趙 鑫 周亞濱 王 賀△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

微血管性心絞痛（MVA）又稱為心臟X綜合征（CSX），是指具有典型勞力性心絞痛癥狀，運動或休息時心電圖提示缺血性ST段下移、運動平板試驗陽性，而冠狀動脈造影未見異常的一組臨床綜合征。本病由Likoff［1］于 1967 年首次報道，1973 年 Kemp［2］首次將其正式命名為“心臟X綜合征”。1988年Cannon等［3］認為本病可能與冠狀動脈血流儲備損害、冠脈微血管功能不全有關，因此將其稱為“微血管性心絞痛”。研究表明［4］，至少有10%～30%的心絞痛患者冠狀動脈造影顯示未見明顯狹窄，其中多達50%～65%的患者被認為有冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）。愛爾蘭的一項調查結果顯示，MVA患者中有88%為女性［5］。另一研究表明本病發(fā)病人群大多數(shù)為絕經(jīng)后婦女［6］。本病預后較差［4］，住院率較高，且易導致心源性猝死、心肌梗死、充血性心力衰竭和冠狀動脈重建術的發(fā)生率增加。現(xiàn)代醫(yī)學對本病的發(fā)病機制仍不明確，多認為與冠狀動脈血流儲備能力下降、微血管痙攣、自主神經(jīng)功能異常、內皮功能障礙、炎癥反應、胰島素抵抗、雌激素缺乏等因素有關［7］。治療方面常用尼可地爾、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、他汀類等藥物。隨著MVA的發(fā)病率不斷升高，逐漸發(fā)現(xiàn)西藥作用靶點較單一，以單純緩解癥狀為主，缺乏針對性，療效不佳。近年來，中醫(yī)學越來越廣泛應用于MVA的治療，憑借其整體觀念、辨證論治的基本特點在改善癥狀以及預后方面取得了良好的療效，但目前本病尚無統(tǒng)一規(guī)范的辨證論治相關標準。本文通過總結近年來眾多醫(yī)家的治療經(jīng)驗，對中醫(yī)辨證治療MVA方面進行初步梳理概括。

1 病因病機

中醫(yī)雖無“微血管性心絞痛”這一病名，但可根據(jù)其癥狀歸為“胸痹”“心痛”等范疇，漢代張仲景于《金匱要略》中將胸痹之病因病機概括為“陽微陰弦”。本病病位在心，常涉及肝、脾、腎諸臟。病因分外感、內傷兩方面，外感多為寒邪入侵，內傷多有飲食失節(jié)、情志失調、年邁體弱、臟腑虛損等?；静C屬“本虛標實、虛實夾雜”，即氣血陰陽俱虛為本，痰濁、瘀血、寒凝、氣滯為標，且皆可相兼為病。此外，吳以嶺院士［8］提出絡病理論的“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”學說，認為心之陰絡病變可引發(fā)心之功能失常，導致胸痹心痛，且微血管病變當與絡脈損傷相對應?；诖死碚?，有醫(yī)者［9］認為本病病位在絡脈，病理基礎為絡脈失和。亦有醫(yī)者［10］認為本病主要病機為絡脈壅塞，治宜通絡。黨曉晶等［11］提出本病病因為情志不遂、飲食失節(jié)導致的脾失健運，以心脾氣虛為本，從而繼發(fā)痰濁、瘀血，治宜調護心脾，化痰養(yǎng)心。楊明教授［12］提出MVA的根本原因在于肝郁氣滯，氣滯導致痰瘀痹阻心脈而痛。由于MVA多發(fā)于中老年人，有眾多醫(yī)家認為本病以肝腎不足為根本。郝陽等［13］指出“腎氣不充、肝失疏泄、藏血不及、絡脈不和”為MVA的重要病理變化，并探索以“填補、疏利、調養(yǎng)、通和”為法進行論治。劉琪等［14］認為本病以肝腎不足、血脈失調為內在根本，兼見脾虛失運、氣機失調，初期氣血失和，中后期痰瘀互結致心體受損，心神失養(yǎng)則貫穿疾病始終。張玉芬等［15］提出絕經(jīng)后MVA以腎虛為本，瘀血為標，治宜填精益腎、化瘀通絡。此外，楊穎教授［16］認為女性圍絕經(jīng)期MVA的根本病機為肝腎不足，同時兼見氣滯血瘀、痰瘀阻絡，屬本虛標實，虛實夾雜之證。肖長江教授［17］認為本病病機不應拘泥于“陽微陰弦”理論，應注重五臟系統(tǒng)的陰陽協(xié)調，病位在心，多涉及肝脾腎諸臟。指出其重要病因為情志失調、飲食不節(jié)、勞倦內傷，同時肝、脾、腎不足又致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等病理產(chǎn)物堆積，從而誘發(fā)MVA。

