唐有男

《傷寒雜病論》中記載了很多治療小兒咳嗽的良方，其中應(yīng)用較廣的有麻杏石甘湯、小青龍湯及桂枝加厚樸杏子湯等，均用于邪氣犯肺、肺失宣肅、肺氣上逆所致喘嗽。麻杏石甘湯用于治療太陽(yáng)病汗不得法，致邪熱壅肺引發(fā)“汗而無(wú)喘，無(wú)大熱”等癥。此經(jīng)方由各醫(yī)家辨證裁剪應(yīng)用于幼兒肺炎喘嗽癥中，均取得顯著效果?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“乳子中風(fēng)熱、喘鳴息肩者……脈大實(shí)也，緩則生，急則死”?？芍摪Y起病急、進(jìn)展快，延誤治療時(shí)機(jī)則內(nèi)陷厥陰、肝風(fēng)動(dòng)心陽(yáng)虛。在歷代可查的醫(yī)學(xué)典籍中“馬脾風(fēng)”“風(fēng)溫肺病”“火熱喘急”等病名可以看出，該癥發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)[1,2]。《麻科活人全書》中首次將該癥命名為“肺炎喘嗽”并一直沿用至今，并以麻杏石甘湯為主治方劑。而古人醫(yī)病基于“望聞問(wèn)切”的辨證論治法并不限于一方一病，故而今解析經(jīng)方麻杏石甘湯在小兒肺炎喘嗽的應(yīng)用。

1 麻杏石甘湯解析

1.1 麻杏石甘湯的主證《傷寒雜病論》對(duì)麻杏石甘湯主證的描述均較為簡(jiǎn)單，均為“汗出而喘，無(wú)大熱”。通過(guò)對(duì)大量的醫(yī)案總結(jié)和剖析，麻杏石甘湯主癥可以歸納為“發(fā)熱、氣促、喘息、苔黃、脈數(shù)”等主癥，而出汗、咳嗽、咳痰等并非必見之癥。麻杏石甘湯主癥辨別可抓住“熱邪破肺”的病機(jī)，風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪閉郁肺氣，再結(jié)合體質(zhì)差異而生各種變化，現(xiàn)總結(jié)如下：傷寒二三四五日，發(fā)熱、喘促或渴或咳痰或汗出或咳，舌苔黃者，脈數(shù)，麻杏石甘湯悉主之。

1.2 麻杏石甘湯君臣認(rèn)知麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、炙甘草及石膏4味藥組成，乃古今治療喘嗽最主要的方劑之一。組方中何為君藥一直以來(lái)都有2種說(shuō)法：一種認(rèn)為麻黃為君，可宣肺泄熱，取“火郁發(fā)之”之理；其性辛溫，因此配伍性辛寒的石膏，其劑量倍于麻黃，有清肺不斂斜、宣肺不助熱之義。肺氣肅降有權(quán)，氣急可緩、喘息可平，乃相制相束之用[3]。李時(shí)珍在《本草綱目》中對(duì)麻黃石甘湯記載曰：“麻黃乃肺經(jīng)專藥，雖為太陽(yáng)發(fā)散之重劑，實(shí)發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也”。方中麻黃為主藥，重用辛寒之石膏，宣肺平喘、清瀉肺熱。另一種認(rèn)為石膏為君，因該方證的病機(jī)耐熱壅于肺，故而以清肺熱為治法，石膏辛寒重劑可清泄肺胃中熱；石膏的透熱之能暗合制方之義，是以為君藥[4,5]。由以上觀之，以何者為君藥實(shí)乃對(duì)患者“熱”“喘”的認(rèn)知問(wèn)題，因此筆者則將麻黃、石膏二者相伍同為君藥，麻黃性辛溫，有宣肺平喘、解表散寒之功；石膏性辛甘大寒，具除煩止渴、清肺瀉火、解表散邪之能。前者辛溫后者辛寒，一味宣肺一味清肺，藥性相反藥效相輔；杏仁味苦辛溫，寬胸降氣利肺平喘為臣；炙甘草性溫，調(diào)和諸藥為使藥。

