非特異性腰痛中醫(yī)治療研究進(jìn)展*

蒲永棚 粟 漩 游麗梅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣東省佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000）

非特異性腰痛（NSLBP）是指病因不明確的，排除脊柱特異性疾病及神經(jīng)根性疼痛以外原因引起的肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適，可伴有或不伴大腿疼痛［1］。有研究表明，大多數(shù)人一生中都有過腰痛的癥狀，是發(fā)病率僅次于感冒的疾病，而NSLBP占腰痛的85%［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NSLBP多使用止痛藥物、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療及認(rèn)知行為治療等，這些治療方法療效不一，亦有著不同的缺點(diǎn)，其中如止痛藥有著較為明顯的藥物副作用，運(yùn)動(dòng)療法及認(rèn)知行為治療起效時(shí)間較慢，依從性差。中醫(yī)治療NSLBP的方法較多，目前臨床研究較多的有中藥口服、針刺、灸法、推拿、刺絡(luò)法、拔罐法、刮痧法、中藥熏蒸等，這些療法對于NSLBP有著肯定的治療效果，相關(guān)臨床研究廣泛，通過總結(jié)目前中醫(yī)對NSLBP臨床研究的現(xiàn)狀，探索進(jìn)一步研究的方向。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

NSLBP屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，《素問·脈要精微論篇》載“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系?！兜は姆ā分^“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、閃挫，有痰積”，總結(jié)提出了腰痛的病因。所以傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為NSLBP多以腎虛為本，正氣不足，氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)生痰濕血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，或外邪侵犯腰府，導(dǎo)致發(fā)病，其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，故中醫(yī)療法多以補(bǔ)益肝腎，扶正祛邪為法［3］。通過總結(jié)，NSLBP證治分型為4種［4］，分別為寒濕腰痛、瘀血腰痛、濕熱腰痛及腎虛腰痛。近年來，隨著經(jīng)筋理論的發(fā)掘及研究，有部分學(xué)者認(rèn)為腰痛與經(jīng)筋損傷相關(guān)［5-6］，“主束骨而利機(jī)關(guān)”為經(jīng)筋的重要生理功能，當(dāng)風(fēng)寒濕邪或日久勞損導(dǎo)致腰部經(jīng)筋氣血阻滯不通，腰部活動(dòng)不利，進(jìn)一步發(fā)展可在腰部形成卵圓形、條索狀的結(jié)節(jié)與團(tuán)塊樣的結(jié)筋病灶點(diǎn)，進(jìn)而卡壓腰部經(jīng)脈，使腰部肌肉失去濡養(yǎng)，發(fā)為腰痛，其中腰痛與足陽明、足太陽、足少陽經(jīng)筋及督脈的關(guān)系最為緊密。有人進(jìn)一步依據(jù)經(jīng)筋理論探討其病因［7］，認(rèn)為肝腎虧虛、稟賦不足為腰痛的內(nèi)因，風(fēng)寒濕雜致是外因，經(jīng)筋損傷是重要病因。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服治療 傳統(tǒng)中藥治療根據(jù)腰痛證型分類，選擇相應(yīng)的內(nèi)治方法，寒濕腰痛者處方以甘姜苓術(shù)湯加減；濕熱腰痛者以四妙丸加減；瘀血腰痛者以身痛逐瘀湯加減；腎虛腰痛腎陰虛者以左歸丸、知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸、杜仲丸加減［3，8］。近年少有使用以上中藥治療NSLBP的臨床研究。對于NSLBP，李泰標(biāo)等［9］根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)，認(rèn)為NSLBP患者因風(fēng)寒濕邪侵襲，損傷陽氣，導(dǎo)致氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)為腰痛，其通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，烏附麻辛桂姜湯加減方治療NSLBP的療效優(yōu)于口服尼美舒利緩釋片，可明顯改善急性期腰痛及降低慢性腰痛的復(fù)發(fā)率。中藥內(nèi)治同時(shí)多配合其他療法以增強(qiáng)療效，尹佩玉等［10］對52例NSLBP患者在穴位注射治療及推拿治療基礎(chǔ)上，采用獨(dú)活寄生湯加減結(jié)合中藥熏洗治療NSLBP，結(jié)果表明療效較單純用穴位注射治療或推拿治療顯著。章慎磊等［11］在西藥以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療NSLBP的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情變化，加施中藥內(nèi)服、熏蒸以及督灸治療，可明顯提高NSLBP治愈率及減低復(fù)發(fā)率。但臨床上不同個(gè)體的腰痛病因不一，證候復(fù)雜，需要臨床醫(yī)師辨證論治，不能一概而論。