2 辨證分型

中醫(yī)臨床診療的核心在于辨證論治，由于辨證易受醫(yī)者主觀因素影響，見解各有側重，故目前本病暫未形成統(tǒng)一的辨證分型標準?！吨嗅t(yī)內科學》中將胸痹病分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證7個證型。肖長江教授［18］認為本病臨床辨證分為4型：肝郁氣滯證、痰瘀互結證、氣陰兩虛證和陽虛寒凝證。畢穎斐等［19］運用專家調查（Delphi）法對MVA的中醫(yī)證候類型進行調查后得出常見的證型有心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互結證、氣虛痰瘀證、心氣不足證、氣滯心胸證等。范浩欽［20］同樣運用Delphi法整理出本病辨證分型主要有心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛痰瘀證、氣陰兩虛證、痰熱瘀阻證、陽虛寒凝證。何婷［21］通過回顧性分析整理出廣州地區(qū)312例MVA患者的中醫(yī)證型主要有痰阻血瘀證、氣滯血瘀證、熱毒血瘀證、氣虛血瘀證。杜海波等［10］基于絡病學理論認為本病分為氣虛絡瘀證、痰濁阻絡證以及絡氣虛滯證。由于MVA的病因病機復雜，與氣血津液、五臟六腑密切相關，單一分型難以囊括多種病機，各辨證體系之間多有交叉，故得出多個辨證分型結果。

3 分證論治

雖然目前眾多醫(yī)家結合自己的經(jīng)驗辨治MVA，但本病目前卻沒有統(tǒng)一的辨證標準，故對近年來研究較多、證型劃分明確的6個中醫(yī)證型的中藥治療進行歸納總結。

3.1 痰瘀互結、氣虛痰瘀證 《血證論》“血瘀積久，亦能化為痰水”“治水即以治血，治血即以治水”。痰瘀既是人體津血不歸正化、運行不暢的病理產(chǎn)物，又為重要的致病因素，人體津血同源，痰瘀常錯雜膠結為病。秦景明《癥因脈治》云“心痹之因……痰凝血滯”。周淑平［22］采用益氣活血化痰配方顆粒（瓜蔞、薤白、清半夏、黃芪、丹參、三七、紅景天）聯(lián)合西藥治療氣虛夾痰瘀型MVA患者，通過4周的治療后得出：益氣活血化痰配方顆粒可通過改善平板運動試驗運動時間、超敏C反應蛋白（hs-CRP）治療MVA，且安全性好。杜海波［23］通過觀察參紅化濁通絡顆粒聯(lián)合阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片對比單純西藥治療，結果顯示治療組總有效率83.05%，提示參紅化濁通絡顆?？筛纳浦嗅t(yī)證候，對于氣虛痰瘀型MVA患者臨床療效較好。黃愷悅［24］采用益心通痹湯聯(lián)合尼可地爾治療氣虛血瘀、痰濁阻滯型冠狀動脈微血管疾病患者，發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)癥狀、證候療效、西雅圖心絞痛量表評分、生活質量改善方面的總有效率均高于單用尼可地爾組，且觀察組冠狀動脈血流值升高，療效顯著。齊鋒等［25］基于“痰瘀伏邪”理論，設計隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，將80例痰瘀互結型MVA患者分為兩組，以西雅圖心絞痛量表作為評價指標，發(fā)現(xiàn)單硝酸異山梨酯片聯(lián)合莪術膠囊治療對比單用單硝酸異山梨酯片在軀體活動受限程度、心絞痛、心電圖踏車試驗、中醫(yī)臨床療效、治療滿意度、疾病認識程度等方面總有效率更高，能夠改善MVA癥狀。劉洲［26］主張以化痰行瘀法治療MVA，認為痰濁、瘀血是其重要病因。治療上著眼于“通”，同時兼顧護正氣、調養(yǎng)心神，“以補為通”，臨床選方用二陳湯合血府逐瘀湯加減治療痰阻血瘀兼氣虛患者2則，收效甚好。