1.3 組方現(xiàn)代藥理研究麻黃味辛，微苦,性溫,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肺、膀胱經(jīng),發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主中風(fēng),傷寒頭痛,去邪熱氣,止咳逆上氣”，認(rèn)為麻黃具有祛除肺氣上逆、散寒止咳的作用，清代陳復(fù)正《幼幼集成》云：“哮喘為頑痰閉塞,非麻黃不足以開其竅”,認(rèn)為麻黃具有祛除肺中頑痰、宣泄肺氣的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，麻黃中的麻黃堿、揮發(fā)油等具有解熱、發(fā)汗、止咳平喘、利尿、抗病毒、消炎等作用[6]。杏仁,微溫,有小毒,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,歸肺、大腸經(jīng),具有止咳平喘、潤(rùn)腸通便的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主咳逆上氣雷鳴,喉痹,下氣，產(chǎn)乳金瘡,寒心奔豚”,認(rèn)為杏仁具有治療咳逆上氣、氣促的作用。蘭茂《滇南本草》云：“止咳嗽,消痰潤(rùn)肺,潤(rùn)腸胃,消面粉積,下氣”，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“除肺中燥,治風(fēng)燥在于胸膈”,認(rèn)為杏仁能降肺氣、疏利開通而止咳平喘,為治咳喘之要藥,隨證配伍上可治多種咳喘痰證，下能降氣潤(rùn)腸而通利大便,以治腸燥便秘。現(xiàn)代藥理研究表明杏仁中提取物杏仁苷在下消化道被腸道微生物酶分解或被杏仁本身所含苦杏仁酶分解，產(chǎn)生微量氫氰酸,可對(duì)呼吸中樞呈抑制作用,而達(dá)到止咳效應(yīng)[7]。臨床中苦杏仁多應(yīng)用于止咳平喘、潤(rùn)腸通便、抗炎止痛等方面。石膏味甘、辛,性大寒,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,歸肺、胃經(jīng),具有清熱瀉火、除煩止渴的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主中風(fēng)寒熱,心下逆氣,驚喘,口干舌焦，不能息,腹中堅(jiān)痛,產(chǎn)乳,金瘡”，《名醫(yī)別錄》云：“除頭痛身熱,三焦大熱,皮膚熱,解肌發(fā)汗,止消渴煩逆,腹脹暴氣喘息,咽熱”,認(rèn)為生石膏具有清熱瀉火的功效,主要用于外感熱病、高熱煩渴﹑肺熱喘咳、胃火亢盛等疾病。現(xiàn)代藥理研究表明，石膏其具有解熱、消炎、抗病毒及調(diào)節(jié)免疫功能等效果[8]。石膏中鈣質(zhì)可以抑制發(fā)熱時(shí)過(guò)度興奮的體溫中樞,有強(qiáng)而快的退熱作用,亦可抑制汗腺分泌,抑制肌肉的興奮性,起到鎮(zhèn)靜、解痙作用。臨床中石膏主要應(yīng)用于小兒發(fā)熱、汗出、乙型腦炎、非典等瘟疫發(fā)熱等，石膏的主要成分是含水硫酸鈣，富含鈣、鋅、鐵和錳等人體所需微量元素，其治療喘嗽的機(jī)制可能調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、鋅等離子濃度，抑制肺部肌肉興奮，起到解痙的效果。甘草是一味常用的補(bǔ)益類中藥,臨床上，常將其與其他中藥配合使用,可起協(xié)調(diào)增效作用,這可能與其具有提高免疫功能作用有關(guān)。甘草的主要成分是甘草次酸、甘草酸、甘草素、甘草查耳酮A、甘草多糖等,這些成分是甘草發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的主要藥效成分,其通過(guò)調(diào)控多種免疫應(yīng)答因子、激活或抑制免疫細(xì)胞,多途徑、多靶點(diǎn)作用于機(jī)體,從而提高免疫功能[9]。

2 麻杏石甘湯治療小兒咳嗽的應(yīng)用

2.1 小兒生理特點(diǎn)及喘嗽的病因病機(jī)《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣》中記載：“肺為嬌臟，難調(diào)且易傷也……天地之寒熱……肺先受之”，《幼科全書》中曰：“臟腑之傷，肺則尤甚”。小兒稚陽(yáng)未充、稚陰未長(zhǎng)，臟腑較弱，肺氣不充，衛(wèi)外不固，故而易寒易熱。風(fēng)寒濕暑燥火等六氣皆由火化，風(fēng)寒侵里化熱、邪熱壅肺，肺失清肅，因而氣促喘急；邪熱熾盛，蒸迫津液外泄，可見汗出。“汗出”“喘急”正是麻黃石甘湯的主癥。六淫之邪經(jīng)皮毛、口鼻等侵犯肺衛(wèi)，故而尤以風(fēng)熱多見?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)小兒喘嗽的臨床研究發(fā)現(xiàn)，幼兒期多見于風(fēng)熱閉肺證，學(xué)齡前多見于痰熱閉肺證[8,9]。在諸多的小兒肺炎證型分布研究中發(fā)現(xiàn)，風(fēng)熱證、痰熱證比重超過(guò)了80%[10-12]。由此不難推斷，治療“汗出喘急”“肺熱壅盛”的麻杏石甘湯在小兒喘嗽應(yīng)用價(jià)值極高。

