郭麗萍 劉 梅 紀(jì) 曉 王 哲△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

妊娠期高血壓疾?。℉DCP）孕中晚期多發(fā)，發(fā)病率約為5%～12%［1］，是全世界母嬰主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)以持續(xù)性高血壓、水腫、蛋白尿?yàn)橹?，?yán)重者可出現(xiàn)昏厥、抽搐等，極易引發(fā)胎兒窘迫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等危重癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康。根據(jù)其癥狀體征可分為妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期［2］4種類型。中醫(yī)藥治療HDCP具有很大優(yōu)勢(shì)，常于疾病早期進(jìn)行防治，可有效預(yù)防產(chǎn)科危急重癥的發(fā)生，挽救母嬰生命健康安全。文章將近年來(lái)中醫(yī)辨治HDCP的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為診療提供新思路。

1 HDCP的病因病機(jī)

1.1 血瘀是HDCP的基本病機(jī)狀態(tài)

《金匱要略》記載“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分”［3］。孕中晚期胎兒漸大，胎體漸升，盤踞中焦，易于阻滯氣機(jī)，氣遲血滯日久，形成HDCP患者血瘀的病理狀態(tài)。瘀血阻滯日久，津液不行常道，泛溢四肢，出現(xiàn)水腫；或瘀損腎絡(luò)，出現(xiàn)蛋白尿等；或聚濕生痰，上擾腦絡(luò)，出現(xiàn)眩暈，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏厥、抽搐等。有研究顯示，隨著孕周增加，血液出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，而HDCP患者整個(gè)凝血和纖溶系統(tǒng)平衡紊亂，導(dǎo)致血液濃縮和超高凝狀態(tài)，屬中醫(yī)血瘀，為血瘀證病機(jī)研究提供了客觀依據(jù)［4-5］。沈楊等［6］通過建立磷脂酰絲氨酸/磷脂酰膽堿微團(tuán)誘導(dǎo)的子癇前期樣小鼠模型，證實(shí)了胎盤局部的高凝狀態(tài)，即胎盤“血瘀”是子癇前期發(fā)生的重要病理生理學(xué)過程，指出HDCP的中心環(huán)節(jié)為瘀。因此治療上應(yīng)抓住早期癥狀，改善血瘀病機(jī)狀態(tài)，截?cái)嗉膊〉膼盒匝h(huán)。

1.2 肝、脾、腎虧虛是HDCP的病機(jī)根本

1.2.1 脾氣虛 脾虛之病機(jī)貫穿HDCP始終。《素問》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”，患者先天體質(zhì)孱弱，加之后天孕產(chǎn)暗耗，或飲食損傷，可致脾虛，脾虛失于運(yùn)化，氣虛無(wú)以制水，故出現(xiàn)水腫；脾氣虛日久，清陽(yáng)無(wú)以升，精微不布而下泄，故出現(xiàn)蛋白尿等癥狀［7］。唐·昝殷《經(jīng)效產(chǎn)寶·卷三》云“臟氣本弱，因產(chǎn)重虛，土不克水”［8］，指出“脾虛濕盛”之病機(jī)，王璐璐［9］、張倩倩［10］等亦認(rèn)為脾虛為子腫發(fā)病主要原因之一。又因患者平素痰濕體質(zhì)或脾虛失運(yùn)日久，水濕聚而為痰，肝陽(yáng)挾痰濁上擾清竅，可出現(xiàn)高血壓、眩暈等癥狀體征，近代嚴(yán)鴻志概括“痰涎上涌”可出現(xiàn)妊娠眩暈。楊翠華［11］認(rèn)為，HDCP發(fā)病誘因?yàn)轱L(fēng)、虛、痰，其中痰濁產(chǎn)生多源于脾虛，加之肝陽(yáng)上亢過極，化風(fēng)而動(dòng)，肝風(fēng)挾痰濁上擾，蒙蔽腦絡(luò)清竅，出現(xiàn)昏厥、抽搐等癥狀，即發(fā)為子癇。

