蘇倩奕 吳海新 邢建菲 陳 峭

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院，柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

危重癥患者在重癥感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等內(nèi)外環(huán)境多種因素的刺激下，機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂［1］，易合并有胃腸功能障礙（GID），據(jù)研究表明，危重癥患者中CID的發(fā)生率約為62%［2］。胃腸道作為人體儲(chǔ)存細(xì)菌、菌群最多的臟器，當(dāng)合并有GID時(shí)，胃腸道中細(xì)菌、菌群繁殖失調(diào)，細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，內(nèi)環(huán)境失衡，容易誘發(fā)膿毒癥甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）［3］，兩者的病死率皆高達(dá)50%～70%［4-5］。改善危重癥患者的胃腸功能障礙已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)。目前西醫(yī)治療多以常規(guī)應(yīng)用促動(dòng)力藥及抑酸劑、腸道菌群調(diào)節(jié)劑、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素等，偏重于調(diào)整胃腸道內(nèi)環(huán)境。根據(jù)合并有GID的危重癥患者的臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中可將其歸屬為“痞滿”“便秘”“腹痛”等，其共同發(fā)病基礎(chǔ)皆在于氣機(jī)的升降失衡。中醫(yī)注重從整體出發(fā)，必求其故施治之?；驈呐K腑辨證角度闡釋其發(fā)病機(jī)理，或辨證選取中藥，或辨證取穴以調(diào)整氣機(jī)失常。中醫(yī)藥在改善危重癥患者胃腸功能障礙上除內(nèi)服中藥外，還可采取多種外治療法。近年來采用中醫(yī)外治療法治療合并有GID的危重癥患者的研究越來越多，且臨床療效顯著?，F(xiàn)概述如下。

1 單一中醫(yī)外治療法的運(yùn)用

1.1 針刺 辨證論治的前提下，根據(jù)病情進(jìn)展選取針刺適宜的角度、深度，以針為操作工具，對(duì)患者所選操作腧穴實(shí)施合適的補(bǔ)瀉手法，從而調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。針刺多于十二經(jīng)絡(luò)循行之處實(shí)施，經(jīng)絡(luò)溝通機(jī)體內(nèi)外，連接臟腑組織器官，周身氣血在經(jīng)絡(luò)的指導(dǎo)運(yùn)行下，自內(nèi)而外，濡養(yǎng)臟腑、關(guān)節(jié)、孔竅，乃至全身［6］。卓劍豐等［7］發(fā)現(xiàn)針刺可通過增加患者的胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，抑制嘔吐，改善老年膿毒癥患者的胃腸功能。李海峰等［8］利用針刺夾脊穴治療合并有GID的膿毒血癥患者，通過比較治療患者的前后腹內(nèi)壓與胃內(nèi)殘余量，證實(shí)針刺可有效改善膿毒癥患者的GID。除了傳統(tǒng)的針刺療法，有部分醫(yī)師在將針刺療法與現(xiàn)代科技相結(jié)合應(yīng)用于臨床。電針便是通過將針刺與電刺激相結(jié)合衍生而來的一種新型中醫(yī)外治手段。針刺通過刺激相應(yīng)穴位以改善胃泌素、胃動(dòng)素、血管活性腸肽等胃腸激素的合成與分泌，從而加速排氣、排便［9-10］。在電刺激的協(xié)同作用下，增強(qiáng)針刺對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血產(chǎn)生的作用，更有助于改善胃腸動(dòng)力，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌水平，同時(shí)節(jié)約了人力勞動(dòng)成本［11］。劉宇等［12］將60例合并GID的重癥患者隨機(jī)分為電針治療組和常規(guī)治療組，通過超聲評(píng)估胃腸功能發(fā)現(xiàn)兩組患者在同時(shí)治療7 d后，前者的胃排空時(shí)間較后者縮短、胃竇收縮頻率較后者加快，前者的胃殘留量較后者明顯減少，將兩者的腹內(nèi)壓進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的改善較后者更為顯著。以上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉凱等［13］亦通過研究表明電針可有效改善膿毒癥患者GID，患者治療前后GID評(píng)分改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)論均表明針刺療法可改善危重癥患者的胃腸動(dòng)力，縮短胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間。

1.2 艾灸 艾灸是指將以艾葉為原料制成的艾灸材料點(diǎn)燃，施灸于體表特定穴位，激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)以調(diào)整人體紊亂的氣機(jī)從而恢復(fù)正常生理功能的一種療法。王路娥等［14］對(duì)80例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組為常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加以艾灸療法，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率更高，且復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05）。通過研究發(fā)現(xiàn)艾灸通過對(duì)外在皮膚的溫?zé)嵝?yīng)，對(duì)內(nèi)在氣血產(chǎn)生推動(dòng)作用，溫補(bǔ)臟腑。其產(chǎn)生的溫?zé)岽碳鲗?dǎo)至機(jī)體，增加機(jī)體的抗損傷能力及其適應(yīng)性，使患者胃腸功能障礙復(fù)發(fā)減少，促進(jìn)患者康復(fù)，使危重癥患者的生活質(zhì)量得到改善。黃文婷［15］將32例合并有GID的膿毒癥患者隨機(jī)分為兩組，兩組均給予常規(guī)臨床西醫(yī)治療，其中一組加以穴位艾灸，比較兩組前后胃腸功能指標(biāo)及病情嚴(yán)重度指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組治療后指標(biāo)均有降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且加用穴位艾灸組的患者下降更為明顯。結(jié)論表明穴位艾灸在糾正腸道菌群失調(diào)，改善患者胃腸功能障礙上具有一定的療效，穴位艾灸與西醫(yī)治療相結(jié)合所取得的效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

