骨髓腔內(nèi)輸液通路在急危重癥病人中的研究進(jìn)展

葉 群，鄒曉月，潘曉巍，周 慧，凌 敏，毛家慧

骨髓腔內(nèi)輸液是一種成人和兒童病人在危及生命的情況下都適用的一種技術(shù)，在危重創(chuàng)傷病人中，骨髓腔內(nèi)輸液的成功率是靜脈導(dǎo)管置入的兩倍，應(yīng)該優(yōu)先于靜脈置入[1]。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(European Resuscitation Council)指出如果無法建立快速、及時(shí)的靜脈通路時(shí)，建議使用骨髓腔內(nèi)輸液途徑給藥[2]，并且，骨髓腔內(nèi)輸液可以達(dá)到與靜脈給藥相似的作用和藥物濃度[3]。進(jìn)入血管的傳統(tǒng)方法是靜脈導(dǎo)管，在緊急情況下，放置脈導(dǎo)管是不可行的。例如，在脫水或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人中建立靜脈途徑可能是具有挑戰(zhàn)性的。據(jù)報(bào)告，急診室報(bào)告的靜脈插管失敗率為10%～40%，周圍靜脈置管的操作時(shí)間為2.5～13.0 min，對(duì)于難以建立周圍靜脈的病人，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)30 min，這種額外的時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致治療延誤，因此，骨髓腔輸液通路成了一種很好的替代方法[4]。

1 骨髓腔內(nèi)輸液通路的發(fā)展史

Drinker等[5]是最早描述骨髓腔內(nèi)輸液通路的作者之一，他們?cè)?922年提出將胸骨作為一個(gè)輸血點(diǎn)，使哺乳動(dòng)物骨骼的骨髓成為一種“不可折疊的靜脈”，然后通過這種方法注入液體。但是，這種方法直到1934年才用于臨床，當(dāng)時(shí)瑞典醫(yī)生Josefson通過骨髓腔輸液途徑將濃縮肝素注入患有惡性貧血的成人病人，得到報(bào)告說所有人都有所改善。然后，這項(xiàng)技術(shù)傳播到了斯堪的納維亞國(guó)家。

1936年，Tocantins等[6]在兔骨髓移植實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)骨的骨髓腔近端注入5 mL生理鹽水，在遠(yuǎn)端僅能獲得2 mL。由于他們沒有發(fā)現(xiàn)液體滲入局部組織，他們得出結(jié)論：鹽水溶液包括在體循環(huán)中。這一偶然發(fā)現(xiàn)也產(chǎn)生了骨髓腔輸液的想法。

骨髓腔內(nèi)輸液最早是在第二次世界大戰(zhàn)中引入的。一套用于骨髓輸注的胸骨穿刺裝備是第二次世界大戰(zhàn)期間急救醫(yī)療的常見部分，Bailey[7]在1944年寫道：“胸骨穿刺可以在相對(duì)較弱的光線下進(jìn)行，這在黑暗條件下發(fā)揮著非常重要的作用”。但它也存在著些許缺憾，胸骨穿刺的主要缺點(diǎn)是有穿過胸骨和縱隔的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)造成致命的后果。Bailey認(rèn)識(shí)到了這個(gè)問題，于是設(shè)計(jì)了一種特殊保護(hù)的胸骨套管針，使其不可能進(jìn)入縱隔。于是便有了后來4 000多例傷員成功獲取胸骨骨髓的報(bào)告。

在20世紀(jì)80年代，骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)再次引起人們的興趣，詹姆斯·奧洛斯基將骨髓腔內(nèi)輸注用于兒科復(fù)蘇的方法復(fù)興[8]。從那時(shí)起，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在被認(rèn)為是成人緊急情況下靜脈注射的替代方法;尤其值得一提的是，骨髓腔內(nèi)輸液通路已經(jīng)獲得了由美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)和骨髓修復(fù)委員會(huì)支持的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃的ⅡA級(jí)推薦，現(xiàn)已被推薦用于“DamageControl”復(fù)蘇。

1988年，骨髓腔輸液技術(shù)被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦，并被納入促進(jìn)兒童生存的指南中。從那時(shí)起，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)傳播到美國(guó)，并被認(rèn)為是兒科急救以及越來越多的新生兒和成人急救中靜脈注射的替代方案，骨髓腔輸液通路也在“高級(jí)創(chuàng)傷生命支持”中得到提倡。在那時(shí)醫(yī)生已經(jīng)開始使用骨髓腔輸液來搶救創(chuàng)傷病人[9]。