2.2 麻杏石甘湯方藥施治麻杏石甘湯的主癥為“汗出喘急，無(wú)大熱”，既無(wú)大熱因何重用石膏？既汗出又因何二用麻黃？關(guān)于該兩味藥的配伍后世的醫(yī)典或名家均有解讀?！睹t(yī)方論》中記載：“蓋汗出而喘者，熱壅于肺也，皮毛開之，表無(wú)大熱；無(wú)汗而喘者，熱閉于肺也，皮毛亦閉，表熱甚壯。是以不論有汗無(wú)汗，皆以麻杏石甘湯為主”。劉渡舟教授指出，汗出而喘乃肺熱之明證，邪熱迫肺而喘，肺和營(yíng)衛(wèi)主皮毛，故而以高熱不退常見。重用石膏、麻黃配以杏仁，再以炙甘草為使，共奏清熱宣肺、降逆平喘之章。此方用于治療小兒咳嗽，其“汗出”耐熱壅魄津外泄，而非表虛自汗；麻黃來(lái)宣肺、透發(fā)之用，而非解表，明晰知常方能后變，何況喘嗽患兒病情進(jìn)展快速，抓住主癥方可藥到病除。

3 醫(yī)案舉例

王某，女，3歲。2020年4月12日就診：咳嗽、咳痰3 d余，望其發(fā)熱面紅，觀其情緒煩躁，舌質(zhì)紅，舌苔黃而膩；問(wèn)及在4 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽喘促癥狀，痰液黃稠，小便黃赤，大便秘結(jié)；聞及喉間痰吼哮鳴，脈象滑數(shù)。證屬邪熱壅肺，應(yīng)以清熱宣肺、止咳平喘為治法，故而選用麻黃石甘湯隨癥加減。組方：麻黃4 g,石膏12 g,杏仁6 g,炙甘草3 g。3劑，每日1劑。服用畢，家屬訴熱消退、喘嗽輕，小便清，大便通，再進(jìn)2劑，喘嗽之癥消失。隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：幼兒于就診前4 d受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥，皆因其臟腑嬌稚，具“易熱易寒”的特點(diǎn)，寒邪入侵里臟化熱，“稚陰未長(zhǎng)、肺衛(wèi)不固”，邪熱傷陰津，由寒證轉(zhuǎn)熱證，表現(xiàn)為痰液濃稠黃膩，面紅耳赤，煩躁口渴等。痰熱壅肺、肺失清肅，肺氣上逆致氣喘、咳嗽；痰熱互結(jié)，氣道受阻，痰滯于喉部呼吸吐納可聞及哮鳴；痰熱壅滯，熱傷肺絡(luò)，咯血，血痰郁蒸可見膿痰；熱盛則口渴、大便秘結(jié)，小便短赤；邪熱熾盛，熱擾心神，煩躁不安。麻黃配伍石膏，一寒一熱，一宣肺一清肺，藥效相輔起宣肺清肺、化痰平喘之能；杏仁寬胸降氣；炙甘草佐使，調(diào)和諸藥。

4 討論

“咳嗽”“喘證”是幼兒群體的常見病和多發(fā)病，若失治誤治，導(dǎo)致病情反復(fù)，治療難度增加。喘嗽之證可對(duì)應(yīng)西醫(yī)中的肺炎、哮喘等以氣喘、咳嗽為主要癥狀表現(xiàn)的呼吸道疾病[13,14]。幼兒肺乃嬌臟，難耐熱寒，而肺又為華蓋，外合皮毛，外界冷熱改變均會(huì)影響肺氣宣肅，宣降失司，鑒于咳嗽、汗出、喘息等癥。麻杏石甘湯主癥為“喘嗽”“汗出”與小兒喘嗽相合，臨床療效滿意。相較于成年人，幼兒更易于被外邪所傷，且在發(fā)病后進(jìn)展極快，臨床治療應(yīng)該遵循“治寒以熱、治熱以寒”的原則。