1.3 穴位貼敷 穴位貼敷指在相應(yīng)穴位上貼敷散劑、巴布劑或者膏劑，使藥物透過肌表深入機(jī)體，該法更具簡(jiǎn)、便、效、廉之特點(diǎn)［16］。正如《理瀹駢文》提出的“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”。外治療法指將藥物直接作用于患者的肌膚、孔竅、以及相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)與腧穴等，以達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行，溝通內(nèi)外陰陽(yáng)，促使機(jī)體康復(fù)等效果的治療方式。其原理可見于《醫(yī)學(xué)源流論》中“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此致妙之法也”。皮膚作為人體最大的器官，內(nèi)藏豐富的神經(jīng)與血管，通過對(duì)體表貼敷藥劑，可促進(jìn)藥物被人體吸收，在血液的推動(dòng)下，運(yùn)行至全身。且通過人體皮膚被吸收的藥物很少被肝臟、消化道內(nèi)的各種酶及消化液吸收、破壞，有效血藥濃度得到提高［17］。故穴位貼敷既可達(dá)到刺激穴位，又可使藥物通過皮膚組織被人體充分吸收，達(dá)到雙重治療。朱軍寶等［18］認(rèn)為危重癥患者多有氣血津液的虧虛，內(nèi)有內(nèi)毒熾盛，以致氣機(jī)升降失調(diào)，治療應(yīng)以降逆通便，滋陰清熱為主。故將80例合并有GID的危重癥患者隨機(jī)分對(duì)照組（常規(guī)治療）和觀察組（常規(guī)治療+芒硝外敷），通過觀察研究及數(shù)據(jù)采集，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率皆超過觀察組。譚通等［19］將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，前者臨床上采用西醫(yī)常規(guī)療法，后者在前者的基礎(chǔ)上用吳茱萸進(jìn)行穴位貼敷，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論證實(shí)穴位貼敷可縮短胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間，使臨床癥狀得以改善，同時(shí)提高患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受程度。

1.4 中藥?kù)贍C療法 熨燙療法最早可見于《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》“疾之居腠理也，熨燙之所及也”。但當(dāng)時(shí)對(duì)于熨燙療法的認(rèn)識(shí)頗為局限，治療部位僅限于腠理。隨著中醫(yī)理論的完善，熨燙之法不止局限于腠理之疾病，將其與中藥相結(jié)合，治療病位不同的疾病。中藥?kù)贍C療法是將藥物碾成粉末狀，置于固定容器內(nèi)，加熱后置于患者體表特定部位，藥物性味借著熱力通過皮膚因熱力擴(kuò)張的局部毛細(xì)血管滲入機(jī)體，以達(dá)到促進(jìn)氣血運(yùn)行流暢，經(jīng)脈調(diào)和，氣機(jī)升降有序。李雄文等［20］將60例合并有GID的重癥患者隨機(jī)分為中藥?kù)贍C法治療組和西藥對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)熨燙法治療組患者體內(nèi)炎癥指標(biāo)低于西藥對(duì)照組，改善情況總體優(yōu)于對(duì)照組。研究表明中醫(yī)熨燙療法可明顯減輕患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，從而改善危重癥患者的胃腸功能障礙，且該外治法操作簡(jiǎn)便，適宜廣泛運(yùn)用至臨床。

1.5 中藥灌腸療法 中藥灌腸療法選取直腸作為給藥部位，手太陰肺與手陽(yáng)明大腸相表里，將藥物灌入腸道中被大腸吸收后，在經(jīng)絡(luò)的循行作用下，藥力被上輸至肺，肺主宣發(fā)，又可將藥力輸布全身，從而達(dá)到治療目的。在諸多經(jīng)典方劑中，又以大承氣湯灌腸最為多見。大承氣湯對(duì)于腸道糞便淤積不通，陽(yáng)明熱結(jié)于里，胃腸氣機(jī)疏運(yùn)失常等癥狀療效顯著。傅志泉等［21］用Mate分析證實(shí)大承氣湯可有效改善危重癥患者的胃腸功能障礙。目前已有諸多醫(yī)家將該方劑與灌腸療法相結(jié)合，治療危重癥患者胃腸功能障礙。郭棟偉等［22］將76例該類患者隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)治療）與觀察組（加用大承氣湯灌腸），收集實(shí)驗(yàn)中兩組患者的首次肛門排氣、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)所需時(shí)間以及開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所需時(shí)間等，結(jié)果顯示觀察組患者的數(shù)值均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉輝［23］亦使用大承氣湯進(jìn)行高位灌腸，將40例合并有GID的重癥患者隨機(jī)分為治療組（常規(guī)治療+灌腸）與對(duì)照組（常規(guī)治療），得出結(jié)論：治療組患者的胃腸功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率超過對(duì)照組。薛微［24］觀察發(fā)現(xiàn)將大承氣湯灌腸應(yīng)用于臨床有助于改善危重癥患者的胃腸功能障礙，且安全性高。張潔慧［25］發(fā)現(xiàn)使用大承氣湯灌腸可修復(fù)腸道的屏障功能，減輕患者的炎癥癥狀。多個(gè)研究表明將大承氣湯與中藥灌腸療法相結(jié)合治療該病優(yōu)于單純的西醫(yī)療法，值得臨床推廣。

