貢鈺霞

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

慢性便秘是指排便次數(shù)少于1周3次，大便干結(jié)，或大便不干但排出費力，時有大便不盡感，癥狀多持續(xù)6個月以上[1]。我國慢性便秘發(fā)病率高達8.2%～18.8%，且隨著年齡的增長，發(fā)病率也逐漸升高[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性便秘的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)缺少有效的治療藥物，臨床無法取得滿意療效[3-4]。根據(jù)慢性便秘臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“大便難”“脾約”“陰結(jié)”范疇。中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久，通過辨證論治可獲良效，臨床應用廣泛。

谷云飛教授是江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)肛腸科臨床、教學和科研工作40余載，治療慢性便秘經(jīng)驗豐富。谷教授認為慢性便秘不能純粹治以通便，當從脾、腎、肺三臟辨證，精準遣方用藥，同時首創(chuàng)生白術70g配伍枳實30g組方應用，治療慢性便秘療效顯著，現(xiàn)將其治療慢性便秘的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 會通古今，細究病因

歷代醫(yī)家對便秘的病因病機論述頗多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為便秘由熱、濕、寒邪致病，與脾腎二臟相關，還涉及肝、胃和小腸?！吨T病源候論》[5]78曰：“大便難者……陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也”，指出便秘有寒、熱之分，發(fā)病與五臟陰陽相關。李東垣在《蘭室秘藏》[6]中曰：“饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味濃之物，而助火邪……故大便結(jié)燥”，其認為便秘與飲食勞逸有關。綜上，便秘可由體虛、飲食、情志等多種原因引起，導致臟腑不和，與人體多個臟腑功能相關[7-8]。

谷教授認為慢性便秘病程綿長，遷延難愈，多由腸燥引起，津不潤腸，腸失濡潤，腸運失司，導致大便干結(jié)，努排不下。津液不足和津液不布是引起腸燥的兩大原因。津液不足可由腎虛生成不足或肺燥耗傷陰液所致，故津液不足多責之于腎、肺；津液不布多由脾失運化或肺失宣降、布散失常所致，故津液不布多責之于脾、肺。由此，谷教授認為慢性便秘的發(fā)病與脾、腎、肺三臟密切相關。

2 注重運脾，益氣潤腸

《素問·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝……大便難”，指出便秘的病位在脾。《格致余論·脾約丸論》[9]曰：“胃強脾弱，約束津液不得四布……故曰脾約……既曰約，脾弱不能運也”，其中“脾”與現(xiàn)代醫(yī)學“腸”的功能相似，腸道運動功能減弱導致大便不通。中醫(yī)學認為脾處于人體氣機運化的核心，脾運正常，水谷精微布散有序，則全身氣機代謝順暢；脾氣虛弱，運化不足，則胃腸氣機不利，無力運送糟粕，導致排便周期延長。脾虛不能為腸行津布液，腸道失于濡潤則大便干結(jié)。治以健脾益氣，助運通便。運化是脾的基本功能，運脾屬于和法的一種，運有動而不停之意，健脾重在運而不在補，正所謂“脾健不在補而貴在運也”[10]。谷教授以運脾為主導，自擬“運脾通便方”。方中重用生白術運脾益氣，枳實助運通便，山藥、炒薏苡仁佐助健脾，火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便，蜜升麻提升氣機，青皮、陳皮、厚樸行脾胃之氣，調(diào)暢氣機。

3 以腎為本，補腎潤腸

《雜病源流犀燭》載：“大便閉結(jié)，腎病也。”《諸病源候論·卷之十四》[5]79載：“邪在腎，亦令大便難，所以爾者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難。……所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥?！惫冉淌谡J為腎為先天之本，腎陰、腎陽失衡，均可導致排便障礙。慢性便秘初期以腎陰不足為主，當滋陰補腎；久之陰損及陽，多以腎陽虛為主，當溫陽補腎。

3.1 滋陰補腎，增水行舟 腎主津液，司二陰，慢性便秘患者多因長期口服蒽醌類瀉藥，久之耗氣傷陰，導致腎陰不足、陰血虧虛、腸燥失濡而致大便秘結(jié)，排出困難。當辨為腎陰虧虛證。癥見大便干結(jié)如羊屎狀，艱澀難排，排便周期正常或稍延長，常伴有五心煩熱、潮熱、盜汗，口干或眼干，舌偏紅、苔薄或少苔，脈細弱。當以潤腸通便治其標，滋陰補腎治其本，取增水行舟之意，大便自通。谷教授自擬“養(yǎng)陰潤腸方”。方中熟地黃、白芍滋陰補腎，南沙參、北沙參、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，啟腎水之源以滋腸燥，火麻仁、全瓜蔞、郁李仁等潤腸通便。