2.2 針灸治療 針灸作用于人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，疏通經(jīng)絡(luò)，通暢氣血而周榮全身，通過辨證配穴及補(bǔ)瀉手法運(yùn)用從而使陰陽平衡，達(dá)到扶正祛邪、通痹止痛的效果。丁德光等［12］使用調(diào)脊通督針法治療NSLBP，取穴為與壓痛點(diǎn)相平齊的督脈穴、夾脊穴，通過與取穴為腎俞、大腸俞、阿是穴、委中穴的普通針刺對照組作療效對比，觀察組的6個(gè)月復(fù)發(fā)率為14.29%，明顯低于對照組的46.81%。袁仕國等［13］則發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)針刺療法對無Modic改變的NSLBP療效較好。相較于臥床休息及西藥治療，針刺被認(rèn)為更適合作為NSLBP急性發(fā)作期的干預(yù)方法［14-15］。近年來，驗(yàn)證針刺方法治療NSLBP的療效有了更為廣泛的研究，同時(shí)研究方向亦趨向于從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度研究解釋針刺治療NSLBP的機(jī)制。有研究［16-17］表示，NSLBP可出現(xiàn)繼發(fā)性痛覺過敏的中樞敏化現(xiàn)象，而針刺治療可抑制下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)，改善中樞敏化現(xiàn)象。針刺對腰部局部的調(diào)節(jié)方面，有研究［18］表明電針“委中”穴能夠上調(diào)IGF-1R和調(diào)控IGFBP3的表達(dá)，促進(jìn)大鼠腰多裂肌損傷后的再生修復(fù)過程，而多裂肌的損傷被認(rèn)為是NSLBP發(fā)病的主要因素之一［19］。灸法方面，張洪玉［20］用隔姜灸治療NSLBP，治療組（隔姜灸）較對照組（口服布洛芬緩釋膠囊）的疼痛癥狀、日常社會(huì)生活活動(dòng)能力及整體健康狀態(tài)改善明顯。針灸治療思路方面，粟漩［21］則認(rèn)為治療NSLBP可從調(diào)神和調(diào)脾胃的角度出發(fā)，針灸并用、整體論治、形神同養(yǎng)，以治神守氣為法提高針刺療效，調(diào)神健脾暢一身氣機(jī)、通經(jīng)絡(luò)、濡腰府、扶正氣，能有效減輕患者疼痛及活動(dòng)障礙的同時(shí)，提高患者抗病能力及降低復(fù)發(fā)概率。

2.3 針刀治療 針刀是近現(xiàn)代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)隨著社會(huì)發(fā)展而來的產(chǎn)物，它不僅結(jié)合了針和刀的特點(diǎn)，還能更好地發(fā)揮兩者的優(yōu)勢。其不僅有針的活血化瘀，行氣止痛等作用，而且還具有刀的隔斷分離作用，可以緩解肌肉組織之間的粘連、攣縮和松解瘢痕組織［22］。針刀療法是臨床常用于治療NSLBP的療法之一，任偉等［23］通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)針灸療法，針刀經(jīng)筋層松解術(shù)在NSLBP的治療中具有同樣的效果，并能夠更好地改善患者的疼痛。近年有人［24］試驗(yàn)在針刀治療基礎(chǔ)上配合核心肌群訓(xùn)練，結(jié)果表明可提高NSLBP的近期和遠(yuǎn)期療效。