許多研究人員已經(jīng)證實(shí)，在心血管系統(tǒng)正常的兒童病人和心搏驟停病人中，液體和藥物的骨髓腔內(nèi)輸送安全有效地進(jìn)入了全血循環(huán)，兒科醫(yī)生使用這種方法已經(jīng)有30年了，他們經(jīng)常在緊急情況下使用這種方法，比如脫水嬰兒的低血容量性休克[10]。

2 骨髓腔內(nèi)輸液通路的適應(yīng)證和禁忌證

2.1 骨髓腔輸液通路的適應(yīng)證 骨髓腔內(nèi)血管通路適用于任何年齡段的危重癥病人，當(dāng)不能通過血管內(nèi)途徑建立快速、及時(shí)的通路或已失敗時(shí)，建議使用骨髓腔輸液。骨髓腔輸液通路對(duì)于心搏驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重中毒、顱內(nèi)高壓、休克、膿毒癥、大面積燒傷或水腫以及癲癇持續(xù)狀態(tài)等至關(guān)重要，骨髓腔輸液也可用于有緊急情況的肥胖病人[11]，發(fā)生這種情況時(shí)可能需要服用多種藥物和大量的液體或血液產(chǎn)品，研究顯示骨髓腔輸液的起效時(shí)間和藥物濃度與靜脈給藥相似[12]。

2.1.1 心搏呼吸驟停 最初，骨髓腔血管通道僅限于兒科病例。然而，自21世紀(jì)初以來，由于使用方便，骨髓腔輸液通路作為心搏驟停病人的唯一通道的情況有所增加[13]。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2020年的報(bào)告，每年有超過347 000名成年人和7 000多名兒童(18歲以下)在院外發(fā)生心搏驟停[14]，且出院時(shí)的存活率約為10%[15]。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的最新指南[16]認(rèn)為骨髓腔輸液途徑是一種可接受的血管途徑，而歐洲的指南[17]建議當(dāng)靜脈途徑困難時(shí)考慮骨髓腔輸液途徑。當(dāng)病人出現(xiàn)心搏驟停時(shí)需要進(jìn)行藥物治療，建議及時(shí)給予腎上腺素[18]，特別是對(duì)最初有不可電除顫的病人，因?yàn)棣?腎上腺素能使全身血管收縮，增加冠狀動(dòng)脈和大腦的灌流壓力，這被認(rèn)為有利于促進(jìn)自發(fā)循環(huán)的恢復(fù)。

Ewy等[19]發(fā)現(xiàn)，早期給予腎上腺素的存活率最高，但隨著腎上腺素給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，存活率迅速下降。Hansen等[20]還發(fā)現(xiàn)，從緊急醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)到達(dá)到注射腎上腺素的每一分鐘都與成人心搏驟停存活概率相關(guān)，每晚一分鐘，便會(huì)降低4%的存活率。因此，在心搏驟停過程中獲得快速、可靠的血管通路對(duì)他們至關(guān)重要。

2.1.2 創(chuàng)傷 骨髓腔內(nèi)輸液也被推薦用于創(chuàng)傷復(fù)蘇，提供液體和藥物治療的血管通道是急救醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵要素，特別是在心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation)或危及生命的情況下。由于在這種緊急狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間嘗試建立靜脈血管通路會(huì)延誤了治療，可能會(huì)惡化病人的預(yù)后或?qū)Σ∪说臓顟B(tài)產(chǎn)生不利影響[21]。

然而，在緊急情況下通過靜脈途徑獲得血管通路通常被證明是無法獲得或延遲的。在緊急或創(chuàng)傷期間出現(xiàn)的大量危重病人處于休克狀態(tài)，身體的自然防御系統(tǒng)關(guān)閉了外周循環(huán)，使得藥物和液體很難或不可能進(jìn)入外周靜脈[22]。在這些病人中，外周靜脈通路的血管床坍塌被證明是具有挑戰(zhàn)性的，甚至是不可能的，需要通過骨髓腔輸液替代周圍靜脈輸液。