3.2 溫陽補腎，陰陽交合 慢性便秘日久，或長期服用瀉火通便類藥，抑或腎陰不足久矣，陰損及陽，致腎陽不足，腸道失于溫煦，推動乏力，引起大便秘結(jié)。當辨為腎陽不足證。癥見大便不干，或大便干結(jié)者多先干后稀，排出費力，便意減退，時有排便不盡感，面色淡白無華，畏寒肢涼，腰膝酸軟，小便清長，舌淡、苔白，脈沉遲或細弱。當以潤腸通便治其標，溫陽補腎治其本，使得陰陽交合，大腸自潤。谷教授治以濟川煎加減。方中肉蓯蓉溫腎益精潤腸燥，陽虛明顯者可酌加制附子；當歸養(yǎng)血和血潤腸，牛膝補腎強腰，引虛火下行；枳殼、枳實寬腸下氣，蜜升麻升舉陽氣，取欲降先升之意；再配伍大劑量生白術、火麻仁、苦杏仁等助運通便。

4 宣肺潤燥，從肺治腸

臟腑氣機升降除依靠脾胃之運轉(zhuǎn)，亦與肺氣之肅降關系密切。肺屬金主燥，肺燥則宣發(fā)有余而肅降不足?！妒颐劁洝ご蟊汩]結(jié)》[11]曰：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”，指出肺燥致清氣不下，腸道失于濡潤致津枯便結(jié)。肺與大腸相表里，經(jīng)脈相互絡屬，肺氣宣降正常，則有利于大腸傳導；肺失宣降，則導致腸腑氣機不利，閉塞不通，發(fā)為便秘?！杜R證指南醫(yī)案》[12]曰：“丹溪每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應治法”，葉天士云：“昔丹溪大小腸氣閉于下，每每升提肺竅”，皆提出從肺治便秘大法，正所謂“上竅開泄，下竅自通；腑病治臟，下病治上”。因此，谷教授治療慢性便秘重視宣肺，宣通肺氣，清肺潤燥。臨證多用紫菀、苦杏仁、蜜升麻等宣肺之品。紫菀潤肺下氣，是宣通肺氣之良藥；苦杏仁降氣平喘，潤腸通便；蜜升麻升提氣機，使肺氣充足，宣降有序。

5 病證結(jié)合，特色配伍

5.1 精準用藥，陰陽同調(diào) 谷教授認為慢性便秘患者多有長期或間斷服用瀉藥的病史，服藥后排便，一旦停藥則癥狀反復，病情遷延難愈，久之多以虛證為主，與實證之便秘有本質(zhì)區(qū)別。實證便秘治以通腑瀉下，常用大黃、番瀉葉、厚樸等峻利瀉下之品，中病即止，不可長期服用；慢性便秘則多以補虛為主，慎用或不用大黃等蒽醌類瀉藥。谷教授治療慢性便秘，常用大劑量生白術、枳實運脾，熟地黃、白芍、沙參滋腎陰，肉蓯蓉、當歸溫腎陽，紫菀、苦杏仁等藥物宣肺，所用藥物安全性高，均無明顯副作用，可長期服用。由于慢性便秘患者病程長，需長時間或間斷服藥調(diào)理，故所選藥物必須安全有效，方可長期服用。

中醫(yī)學認為陰陽互根互用，相互化生。腎虛便秘可分為腎陰虧虛證和腎陽不足證，谷教授在治療腎虛便秘時會根據(jù)辨證有所側(cè)重，同時注重陰陽同調(diào)，水火既濟。如使用熟地黃等藥物滋腎陰時，常酌加當歸、肉蓯蓉等溫陽補腎之品，使陰得陽升而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮。

5.2 首創(chuàng)生白術70g配伍枳實30g組方應用 生白術，歸脾、胃經(jīng)，性溫味甘，健脾助運，補而不滯；枳實，歸脾、胃、大腸經(jīng)，性辛味苦，辛行苦降，消積導滯。二藥自古以來存在多種配伍，如“枳術湯”“枳術丸”“枳術散”等[13]，其功效則因配伍比例和劑量不同而相差甚遠。大劑量生白術可通便，枳實可行氣助運，二藥相伍，一升一降，可運轉(zhuǎn)中焦之氣，使津液布散有序，腸運正常，大便通暢。

近現(xiàn)代多位醫(yī)家提出使用大劑量生白術通便效果較好，劑量從30～120g不等[14-15]，但是大多數(shù)為各醫(yī)家臨床經(jīng)驗用藥，未見最佳有效劑量和配比報道。谷教授根據(jù)多年臨床實踐并結(jié)合前期動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，生白術70g配伍枳實30g組方通便效果最佳[16-18]。這一特色配伍由谷教授率先提出，已經(jīng)作為一種促腸道動力的中藥制劑獲得了臨床專利（專利號：ZL201510090036.8），并且被制成了江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，臨床用于治療慢性功能性便秘。若便秘癥狀較輕，可適當降低生白術用量，生白術與枳實的用量按7∶3的比例調(diào)配。