1.2.2 肝腎陰虛 近代張山雷《沈氏女科輯要箋正》言“妊娠病源有三大綱，一曰陰虧，妊娠陰血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧”，孕婦肝腎陰血已弱于未孕時(shí)，因情志、內(nèi)傷等因素耗傷加重，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，陰虧無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)氣偏亢于上，出現(xiàn)血壓升高、眩暈等癥狀，水少無(wú)以涵木，化為肝風(fēng)擾動(dòng)，或與痰濁上犯，侵犯經(jīng)絡(luò)腦竅，表現(xiàn)為抽搐等?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，雷丹瓊［12］、王哲［13］均認(rèn)為，子暈病位在肝腎，陰虛是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，肝陽(yáng)上亢是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，治療上以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)為大法以平衡失調(diào)之陰陽(yáng)。王青梅等［14］認(rèn)為子癇前期臨床表現(xiàn)為眩暈、昏厥、抽搐、胸悶泛惡等，主要由肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或痰火上擾引起。蘭曉紅［15］認(rèn)為，肝腎陰虛證為HDCP常見證型，以肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢為標(biāo)，陰精虧虛，肝失濡養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，使陽(yáng)亢于上。

1.3 痰濁是HDCP發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素

“妊娠臟腑接壤，腹中遽增一物，臟腑之機(jī)括為之不靈，津液聚為痰飲”。痰濁為津液水濕停聚所致，性黏滯，易迷惑心竅，擾亂神明，既是本病之病理產(chǎn)物，又作為致病主要危險(xiǎn)因素加速疾病進(jìn)程，加劇病情發(fā)展。子腫、子暈、子癇三者病因病機(jī)聯(lián)系密切，痰濁隨病情發(fā)展?jié)u聚，隨肝陽(yáng)上擾蒙蔽腦絡(luò)清竅，致神機(jī)失用，臨床表現(xiàn)以頭暈?zāi)垦！⒀狸P(guān)緊閉、角弓反張為主［16］，屬于西醫(yī)子癇—子癇前期階段?！夺t(yī)學(xué)心悟》卷五云“子癇其癥最急最危，必須速愈為善，若頻發(fā)無(wú)休，非惟胎，妊孕聚下，將見氣血隨胎渙散，母命亦難保全”。楊三梅等［17］認(rèn)為，重度子癇前期屬于HDCP分類之一，可由痰濁、肝火相挾上擾誘發(fā)，病情危重，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為突然仆倒，昏不知人，全身抽搐，氣粗痰鳴，嚴(yán)重威脅母子生命健康安全。

2 中醫(yī)辨證論治HDCP

HDCP病機(jī)繁復(fù)，虛實(shí)夾雜，難以總結(jié)一方一證治療，臨床常辨病與辨證相結(jié)合，以主癥為治療要點(diǎn)，輔治兼癥，隨癥加減，療效明顯。

2.1 活血化瘀

因孕晚期特殊的生理狀態(tài)，易成瘀而生疾，因瘀而生，由瘀而發(fā)，必從瘀入手，以活血化瘀法為主，輔以益氣、養(yǎng)血、行氣法進(jìn)行防治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HDCP發(fā)病機(jī)制可能與胎盤缺血缺氧引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)、全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的微循環(huán)障礙等有關(guān)，而中醫(yī)藥具有提升胎盤血供，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善微循環(huán)的優(yōu)勢(shì)［18-20］。馬瑜宏［21］指出HDCP屬于“血瘀”范疇，治療以活血益氣為主，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰湯加減（黃芪、炒白術(shù)、五味子、墨旱蓮、麥冬、女貞子、太子參）聯(lián)合硫酸鎂、酚妥拉明治療3周后，結(jié)果顯示：觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，分別為91%、71%。賈銳等［22］提出子癇前期血液為高凝狀態(tài)，與中醫(yī)“瘀血”相關(guān)，治療以補(bǔ)為主，活血為輔，寓補(bǔ)于通，邪去則正安，應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合養(yǎng)血活血、補(bǔ)腎益精之滋腎清肝化瘀方（熟地黃、河車、續(xù)斷、山萸肉、山藥、黃芪、女貞子、墨旱蓮、黃芩、當(dāng)歸、川芎、梔子、牡丹皮、丹參、白術(shù)、甘草）治療，療效優(yōu)于單用阿司匹林，可顯著改善臨床癥狀及凝血指標(biāo)，有效預(yù)防子癇前期的發(fā)生。杜廷海［23］指出HDCP存在明顯血瘀證候，其發(fā)病機(jī)制可能與妊娠晚期血液高凝狀態(tài)有關(guān)，治療上應(yīng)用丹參、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀類藥物，疏利血脈，導(dǎo)血下行，治療效果明顯。丹參是臨床常用的行氣活血中藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［24］，丹參素能抑制胎盤組織sFlt-1表達(dá)、上調(diào)PLGF表達(dá)，提高胎盤組織eNOs活性和血清NO合成，減輕子癇前期大鼠胎盤血管功能受損，降低血壓和尿蛋白含量，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。另外還有多種中藥提取物注射液［25-28］，通過中藥有效成分發(fā)揮活血化瘀作用，不同程度控制血壓，降低血清學(xué)水平，改善血管內(nèi)皮功能及妊娠結(jié)局，保護(hù)靶器官、減少并發(fā)癥。