2.4 刺血治療 《素問·調(diào)經(jīng)論》中就有說“視其血絡(luò)，刺出其血，無令惡血得人于經(jīng)，以成其疾”。刺血療法對各種實(shí)證、熱證、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)瘀滯、疼痛等病證臨床上都有確切療效。腰痛常用放血部位有腰陽關(guān)、腎俞、委中等穴位［25］。有研究［26］提示，刺血療法配合正骨推拿對于改善NSLBP患者疼痛及功能障礙更有優(yōu)勢，總有效率可達(dá)100%，愈顯率達(dá)95.5%。李中欽等［27］在氣滯血瘀型NSLBP患者腰背部痛點(diǎn)或瘀絡(luò)明顯處進(jìn)行刺絡(luò)放血療法，配合龍氏手法推拿，試驗(yàn)結(jié)果提示前者較電針配合龍氏手法推拿療效好，其更能有效改善氣滯血瘀型NSLBP患者的腰部疼痛、腰椎功能水平及睡眠障礙。

2.5 拔罐法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為拔罐法能增強(qiáng)機(jī)體對疼痛的耐受能力、有效促進(jìn)局部血液循環(huán)和加速組織代謝。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為拔罐法通過對機(jī)體及臟腑的功能進(jìn)行平衡調(diào)節(jié)和增強(qiáng)，能夠起到疏通腑氣、清熱、調(diào)理氣血功能。王艷等［28］通過試驗(yàn)觀察得出單純拔罐可顯著緩解NSLBP患者疼痛，即刻效應(yīng)顯著；同時(shí)對患者日常行動(dòng)功能方面也均有明顯改善，且具有遠(yuǎn)期持續(xù)效應(yīng)。

2.6 推拿治療 按摩推拿對于治療NSLBP具體有以下作用：1）直接放松肌肉、解除肌肉緊張和痙攣；2）通過手法可促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，祛瘀消腫，改善局部營養(yǎng)，促進(jìn)軟組織的修復(fù)；3）運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖址伤山饨M織粘連，糾正筋出槽［29］。宋豐軍［30］采用理筋促通推拿手法治療NSLBP，通過松筋、理筋、通筋三步，達(dá)到行氣活血、散寒除濕、舒筋通絡(luò)的目的，其總有效率為98.6%。但推拿屬于被動(dòng)治療的范疇，長期使用容易使人產(chǎn)生依賴感，不能通過恢復(fù)脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性來解決腰背痛問題，應(yīng)配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療。孫戴等［31］通過研究發(fā)現(xiàn)，使用推拿手法放松腰背部表淺運(yùn)動(dòng)肌群的緊張和痙攣的基礎(chǔ)上配合懸吊運(yùn)動(dòng)治療激活深部核心肌群對治療CNSLBP有更好的長期療效。中醫(yī)推拿是治療NSLBP常用的治療方法，也是循證醫(yī)學(xué)推薦的治療NSLBP的方法［32］，可結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療推廣使用。豐云［33］使用經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)揉撥推拿手法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療NSLBP，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法較僅用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練更能降低NSLBP患者血清中的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎性因子的含量，并增加患者血清中的β內(nèi)啡肽（β-EP）含量，抑制炎性因子的釋放，從而減輕患者腰背部疼痛，恢復(fù)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。

