yǎng)心法進(jìn)行治療，既要祛痰化瘀，疏通狹窄的血脈，又要根據(jù)患者的體質(zhì)益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)臟腑。近年來晚期血栓的形成也已成為冠心病PCI術(shù)后再狹窄研究的一個熱點(diǎn)，血栓形成的防治在西醫(yī)以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊功效為主，在中醫(yī)均可高度概括為“痰”“瘀”二字，而從“痰瘀”方面防治。有研究發(fā)現(xiàn)［33］，應(yīng)用苦碟子注射液可以通過降低血液黏度、增加纖溶活性穩(wěn)定斑塊減少血栓的形成，進(jìn)而提高冠心病PCI術(shù)的療效。金鑫等［34］選取介入術(shù)后痰瘀互結(jié)型患者100例，隨機(jī)分為試驗組（清消通益方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療）和對照組（常規(guī)西藥治療）。經(jīng)過1個月治療，試驗組胸痛、心悸、氣短癥狀評分均低于對照組，同時機(jī)體hs-CRP水平降低，減少了造成斑塊不穩(wěn)定的因素。清消通益方以半夏、水蛭為君，通消痰瘀，黃連、苦參清熱解毒、合小陷胸湯化痰，加白果、厚樸之品消濁，共奏消法，金雀根、女貞子、靈芝草、墨旱蓮、百合等調(diào)補(bǔ)心腎，為臨床治療冠心病介入術(shù)后疑難雜癥提供新方法，值得進(jìn)一步探究。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥對急性冠脈綜合征急性期治療效果不佳，但在針對冠心病介入術(shù)后疑難雜癥有著獨(dú)特優(yōu)勢。本病病機(jī)可概括為胸痹病機(jī)特點(diǎn)即“本虛標(biāo)實(shí)”。臨床基于病機(jī)特點(diǎn)凝練基本的治療思路，辨證論治時可明確虛實(shí)層次，抓住主要矛盾。但總結(jié)發(fā)現(xiàn)，“本虛標(biāo)實(shí)”作為一個廣泛指導(dǎo)意義的原則性病機(jī)理論，具體的理法方藥缺乏規(guī)范化的研究方法。雖然目前已經(jīng)有許多醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，通過不同的辨證結(jié)果分別采用益氣養(yǎng)心、溫陽通脈、活血化瘀、化痰健脾等方法選擇對應(yīng)方藥加減治療辨治PCI后狀態(tài)，但針對PCI前后患者證型的變化的認(rèn)識仍缺乏客觀化規(guī)范，辨證標(biāo)準(zhǔn)和治療思路仍待統(tǒng)一明確。對該病的辨證論治還需要形成一套標(biāo)準(zhǔn)、客觀、規(guī)范、完整的臨床研究體系。中醫(yī)藥具有多層次、多靶點(diǎn)整體調(diào)理的特點(diǎn)，但其具體有效成分不明。盡管目前已有一些中醫(yī)藥治療PCI后再狹窄的機(jī)理研究，但數(shù)量仍較少，有待深入研究與發(fā)現(xiàn)，需借助具體客觀的指標(biāo)進(jìn)一步闡明作用機(jī)制。