3.2 氣虛血瘀證 陽氣虛衰，氣血生化乏源、運化功能失司，不榮則痛；氣為血之帥，氣虛無力運血，致血液流動不暢而壅塞脈絡，不通則痛引發(fā)胸痹心痛。此類患者臨床常見氣短乏力、心悸、面色蒼白，舌紫暗，脈澀。張帆［27］發(fā)現(xiàn)益氣活血湯可顯著改善氣虛血瘀型MVA患者的臨床癥狀、中醫(yī)證候、心絞痛積分、心電圖指標，顯著提高血清中NO含量，降低ET-1、hs-CRP、LDL-C水平，減少患者硝酸甘油的用量，其機制可能與益氣活血湯保護血管內皮功能、抗炎、調脂的作用有關。鄒林岑［28］通過觀察在西藥常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合參芪逐瘀湯對比聯(lián)合尼可地爾治療氣虛血瘀型原發(fā)性穩(wěn)定型MVA患者各33例，4周后結果顯示，參芪逐瘀湯改善心絞痛癥狀的作用與尼可地爾相當，但改善中醫(yī)證候效果更佳，患者依從性更好，同時可改善心電圖ST-T。何兆輝等［29］觀察活血逐瘀湯聯(lián)合西藥對比尼可地爾片聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀型MVA患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為95.45%，高于對照組，且治療組在改善內皮功能以及臨床癥狀方面優(yōu)于對照組。范曉艷等［30］通過分析典型病例，佐證中成藥養(yǎng)心氏片之益氣活血、化瘀止痛安神的功效，運用養(yǎng)心氏片治療氣虛血瘀證MVA可使患者乏力自汗等癥狀好轉、運動耐量上升。董占宇等［31］將76例氣虛血瘀證冠脈微血管病變患者隨機分為兩組，治療組使用中成藥益心舒片聯(lián)合常規(guī)西藥，對照組單用西藥，發(fā)現(xiàn)治療組微循環(huán)阻力系數(shù)顯著降低，心功能明顯改善，均優(yōu)于對照組。

3.3 氣滯血瘀證 該證型多由情志不暢所致，肝氣不舒發(fā)為氣滯，氣能行血，氣不行則血滯。臨床多見胸痛、胸部憋悶、脈弦。張廣平等［32］臨床觀察87例氣滯血瘀型MVA患者，對照組42例予以常規(guī)西藥治療，治療組45例聯(lián)合口服樂脈丸，發(fā)現(xiàn)在心絞痛緩解程度、活動平板心電圖療效方面治療組均優(yōu)于對照組。李艷紅等［33］設計常規(guī)西藥與活血通脈益心湯治療氣滯血瘀型MVA的隨機對照試驗，共納入患者140例。結果顯示治療組總有效率為94.29%，與治療前相比，NO、CFR升高，ET-1、hs-CRP降低，證明活血通脈益心湯在改善血管內皮細胞功能、冠狀動脈血流儲備及心臟微循環(huán)方面臨床療效較好。姜悅［34］采用養(yǎng)心湯加味配合常規(guī)療法對比單用常規(guī)療法治療氣血虛滯型MVA患者72例，發(fā)現(xiàn)試驗組在西雅圖心絞痛量表療效、Duke評分、生活質量、心絞痛癥狀等方面總有效率大于對照組，有顯著差異，提示養(yǎng)心湯加味有良好的臨床效果，且發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢。郭曉麗［35］以理氣活血為治法治療CSX患者，治療組予以法舒地爾聯(lián)合自擬理氣寬胸活血方，治療后2周后發(fā)現(xiàn)其能夠改善心肌微循環(huán)、降低心絞痛發(fā)作頻率，通過降低靜息心肌灌注斷層掃描陽性率、ET-1水平，提高NO水平保護血管內皮功能，提高患者生活質量。

3.4 寒凝心脈證 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中指出“陽微陰弦”為胸痹的主要病機，臨床中此類患者多因氣溫驟降或驟感風寒而發(fā)病，常見形寒肢冷、冷汗、面色蒼白、脈沉緊。施麗春［36］基于仲景之溫通法治療胸痹，使用加味枳實薤白桂枝湯治療寒凝心脈型MVA患者以宣痹通陽、化瘀通脈止痛。結果表明中西結合治療組療效優(yōu)于西藥對照組，心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、ST段壓低程度、心絞痛程度、中醫(yī)證候積分方面均低于西藥對照組，可有效緩解患者的臨床癥狀。張廣平等［37］使用常規(guī)西藥聯(lián)合寬胸氣霧劑（蓽茇、細辛、檀香、高良姜、冰片）治療陽虛寒凝型CSX，結果顯示芳香溫通大法代表之寬胸氣霧劑可以對抗毛細血管通透性、保護心肌細胞、抑制血栓形成，治療組總有效率高于對照組，其療效肯定。