2.1.3 嚴(yán)重中毒 在復(fù)蘇情況下，骨髓腔輸液通路是一種既定的給藥途徑。到急診科就診的嚴(yán)重中毒病人可能需要緊急解毒治療。解毒劑在醉酒病人的管理中起著重要的作用，有時(shí)需要在院前設(shè)置或到達(dá)醫(yī)院后迅速給藥，然而，靜脈途徑并不總是容易獲得的。這就是為什么在嚴(yán)重中毒的情況下需要緊急使用骨髓腔通路的原因[23]。大多數(shù)解毒劑是通過外周靜脈途徑給藥的，但在循環(huán)衰竭的病人中，使用這種途徑可能并不總是成功的。骨髓腔輸液途徑現(xiàn)在是一種公認(rèn)的比中心靜脈途徑更安全、更快的選擇[24]。

2.1.4 顱內(nèi)高壓 失控的顱內(nèi)高壓是一種危及生命的神經(jīng)急癥，可能導(dǎo)致腦疝；如果不治療，可能會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷或死亡[25]。而高滲藥物，包括甘露醇和23.4%氯化鈉(NaCl)，是被廣泛接受的治療顱內(nèi)高壓的藥物[26]。因此，為了更快地給予23.4%氯化鈉，有必要選擇一種安全、迅速的靜脈置管方法。為此，在肱骨或脛骨進(jìn)行骨髓腔穿刺輸液，為藥物和液體的給藥提供了快速的靜脈通路[10,27]。

Wang等[28]的研究結(jié)果為通過骨髓腔輸液途徑將一級(jí)治療方案擴(kuò)展到包括23.4%NaCl提供了初步證據(jù)。他們發(fā)現(xiàn)，與CVC相比，骨髓腔通路為23.4%的NaCl注射提供了更快的途徑，并有逆轉(zhuǎn)腦疝的有利趨勢(shì)，而不會(huì)出現(xiàn)令人不快的早期并發(fā)癥。

2.2 骨髓腔輸液通路的禁忌證 骨髓腔輸液通路是一種緊急解決方案，用于解決急診靜脈插管困難時(shí)無法快速獲得外周靜脈通路、持續(xù)心肺復(fù)蘇和低血容量的問題。骨髓腔輸液的禁忌證很少，其中包括注射部位有軟組織感染的跡象、骨折、間隔室綜合征、四肢創(chuàng)傷并血管束損傷以及在過去24 h內(nèi)試圖建立骨髓腔輸液通路[29]。

3 骨髓腔內(nèi)輸液通路的穿刺設(shè)備選擇

獲得成功的血管通路是急救和創(chuàng)傷設(shè)置的重要組成部分。在靜脈通道有問題或無法獲得的情況下。允許骨髓腔輸液訪問的各種醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)被發(fā)明并用于危重病人的管理[30]。

在危重病人的救治中，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的骨髓腔內(nèi)設(shè)備[如骨髓腔內(nèi)注射槍(BIG)、EZ-IO、NIO、 Dieckmanni和FAST-1]在危重癥病人治療中發(fā)揮了臨床和實(shí)驗(yàn)作用。這些設(shè)備中的每一個(gè)都為液體復(fù)蘇、藥物輸送、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和縮短已建立的血管通道的時(shí)間框架提供了有效的途徑。

3.1 手動(dòng)針 Szarpak等[31]發(fā)現(xiàn)使用手動(dòng)裝置Jamshidi的總體成功率和首次嘗試成功率較低，以及執(zhí)行該程序的時(shí)間較長(zhǎng)。與機(jī)械置針相比，手工置針要耗費(fèi)更多的時(shí)間，機(jī)械裝置通常只需要很小的力，而且手動(dòng)裝置需要施加很高水平的力。相對(duì)來說，手動(dòng)裝置的成本要低于機(jī)械裝置，其中Jamshidi是最便宜的，NIO-P是最昂貴的裝置。