2.2 健脾利濕

眾多醫(yī)家辨脾虛為HDCP病機(jī)根本，以健脾化濕作為本病治療大法，輔以理氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾為后天之本，脾健氣旺，方能運(yùn)化水飲，則“水精四布，五經(jīng)并行”，水液均偱常道，則無(wú)水濕、痰濁之患，病情得緩。竇景云［29］對(duì)治療妊娠期高血壓腎損害的現(xiàn)代臨床療效評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)脾虛水泛證及健脾利水法出現(xiàn)頻率最高（817/2 916次，占28.02%），常用藥物為茯苓（1 637次，6.38%）、白術(shù)（1 439次，5.61%）、澤瀉（1 201次，4.68%）等，均以健脾利濕為主要功效。張倩倩［10］從脾虛角度論治子腫一病，治病安胎并舉，選用白術(shù)散加減（白術(shù)、茯苓、大腹皮、生姜、陳皮），健脾理氣，使停水自解，水腫自消。經(jīng)方防己茯苓湯具有健脾益氣固表之功，同時(shí)現(xiàn)代藥理研究顯示：在抗凝血，調(diào)節(jié)免疫，降低血脂，利尿，鎮(zhèn)痛，抗炎，抗輻射，抗動(dòng)脈硬化等方面具有良好的療效。余竹平等［30］應(yīng)用防己茯苓湯（防己、桂枝、澤瀉、茯苓、黃芪、炙甘草、白術(shù)、大腹皮、車前子）聯(lián)合拉貝洛爾治療，使脾健氣旺，水濕得化，顯著降低患者血壓和尿蛋白水平，且減少了妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。田麗穎［31］認(rèn)為，HDCP病位在肝脾，以脾為主，治療主張補(bǔ)利并用，臨床中以保產(chǎn)無(wú)憂散加減（酒當(dāng)歸、川芎、菟絲子、炙黃芪、炒白芍、荊芥穗、艾葉、姜厚樸、炒枳殼、川貝母、羌活、甘草）治療，健脾疏肝，調(diào)理氣血，取得較好效果。丁攜云等［32］認(rèn)為，應(yīng)以健脾降濕、理氣熄風(fēng)作為本病治療大法，在硫酸鎂、硝苯地平治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用健脾利濕方（枸杞、沙參、丹參、麥冬、鉤藤、桑寄生），連續(xù)治療7 d后，患者高血壓癥狀得到明顯控制，且對(duì)于腎臟的保護(hù)作用優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥治療。