2.7 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)氣功鍛煉 五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳、六字訣等都是我國傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)療氣功。五禽戲是華佗在《莊子》“二禽戲”的基礎(chǔ)上創(chuàng)編的導(dǎo)引養(yǎng)生功法。五禽戲的治療作用主要與中醫(yī)的臟腑學(xué)說相關(guān)聯(lián)，其中五禽各對應(yīng)五臟。有研究提示五禽戲配合核心肌力訓(xùn)練可有效緩解腰痛癥狀、增強(qiáng)腹背肌耐力、恢復(fù)脊柱活動(dòng)度，從而改善腰部功能，而且可以降低復(fù)發(fā)率［34］。而后，高峰等［35］通過研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)生氣功八段錦可以在一定程度上緩解NSLBP患者的疼痛問題.提高自我效能感，改善患者的功能障礙以及焦慮和抑郁情緒，并維持身心和諧，對治療NSLBP有積極意義。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療氣功屬于有氧運(yùn)動(dòng)，常年堅(jiān)持能增強(qiáng)患者體質(zhì)及腰背部肌肉力量，緩解肌肉痙攣和脊柱的小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)，特別適宜于高齡非特異性腰痛患者，對于預(yù)防腰痛高發(fā)人群的發(fā)病亦有重要作用。

3 討論與展望

目前，在NSLBP的常用療法方面，物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法和中醫(yī)傳統(tǒng)療法都具有肯定的療效，且安全性也較高。其中，運(yùn)動(dòng)療法、物理治療等療法主要是通過增強(qiáng)核心肌肉力量、緩解腰背部肌肉的緊張及恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性，從而達(dá)到緩解腰背疼痛及改善功能的效果。鑒于其療程較長、費(fèi)用高、起效慢的缺點(diǎn)，且面臨著NSLBP患病率和復(fù)發(fā)率較高的局面，臨床使用中常出現(xiàn)患者依從性問題［36］，這也是NSLBP患者選擇中醫(yī)治療的原因之一。

中醫(yī)傳統(tǒng)療法方面，臨床運(yùn)用的方法多樣，包括有中藥內(nèi)服、針灸、拔罐、刮痧、推拿等多種療法，療程較短，近遠(yuǎn)期效果良好。在當(dāng)前有關(guān)于NSLBP的臨床研究中，中醫(yī)療法臨床研究也較為廣泛，但多數(shù)仍在驗(yàn)證不同療法治療NSLBP有效性的階段，缺乏對相關(guān)治療機(jī)制的深入探討，且臨床研究的總體質(zhì)量不高，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，證據(jù)力度較為不足，難以被納入或形成系統(tǒng)的NSLBP治療指南。相較而言，針灸治療NSLBP方面取得較大進(jìn)展，尤其在針刺治療NSLBP的機(jī)制方面，李威等［37］通過總結(jié)國內(nèi)外研究表示針刺可能通過抗炎鎮(zhèn)痛、改善中樞敏化及局部多裂肌和骨源性損害等實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但其機(jī)制并未達(dá)到廣泛的共識(shí)，仍需要系統(tǒng)的、高質(zhì)量的臨床研究去進(jìn)一步探索。

針刺方面的進(jìn)展較大，其一可能與針刺在國內(nèi)外的接受程度較高，應(yīng)用較廣泛有關(guān)；其二可能與針灸學(xué)科在治療NSLBP機(jī)制上的研究較為深入有關(guān)；其三，針刺干預(yù)措施方面方法眾多，有進(jìn)一步探討其對NSLBP療效的價(jià)值，尤其在針刺的量效分析、針刺手法、選穴定位及治療頻率方面。所以就目前而言，應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)深入探討針刺對NSLBP療效及闡釋其機(jī)制，發(fā)掘針刺治療NSLBP的優(yōu)勢，提高臨床研究及基礎(chǔ)研究的科學(xué)性，提升針刺在國際范圍內(nèi)的可信度。其余中醫(yī)療法方面，應(yīng)在立足中醫(yī)辨證思想的基礎(chǔ)上，多發(fā)掘不同的有意義的思想理論，如“調(diào)神健脾法”“調(diào)脊通督法”等，不斷提高其臨床研究的質(zhì)量，逐步開展其相關(guān)療法對NSLBP的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究，不斷豐富中醫(yī)治療NSLBP理論基礎(chǔ)，有利于中醫(yī)療法在治療NSLBP的推廣與應(yīng)用。