6 驗案舉隅

李某，男，68歲。2021年3月15日初診。

主訴：便秘20余年，加重半年。患者有便秘病史20余年，平素大便4～6日一行，無明顯便意，糞干如栗，量少，時有腹脹，常服用生大黃、蘆薈膠囊等瀉藥幫助排便。半年來便秘癥狀加重，常服用番瀉葉幫助排便，服藥后腹痛明顯，隨后排便2～3次，便質(zhì)先干后稀，一旦停藥后便秘仍然。2020年2月患者于外院（具體不詳）查腸鏡示結(jié)腸黑變病。刻下：大便4d未解，腹脹，面色淡白無華，神疲乏力，舌偏紅、苔薄白邊有齒痕，脈沉。指診直腸可觸及少量干硬糞便，未觸及明顯腫物，指套退出無染血。西醫(yī)診斷：慢性便秘；中醫(yī)診斷：便秘（脾腎虧虛證）。治以運脾滋腎、潤腸通便。方選運脾通便方合養(yǎng)陰潤腸方加減。處方：

生白術70g，枳實30g，熟地黃10g，玄參20g，麥冬20g，紫菀10g，苦杏仁10g，蜜升麻10g，陳皮10g，火麻仁20g，全瓜蔞20g，生甘草6g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。另囑患者多吃粗纖維食物，多飲水，養(yǎng)成良好排便習慣。

2021年3月29日二診：患者大便2日一行，質(zhì)不干，排便時仍感費力，腹脹較前緩解，面色淡白，舌稍紅邊有齒痕、苔薄白，脈沉。予初診方加肉蓯蓉10g、當歸10g，玄參、麥冬各減量至10g，14劑。

2021年4月12日三診：患者大便1～2日一行，質(zhì)不干，排出順暢，無明顯腹脹，面色較前紅潤，舌淡紅、苔薄白，脈沉。予二診方繼進28劑，每日1劑，服完14劑后改為每2日1劑，水煎，早晚溫服。

后隨訪3個月，患者大便保持1～2日一行，排出順暢，未見復發(fā)。

按：本案患者有便秘病史20余年，久病脾氣耗損，運化乏力，氣機滯澀致大便周期延長，糟粕內(nèi)停，無明顯便意。加之患者長期口服大黃等蒽醌類瀉藥，久則腎精虧虛、陰血不足，故致大便干結(jié)。予運脾通便方合養(yǎng)陰潤腸方加減。方中生白術70g運脾益氣，枳實30g行氣助運，二藥配伍使脾胃之氣得以正常運轉(zhuǎn)；熟地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，滋陰補腎；紫菀、苦杏仁宣肺下氣，蜜升麻升提氣機，三藥合用使氣機升降有序；陳皮理氣健脾；火麻仁、全瓜蔞潤腸通便；生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏運脾滋腎、潤腸通便之功。二診時，患者便秘癥狀明顯緩解，大便質(zhì)不干，表明陰傷有所緩解，故玄參、麥冬各減量至10g?；颊邽槔夏昴行裕忝厝站?，經(jīng)初診后排便仍感費力，面色淡白，脈沉，均為腎陽不足之象，故加肉蓯蓉溫腎陽、潤腸燥，加當歸養(yǎng)血和血、潤腸通便。三診時，患者便秘癥狀明顯緩解，糞質(zhì)和排便次數(shù)基本正常，故繼服二診方維持療效，14劑后藥量減半以求進一步鞏固療效，防止復發(fā)，并能逐漸減少患者對藥物的依賴，隨訪證實療效顯著。全方以運脾補腎為主，配合宣肺，治療慢性便秘療效顯著，且安全性高，可長期服用，誠為谷教授臨床經(jīng)驗所得。

7 結(jié)語

谷教授治療慢性便秘堅持中西醫(yī)結(jié)合，由器質(zhì)性疾病引起的便秘應治療原發(fā)病，而慢性功能性便秘則選擇中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥在治療慢性便秘方面有著獨特的優(yōu)勢，能夠明顯改善患者生活質(zhì)量。谷教授通過中醫(yī)理論，并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，分析慢性便秘的病因病機，注重運脾、補腎、宣肺，首創(chuàng)生白術70g配伍枳實30g的特色組方，治療慢性便秘療效顯著。同時，谷教授常囑咐患者要多吃粗纖維食物，多飲水，養(yǎng)成良好的生活習慣，定時排便；重視對患者緊張、焦慮情緒的疏導，問題嚴重者建議?？菩睦碇委煛?/p>