1.6 穴位注射 穴位注射法又稱“水針”，通過穴位給藥，將針刺與藥物作用相結(jié)合，即產(chǎn)生針刺對(duì)穴位的刺激，又可利用藥物的靶向作用，縮短見效所需時(shí)間，是將藥物藥理作用與穴位治療功效相結(jié)合［26］的一種中醫(yī)外治療法。在改善危重癥患者GID上，選穴多以足三里為主。例如葛凱杰等［27］研究認(rèn)為新斯的明足三里穴位注射可抑制膽堿酯酶的活性，從而使乙酰膽堿水解抑制，延長(zhǎng)其功效及功效所能持續(xù)的時(shí)間。研究中隨機(jī)將150例合并有GID的危重癥患者分為3組，分別采用單純針刺足三里、單純肌注新斯的明、新斯的明注射足三里，發(fā)現(xiàn)穴位注射組時(shí)間短于前兩組，腸鳴音明顯較其他兩組更為活躍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 中醫(yī)外治療法聯(lián)合應(yīng)用治療

聯(lián)合治療思想來源于《素問》“故圣人雜合以治，各得其所宜”，雜合以治指在臨床中，根據(jù)患者病因病機(jī)，以及各治法獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，將兩種或幾種相結(jié)合治療疾病，對(duì)癥治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到更好的療效。林濤［28］將60例研究對(duì)象分為觀察組（針刺聯(lián)合中藥灌腸）和對(duì)照組（常規(guī)治療），發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥灌腸組的患者胃腸功能障礙較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0.05），其生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。倪春燕等［29］通過將80例合并有GID的重癥患者隨機(jī)分為常規(guī)組、單純吳茱萸敷臍療法組、單純維生素B12穴位注射組、吳茱萸敷臍療法+穴位注射組，比較4組治療前后的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及胃腸功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)除常規(guī)組外的其余3組皆有不同程度的降低，吳茱萸敷臍療法+穴位注射組較其他兩組下降更為顯著（P＜0.05）。由此可得出結(jié)論：吳茱萸敷臍療法+穴位注射組在促進(jìn)危重癥患者胃腸功能恢復(fù)上是4組中最為有效的。孫芳園等［30］為探究電針與穴位貼敷相結(jié)合共同治療膿毒性急性胃腸功能損傷的療效，將100例研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，前者患者只給予常規(guī)西醫(yī)治療，后者加用電針以及穴位貼敷治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后胃腸功能均較前改善，同時(shí)觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究表明電針與穴位貼敷相結(jié)合應(yīng)用于臨床可顯著提高治療急性胃腸功能損傷的臨床療效。肖秋生［31］發(fā)現(xiàn)采用中藥灌腸與針刺相結(jié)合治療ICU合并有GID的膿毒患者，可有效縮短恢復(fù)腸功能所需時(shí)間并提高臨床療效。上述研究皆表明聯(lián)合療法在改善危重癥患者GID上療效值得認(rèn)可，且未見明顯不良反應(yīng)，這為今后臨床將多種中醫(yī)外治療法的結(jié)合運(yùn)用提供了參考依據(jù)。

3 討論與展望

綜上可知，中醫(yī)外治法在改善危重癥患者胃腸功能上療效顯著，方法種類多，操作簡(jiǎn)便，在臨床上日益顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)外治法在改善危重癥患者胃腸功能障礙上的作用機(jī)制與機(jī)理尚未得到深層次的闡明，試驗(yàn)中我們觀察到的“有意義”的指標(biāo)是否全面，全面的相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)是哪些，外治藥物是如何滲透，如何從局部至整體起效的作用機(jī)制，以及相關(guān)的信號(hào)通路及炎癥指標(biāo)需要未來的研究者們共同關(guān)注及努力來將其完善。從現(xiàn)代技術(shù)去分析其中的作用機(jī)制，使中醫(yī)藥獲得更多人的認(rèn)可，便于將安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的中醫(yī)外治療法在臨床進(jìn)行推廣、普及，以發(fā)揮中醫(yī)藥在臨床上的優(yōu)勢(shì)。