林樹紅,鄭源萍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405）

小柴胡湯是《傷寒論》中治療少陽病的名方,后世對(duì)于小柴胡湯闡述頗豐,許多醫(yī)家更是秉承仲景之法,根據(jù)此方的病機(jī)特點(diǎn),大大擴(kuò)展了其臨床運(yùn)用范圍。其中關(guān)于小柴胡湯治療血證這一方面,后世多有補(bǔ)充論述,而清代醫(yī)家唐容川更是其集大成者。唐氏在所著《血證論》一書中,共引用小柴胡湯60次,在所論七十一癥中有三十二癥涉及小柴胡湯[1]。本文結(jié)合對(duì)唐容川《血證論》的學(xué)習(xí),對(duì)小柴胡湯在血證中的應(yīng)用進(jìn)行歸納分析。

1 溯本求源

小柴胡湯出自《傷寒論》,在論述少陽病時(shí),第96條言:“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！盵2]成無己在對(duì)小柴胡湯的注解中提出小柴胡湯的治法為“和法”,認(rèn)為小柴胡湯主要通過和解少陽、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)而發(fā)揮和里達(dá)表的作用,正如230條言:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解?！边M(jìn)一步論述了治從少陽、條達(dá)樞機(jī)、通利三焦的作用機(jī)制。關(guān)于其病因的闡述,在《傷寒論》97條言“血弱氣盡,腠理開”為其病理基礎(chǔ),若此時(shí)感受邪氣,則“邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。

唐容川基于《傷寒論》關(guān)于少陽病與小柴胡湯的描述,進(jìn)一步闡發(fā)釋意。其在《血證論》中論述少陽可統(tǒng)治內(nèi)外,內(nèi)主三焦,外主腠理,評(píng)價(jià)小柴胡湯乃“達(dá)表和里,升清降濁之活劑”,故唐氏多用于治療血證,并且自行闡述其方劑組成意義:“方取人參、大棗、甘草滋陰益氣之品,以培養(yǎng)其胃,使氣血生化有源”,因少陽膽火被郁,升降失司,故用黃芩、半夏涼血清降之品降其濁火,用柴胡、生姜清輕發(fā)散之品升其清陽,是以“其氣和暢,而腠理三焦,罔不調(diào)治?！比缴褰禎?氣和而血和。唐容川同時(shí)論述“血之所以不安者,皆由氣不安故也”,治血的關(guān)鍵在于和氣順氣,并提出“和法,則為血證之第一良法”[3]。故唐容川將小柴胡湯應(yīng)用于外感表證、瘀血、郁火與脾胃疾病的治療中。

2 小柴胡湯在《血證論》中的具體應(yīng)用

2.1 治表證,調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 《血證論》對(duì)失血后并外感者,以及外感并咳血、吐血者,均以小柴胡湯為治?！秱摗费?“亡血家不可發(fā)汗也。”唐容川宗仲景“血家不可發(fā)汗”的告誡,忌用麻、桂、羌、獨(dú)奪汗,因其易傷津助邪,而小柴胡湯扶正祛邪,能生津抑火益肺氣,使衛(wèi)氣充實(shí),營(yíng)衛(wèi)和諧而御邪,故可選用之。正如《血證論·感冒》言:“血家最忌感冒,以陰血受傷,不可發(fā)汗故也。然血家又易感冒……血家肺陰不足,壯火食氣,不能散達(dá)于外,故衛(wèi)氣虛,易召外邪?！薄爸挝ê徒庖环?為能補(bǔ)正祛邪,宜先生其津,使津足而火不食氣,則肺氣能達(dá)于皮毛,而衛(wèi)氣充足矣?！绷硗?《血證論·創(chuàng)血》言:“凡外邪干血分者,小柴胡湯皆能疏理而和解之,加宣助衛(wèi)氣之藥,則偏治衛(wèi)氣而主發(fā)汗矣。”在治療血證外感時(shí),唐容川在小柴胡湯基礎(chǔ)上常選荊芥、防風(fēng)、杏仁、紫蘇葉等性辛平和之品,借由本方樞轉(zhuǎn)少陽之功祛邪外出。又“必以兼顧血分為宜”,故常加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng),共成調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑,治療血證外感收效較多。