2.3 滋陰平肝息風(fēng)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肝腎陰虛為HDCP發(fā)病根源，陰虛水少，肝陽(yáng)失制，偏亢于上，若陰精充足，肝氣和暢，則腦絡(luò)清竅聰利，故多采用滋陰平肝熄風(fēng)法治療。王麗珍等［33］認(rèn)為，肝腎陰虛是HDCP發(fā)病根本，肝陽(yáng)上亢是病進(jìn)關(guān)鍵，因此主張養(yǎng)陰柔肝法治療，養(yǎng)陰就是滋補(bǔ)肝腎陰精，陰精充足則肝氣平和，柔肝就是平抑肝陽(yáng)，肝氣得舒，陽(yáng)亢得制，則肝風(fēng)自止。陳寶貴教授［34］認(rèn)為，HDCP病位辨證為肝腎，病機(jī)以肝陽(yáng)上亢為多見，主張以補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)為治療大法，臨床中以二至湯合六味地黃湯（熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、墨旱蓮）辨證治療，有效調(diào)節(jié)血清MCP-1、ET水平，控制血壓，收效明顯。谷少華等［35］認(rèn)為，肝腎陰虛是HDCP共同的病機(jī)，但脾氣能否正常運(yùn)化同樣重要，脾失健運(yùn)易變生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，隨肝陽(yáng)上亢而變生眩暈、抽搐，故治療著眼于肝、腎、脾三臟，以養(yǎng)肝益腎法配合健脾法，應(yīng)用杞菊地黃丸治療HDCP，屢獲良效。杞菊地黃丸為治療肝腎陰虛證的名方，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其藥理作用可有效調(diào)整Th細(xì)胞功能，糾正異常血清因子IL-4、IL-6、IFN-γ、VCAM-1水平，促進(jìn)患者恢復(fù)正常，同時(shí)降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。陳寶艷等［36］認(rèn)為，子癇-子癇前期多因肝腎陰虛，水不涵木，進(jìn)而出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治以育陰潛陽(yáng)、平肝息風(fēng)為法，方用天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、川芎、丹參）隨癥加減，療效甚佳。羚羊角散有滋陰平肝養(yǎng)血、平肝息風(fēng)之功效，姜洋等［37］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法挖掘其作用靶點(diǎn)，提出S100蛋白家族成員為其重要靶點(diǎn)群，并和子癇發(fā)生存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，因此主治肝腎陰虛，肝旺生風(fēng)之子癇。

2.4 化痰息風(fēng)止痙

HDCP病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾虛、肝腎陰虛，痰濁上犯是標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)化痰熄風(fēng)止痙，輔以清熱法，用于HDCP急重階段，因病勢(shì)急重，臨床單純中醫(yī)辨治應(yīng)用較少，中西醫(yī)結(jié)合治療較多，效果明顯。武權(quán)生教授［6］認(rèn)為子癇病位在肝脾，以脾氣虧虛為本，痰火上蒙清竅為標(biāo)，導(dǎo)致神機(jī)失用，昏不知人，治宜標(biāo)本兼治，補(bǔ)腎健脾以治本，化痰定痙而治標(biāo)，臨床常用自擬經(jīng)驗(yàn)方黃芪桂枝溫補(bǔ)湯（生黃芪、黨參、茯苓、生白術(shù)、陳皮、半夏、升麻、柴胡、當(dāng)歸、杭白芍、熟地黃、巴戟天、鹿角霜、續(xù)斷、菟絲子、枸杞子、炙甘草、大棗）加減化裁治療，全方藥性溫和，扶正與祛痰并舉，標(biāo)本兼治。王霞等［38］認(rèn)為，HDCP總屬虛實(shí)夾雜之證，以脾為本，痰飲為標(biāo)，脾虛日久，失于運(yùn)化，水飲化濕成痰，若不加干預(yù)，上凌心肺或蒙蔽腦竅，致使清竅蒙蔽，神志昏冒，而發(fā)為子癇，故臨床以拉貝洛爾聯(lián)合平肝熄風(fēng)湯（天麻、全蝎、蜈蚣、川芎、紅花、蔓荊子、竹茹、僵蠶、鉤藤、地龍、丹參、酸棗仁）加羚羊角粉治療，清熱化痰，息風(fēng)止痙，治療子癇效果明顯。劉瑩瑩等［39］從痰火論治子癇，認(rèn)為因氣滯濕阻日久，化火化痰，蒙蔽心竅，發(fā)為子癇，治當(dāng)滌痰開竅以治標(biāo)。覃秀珠等［40］認(rèn)為脾虛、陰虛是導(dǎo)致HDCP發(fā)生的兩大因素，痰濁是加重病情演變的主要危險(xiǎn)因素，脾虛水濕不化，可見水腫，清陽(yáng)不升，可見蛋白尿，陰虛肝陽(yáng)上亢，可見眩暈，而氣郁痰滯，蘊(yùn)久化火生風(fēng)，痰火交織，上蒙清竅，直接損傷腦絡(luò)，出現(xiàn)昏厥、抽搐等癥狀，故治療應(yīng)以健脾柔肝，調(diào)氣祛痰為基本大法，應(yīng)用葛根湯（葛根、麻黃、姜皮、桂枝、芍藥、甘草、大棗）聯(lián)合硫酸鎂、硝苯地平治療重度子癇患者，療效明顯。