3.2 沖動(dòng)驅(qū)動(dòng)針 沖動(dòng)驅(qū)動(dòng)針包括FAST-1和BIG，其中骨髓腔內(nèi)注射槍(BIG)是一種半自動(dòng)一次性設(shè)備，也是骨髓腔內(nèi)最常用的設(shè)備之一[32]。這種機(jī)制包括一個(gè)彈簧式注射器，用來將骨髓腔輸液針射入骨骼[33]。研究表明，BIG為兒童和成人提供了一條快速方便地給藥和輸液的有效途徑[32]。成人的注射成功率從73.0%到92.3%不等，兒童的注射成功率穩(wěn)定在73.0%[34]。Demir等[35]對(duì)56例成人急診病人使用BIG和EZ-IO設(shè)備進(jìn)行了對(duì)比研究，在實(shí)施手術(shù)的3位急診醫(yī)生中，首次嘗試成功率沒有顯著差異，BIG和EZ-IO分別為92.3%和84.6%。此外，在兩種成功應(yīng)用的技術(shù)中，病人的特征沒有明顯差異。值得注意的是，EZ-IO組的插入時(shí)間明顯較長(zhǎng)，BIG被評(píng)估為更舒適的裝置。

3.3 動(dòng)力驅(qū)動(dòng)針 動(dòng)力驅(qū)動(dòng)針包括EZ-IO，簡(jiǎn)易骨內(nèi)存取裝置(EZ-IO)是一種半自動(dòng)、由電池供電的骨髓腔輸液鉆頭，帶有針具[36]。Sorgjerd等[37]比較了幾種骨髓腔輸液方法(骨槍、EZ-IO和Inter V手動(dòng)骨髓抽吸針)，發(fā)現(xiàn)EZ-IO是最成功的方法。

對(duì)于兒科病人，EZ-IO似乎是更好的選擇，在所有年齡段的院前條件下，EZ-IO都是一種可靠的方法[38]。EZ-IO骨內(nèi)輸液裝置由一個(gè)小型電池供電鉆頭組成，設(shè)計(jì)用于插入脛骨近端或遠(yuǎn)端脛骨和肱骨頭。針的長(zhǎng)度為有3種：體重3～39 kg的病人為15 mm，體重超過40 kg的病人為25 mm，組織過多的病人為45 mm，成人肱骨近端的長(zhǎng)度為45 mm[39]。

4 骨髓腔輸液通路的穿刺部位

建立骨髓腔輸液通道需要一個(gè)注射點(diǎn)，位于成人脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2 cm和頭側(cè)1 cm處。在兒科，在骨的扁平窗格上，距脛骨粗隆內(nèi)側(cè)1～2 cm，尾部大約1 cm[40-41]。從生理上講，骨骼開始生長(zhǎng)，并從骨骺到骨干骨化。在它們之間的是骨痂或生長(zhǎng)板，當(dāng)該骨板變成骨頭時(shí)，該生長(zhǎng)板將停止生長(zhǎng)。隨著時(shí)間的推移，骨髓變成了黃色骨髓[42]。

骨髓腔內(nèi)注射為復(fù)蘇藥物和液體復(fù)蘇提供入口。且成人和兒童病人的插入部位是不同的。在成人中，骨髓腔輸液部位可在胸骨切跡下約2 cm處，肱骨、內(nèi)踝定位后近端或遠(yuǎn)端的脛骨以及踝關(guān)節(jié)上緣上方兩個(gè)手指寬度處進(jìn)行[41]。在兒童中，標(biāo)記是一個(gè)手指寬度超過踝關(guān)節(jié)上邊緣。可以想到的建立骨髓腔輸液通路的位置也是肱骨的頭部[43-45]。

5 骨髓腔內(nèi)輸液通路的并發(fā)癥預(yù)防

在急診情況下，骨髓腔輸液通路可以提供一種救命的血管通路，因?yàn)樗试S大量的液體、血液產(chǎn)品和藥物以高流量直接進(jìn)入高度血管化的骨髓腔。幸運(yùn)的是，這種輸液的并發(fā)癥發(fā)生率很低，許多報(bào)告表明并發(fā)癥的發(fā)生率低于1%。最常見的并發(fā)癥包括液體外滲、骨髓炎、創(chuàng)傷性骨折和骺板損傷[46]。

為預(yù)防胸骨內(nèi)置入的并發(fā)癥，建議病人病情穩(wěn)定后，通常在24 h內(nèi)(13～15 h)用外周或中心靜脈導(dǎo)管更換骨內(nèi)穿刺針。骨髓腔穿刺針不應(yīng)放置在骨折的長(zhǎng)骨、血管損傷的四肢或皮膚感染或燒傷覆蓋的區(qū)域[11]。