2.2 治瘀血,推陳出新 《血證論·瘀血》言:“凡血證總以去瘀為要?！别鲅混?則新血不生,故祛瘀生新為唐容川治血證之要法。因瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間而周身作痛,小柴胡湯作為和解少陽半表半里氣血之方,對(duì)于瘀血所導(dǎo)致的氣血運(yùn)行不暢,亦可用之。唐容川指出,小柴胡湯雖以調(diào)氣為主,若加祛瘀之品,則偏于祛瘀,并且根據(jù)病變部位,靈活加減小柴胡湯用藥。如在本方中加荊芥以通外瘀,當(dāng)歸、白芍、桃仁、牡丹皮以逐內(nèi)瘀,內(nèi)外氣血互通,通則痛止。另外,瘀血在上焦,導(dǎo)致上半身發(fā)生病變,可用小柴胡湯合甘溫之當(dāng)歸、紅花、白芍、桃仁以活血化瘀、滋陰養(yǎng)血,少佐苦涼之大薊以涼血祛瘀止痛。研究表明,采用小柴胡湯加味治療血管神經(jīng)性頭痛收效頗佳[4]。若瘀血在中焦,因“中焦如漚”,與氣血生化密切相關(guān),故瘀阻于此則氣血不得化生,肝脾受阻,表現(xiàn)為腹痛脅痛、刺痛著滯,而小柴胡湯中的生姜、黃芩入肝脾經(jīng),故可用之,并常配當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血,桃仁、紅花活血化瘀。以上四藥搭配小柴胡湯成為唐氏治療瘀血的主要用藥[5]。唐容川關(guān)于瘀血發(fā)熱的闡述也有所創(chuàng)新?！堆C論·發(fā)熱》言:“瘀血在肌腠,則寒熱往來,以肌腠為半表半里,內(nèi)陰外陽,互相勝復(fù)也?！币蝠鲅陔砝?而腠理又位于半表半里之間,半表半里感邪,故見寒熱如瘧狀;氣血為瘀血所阻,不能榮養(yǎng)營(yíng)衛(wèi),則見惡寒發(fā)熱。唐容川基于肌腠為少陽所主,瘀血阻滯,營(yíng)衛(wèi)失和,提出“治法宜解其郁,使遍身微汗”的治則,以小柴胡湯作為血家解熱之基礎(chǔ)方,加用活血化瘀之品,如加桃仁、紅花、當(dāng)歸增強(qiáng)化瘀之功以治其本,配伍荊芥解表發(fā)汗以治其標(biāo),標(biāo)本兼顧,共奏解熱化瘀之功。

2.3 治郁火,疏解肝熱 氣郁不解多從火化,形成郁火證。五臟中肝為木臟,喜條達(dá)而惡抑郁,肝氣條達(dá),則疏泄有度,氣機(jī)調(diào)暢,肝之相火往來而不受抑。若肝氣郁結(jié),失其條達(dá)之性,肝經(jīng)經(jīng)氣隨之不利,則相火郁而為害,或上沖而為目眩頭痛、吐血、口苦、目衄、耳衄、嗆咳等,或下迫而為腸風(fēng)下血、血痢等。唐容川常用小柴胡湯加減治療,認(rèn)為其“能引肝氣使之上達(dá),則木不郁,且其中兼有清降之品,故余火自除矣”。如治嗆咳證,其言:“若屬?zèng)_氣夾肝經(jīng)相火,上乘肺金者,其證目?？诳?嗆咳數(shù)十聲不止,咳牽小腹作痛,發(fā)熱頰赤。”可用小柴胡湯加減治療,使相火得降,不治肺而肺自寧,嗆咳也自止矣。另外,對(duì)于婦人熱入血室之證,唐氏遵從《傷寒論》運(yùn)用小柴胡湯用于治療婦人中風(fēng)、熱入血室的記載,每以小柴胡湯加桃仁、牡丹皮等為治,既能清達(dá)肝氣,又能解血分之郁。