3 中醫(yī)外治HDCP

經(jīng)絡(luò)理論是中醫(yī)特色理論之一，通過按摩、推拿、耳穴、貼敷治療等方法刺激穴位，起到通達(dá)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)的作用，輔助治療HDCP具有一定應(yīng)用價(jià)值。

韓潔等［41］在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用穴位按摩（太沖、三陰交、百會(huì)、豐隆、太陽(yáng)穴、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等）辨證選穴治療，采用掐、按、揉、拿等手法，可降低HDCP患者血壓，改善睡眠質(zhì)量及妊娠結(jié)局（P＜0.05），安全有效。葉華英等［42］選取80例HDCP患者進(jìn)行分組，對(duì)照組給予硫酸鎂、拉貝洛爾藥物降壓治療并配合一般護(hù)理法，觀察組加用經(jīng)穴推拿（雙手指按揉百會(huì)、太陽(yáng)、風(fēng)池、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖穴共計(jì)15 min，每日1次，共10次），結(jié)果觀察組血壓明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且能夠提高睡眠質(zhì)量。楊陽(yáng)等［43］通過耳穴貼壓（主穴為神門，降壓溝，心、肝、腎穴；配穴為皮質(zhì)下，交感）的方式，將粘有王不留行籽的膠布貼在耳穴上，產(chǎn)生得氣感，每次每穴按壓約2～3 min，每日2次，2～5 d更換1次，研究顯示：耳穴干預(yù)組控制HDCP高風(fēng)險(xiǎn)患者血壓效果明顯高于健康教育組。蘭曉紅等［15］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合吳茱萸貼敷涌泉穴治療HDCP（陰虛陽(yáng)亢證），每天1次，次日取下，可引熱下行與腎水相交，達(dá)陰陽(yáng)平衡，降壓效果明顯，并能改善妊娠結(jié)局。

4 總結(jié)與展望

現(xiàn)代研究認(rèn)為HDCP病因繁多、發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期-子癇具有多因素、多機(jī)制、多通路致病的性質(zhì)［2］。從細(xì)胞因子水平研究HDCP的發(fā)病機(jī)制成為西醫(yī)近年來(lái)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，其治療方法仍存在著許多爭(zhēng)議，但總體以控制血壓、解除痙攣、終止妊娠為主要治療原則。

中醫(yī)藥具有接納度高、不良反應(yīng)小、緩解病癥、改善整體的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)于疾病發(fā)作時(shí)辨證論治，隨癥加減，與西藥合用，通過多途徑給藥方式，有效改善凝血功能、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)靶器官，并能夠緩解西藥毒性和副反應(yīng)，從而達(dá)到截?cái)嗉膊“l(fā)展、緩解治愈疾病的目的，與西醫(yī)早診斷、早治療的原則相符合，優(yōu)勢(shì)明顯。

展望未來(lái)，我們?cè)贖DCP的防治上依舊任重而道遠(yuǎn)，總結(jié)來(lái)看存在以下幾點(diǎn)不足：1）目前中醫(yī)仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)、客觀、規(guī)范的病因病機(jī)及證候分型，辨證論治不能很好地與西醫(yī)各階段治療方案相結(jié)合，未能達(dá)到理想的治療效果。2）有關(guān)預(yù)防HDCP的臨床研究較少，未能較好體現(xiàn)治未病思想。3）因HDCP造模困難，目前尚缺乏大數(shù)據(jù)樣本的動(dòng)物試驗(yàn)，中醫(yī)藥療效作用機(jī)制尚待探究，不能更好地為臨床治療提供理論依據(jù)，發(fā)揮其最大效力。