3.5 心血瘀阻證 《素問·痹論》中記載“心痹者，脈不通。其因在瘀，其主病在心，其治在通”?！端貑枴っ}要精微論第十七》中記載“夫脈者，血之府也……細則氣少，澀則心痛”。脈澀即血行不暢，瘀血困于心胸，痹阻心脈，不通則痛。本病發(fā)作時常見心血瘀阻證，證見心胸刺痛、舌紫暗、脈澀等，故治以活血化瘀，通脈止痛。陳會君等［38］運用西醫(yī)常規(guī)治療藥物加配丹參飲加減作為治療組，單純西醫(yī)常規(guī)治療作為對照組，4周治療后發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率、中醫(yī)證候積分改善情況、心電圖療效方面治療組均優(yōu)于對照組，有顯著差異（P＜0.05）。齊鋒［39］以單硝酸異山梨酯注射液（欣康）治療瘀血阻絡型MVA為對照，發(fā)現(xiàn)治療組使用丹紅注射液在降低炎癥反應、改善中醫(yī)癥狀以及心電圖踏車負荷運動試驗方面療效優(yōu)于對照組，同時治療組hs-CRP降低，差異有統(tǒng)計學意義。

3.6 氣陰兩虛證 心乃五臟中陽中之陽，屬火，易傷陰耗氣。氣陰兩虛，無力行血，心脈失于濡養(yǎng)，脈道攣縮，故不榮則痛。患者常表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、胸悶，舌紅少苔，脈細等。張治祥［40］認為本病以氣陰兩虛為本，痰瘀互結為標。運用黃芪、黨參、龜板等補氣滋陰之品治療氣陰兩虛型CSX患者1則，收效甚好。郭興邦等［41］通過觀察西藥基礎治療加口服尼可地爾對比治療組加用靜脈滴注益氣復脈凍干（麥冬、紅參、五味子等）治療氣陰兩虛型MVA住院患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、平板運動試驗Duke評分、氣陰兩虛證候評分改善，均明顯優(yōu)于對照組。

4 討論與展望

綜上所述，近年來中醫(yī)藥治療MVA的研究進程不斷深入、經(jīng)驗不斷累積，且安全性高、癥狀緩解明顯，優(yōu)于單純西藥治療。中醫(yī)藥在控制病情、改善生存質量等方面優(yōu)勢顯著，臨床療效值得肯定，未來發(fā)展空間廣闊。但目前仍存在一些問題亟待解決。1）關于MVA的中醫(yī)辨證論治規(guī)范化研究較少，臨床診療標準、辨證分型、療效評定標準尚未統(tǒng)一與規(guī)范，缺少客觀化評估指標。2）近年來關于中醫(yī)藥治療MVA的臨床研究，多未進行辨證或僅為單一證型的研究，忽略了其反復發(fā)作、遷延不愈的特點及本虛標實、虛實夾雜之病機，治療過程中未及時了解證型的變化，使研究對臨床指導意義受到影響。3）研究文獻多為小范圍RCT，較缺乏多中心、大樣本的臨床隨機對照研究，循證醫(yī)學證據(jù)不足。4）仍有部分中藥治療MVA的作用機理不能明確，且相關研究較少。究其原因，雖然已出現(xiàn)關于MVA的文獻報道，但相關診治標準始終未列入國際心血管病指南，且本病診斷率較低，因此對該領域的研究較少，臨床證據(jù)不足。未來，我們應進一步深入開展中醫(yī)藥治療MVA的研究，統(tǒng)一規(guī)范臨床診斷標準、辨證分型、療效評定標準，貼合臨床，更好地將辨病與辨證相結合，隨證調方，提出更有針對性的治法，通過大樣本、多中心的隨機對照臨床研究篩選出治療本病療效確切的方法方藥，探索能夠緩解患者癥狀的中醫(yī)特色療法，推動中醫(yī)藥治療MVA方法逐漸系統(tǒng)化的進程。此外，對中藥作用機理方面還需不斷鉆研，為臨床診治MVA提供更確切的依據(jù)。充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，使中醫(yī)藥在治療MVA的探索過程中更上一層樓。