2.4 和中焦,調(diào)理脾胃 失血之人,脾胃多虛,若飲食不節(jié),或驟進(jìn)膏粱厚味以圖滋補(bǔ),則反傷脾胃,變生他疾。故唐容川指出:“失血虛人,停食作瀉者尤多?！毙〔窈鷾韪瓮?尚有調(diào)理中土的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載柴胡:“主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新?！碧迫荽ㄔ凇堆C論·食復(fù)》稱小柴胡湯為“調(diào)和脾胃之善方”,并指出“胃氣清和,津液自生,火自降,痰自順,而病亦自愈矣”。治中焦脾胃諸疾時(shí),既可單用本方,也可適當(dāng)配伍山楂、神曲、麥芽、萊菔子以和胃氣、化食積。

3 討論

唐容川在血證中運(yùn)用小柴胡湯別具匠心,在“和法”這一治療法則下,用小柴胡湯治療外感表證、除瘀血、疏郁火、理中焦等,擴(kuò)展了臨床應(yīng)用范圍。通觀《血證論》,總結(jié)小柴胡湯用于治療血證的原理大致可分為以下幾個(gè)方面。其一,小柴胡湯為半表半里之和劑,少陽內(nèi)主三焦,外主腠理。三焦總理臟腑,腠理關(guān)乎營(yíng)衛(wèi),而萬病不離升降出入,內(nèi)傷病多病在升降失常,外感病多病在出入失調(diào)[6]。小柴胡湯作為升降出入的樞紐,故能治療外感病。津血同源,汗法、吐法會(huì)損傷人體陰津,宜用“和法”的代表方——小柴胡湯,以治血證外感病。其二,離經(jīng)之血留滯于體內(nèi)易成瘀血,瘀血阻滯氣機(jī),氣滯血瘀,日久導(dǎo)致疾病繁雜,他癥叢生。小柴胡湯疏肝理氣,加上化瘀之品,而成理氣活血化瘀之良劑,故可用于治療瘀血客于經(jīng)絡(luò)、臟腑、三焦等諸多病證。其三,肝膽同氣,少陽、厥陰互為表里,病常相及,而肝主疏泄,調(diào)暢人體一身氣機(jī),氣郁化火必責(zé)之于肝,故從肝論治?！案螢槲迮K之賊”,五臟中唯肝易動(dòng),肝氣易亢易逆,常可延及他臟,故小柴胡湯既為少陽主方,在其他臟腑組織疾病中亦應(yīng)用甚廣。其四,肝體陰而用陽,失血家常肝血虛而相火易動(dòng),氣機(jī)升降失調(diào),木旺克土,影響脾胃健運(yùn)。而小柴胡湯能疏肝理氣,健胃和中,升舉清陽,從而使脾升胃降,運(yùn)化有常。故唐氏用其治療及預(yù)防血證怒復(fù)、食復(fù)及嘔吐、泄瀉等兼癥,收效頗豐。

基于以上內(nèi)容,唐容川應(yīng)用小柴胡湯內(nèi)調(diào)肝膽、脾胃之升降,外和營(yíng)衛(wèi)出入之循環(huán),《血證論》廣用小柴胡湯,大多基于上述原理。而細(xì)究唐容川運(yùn)用小柴胡湯治療血證,離不開整體辨證論治。《素問·至真要大論》言:“必伏其所主,而先其所因?！痹趶?fù)雜的病證中,更多的是治療疾病的本質(zhì)。血證其實(shí)包含了現(xiàn)代臨床中的許多疾病,涉及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng),甚至婦科、外科疾病等[7],只有從整體入手,探求疾病的本質(zhì),抓住病機(jī),當(dāng)明確存在少陽經(jīng)氣不利和肝膽疏泄失調(diào)的問題,以及其所引起的氣血運(yùn)行功能障礙時(shí),可用小柴胡湯[8];再加上審證求因,根據(jù)不同的證候特點(diǎn)加減處方,便可做到異病同治。另一方面,關(guān)于小柴胡湯目前的臨床運(yùn)用,我們也需把握一個(gè)“度”的問題。小柴胡湯背后蘊(yùn)藏的是“和法”這一治療法則,在關(guān)于血證的應(yīng)用中不能一概而論,需“和而勿泛”[9],在辨證論治的基礎(chǔ)上明確病機(jī),才能取得良好的療效。這也啟示后輩學(xué)者當(dāng)把握辨證論治的核心,抓住疾病病機(jī)本質(zhì),掌握方劑的組方思想,勿使思維僵化,方能在臨證時(shí)得心應(yīng)手,使經(jīng)方今用,歷時(shí)不衰。