劉 琳 徐健眾 田鋒亮

1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

急性胰腺炎是各種病因誘發(fā)胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應為主要特征,嚴重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征的疾病,具有發(fā)病急、進展快、病死率高的特點[1]。西醫(yī)多采用禁食和胃腸減壓、抑制胰腺分泌、預防和治療感染、營養(yǎng)支持等治療。研究[2]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥治療較單獨西醫(yī)治療具有獨特的治療優(yōu)勢。中醫(yī)學最早在《靈樞·厥病》篇記載“脹痛滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如心椎針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，急性胰腺炎按照臨床癥狀多屬于“胰癉”“脾心痛”“腹痛”等范疇，其病機多因有形之邪蘊結于中焦,如濕、熱、瘀、毒之邪，導致腑氣不通等[3]。張喜平等醫(yī)者[4]認為其病因病機可總結為:郁、結、熱、毒、厥和虛六個方面，多為實證或虛實夾雜之證。治療上，總綱多以“通”為用,其病機為實證時，結合其發(fā)病急、病情重、有形之邪阻滯,則多從腑治，將有形之邪下于體外。病機夾雜虛證時亦有田鋒亮等醫(yī)者[5]予以健脾通腑等序貫治療。

“下法”源于《醫(yī)學心悟》八法，本意為通過蕩滌腸胃，瀉出腸中積滯以祛邪除病的一種治療方法[6]。在《內經》中如“其下者,引而竭之”“中滿者,瀉之于內”“其實者，散而瀉之”。但“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉”，法不單一,“下法”也可以“清”“消”等法為用[7]。“下法”在仲景《傷寒論》被賦予更多意義[8]，其下之邪可為宿食、燥屎、瘀血、積水、冷積等，可用以大承氣湯、桃核承氣湯、抵當湯、大陷胸湯、十棗湯等[5-7]。下法可通腑排出患者體內廢物，將積聚有形之邪瀉除，以達到邪去正安的目的。在《傷寒論》亦有下法以治療急性胰腺炎的經典運用，以瀉陽明腑實、清肝膽濕熱、散水熱互結、通氣血瘀滯等原則進行治療。

1 瀉陽明腑實

《傷寒論》中共有16條原文記載大承氣湯的條文，其中以第254條：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”及第255條：“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯”最為符合急性胰腺炎癥狀。其藥理作用可加強胃腸道蠕動，能有效防治腸道菌群的產生，減少炎癥因子的釋放[9]。網絡藥理學分析大承氣湯[10-11]抑制胰酶的生成和炎癥介質的釋放，可通過抗炎、抗氧化活性、反向調節(jié)細胞凋亡以及調節(jié)胰腺分泌、微循環(huán)等方式來恢復其腸功能。大承氣湯或其加減進行大鼠實驗[12-13]中得出最佳配伍為大黃與厚樸，灌胃后可減輕大鼠胰腺組織損傷,保護腸道屏障功能，減少血清炎癥因子，促進胰腺腺泡細胞凋亡,其作用機制[14]則可能是通過減少5-HT7R的表達來促進腸功能恢復。黃野等學者[15]通過多中心臨床觀察，在西醫(yī)治療基礎上，分別于發(fā)病72 h內或72 h后持續(xù)7 d胃管內注入大承氣湯，可加速癥狀緩解。易志忠等醫(yī)生[16-17]通過文獻分析認為大承氣湯能夠顯著改善重癥急性胰腺炎患者腹痛的癥狀，加快排氣恢復，縮短腹痛時間及血淀粉酶恢復時間。學者[18]用以大承氣湯為底方加減自擬清胰承氣湯治療38例重癥急性胰腺炎，使臟腑氣機得以疏通，實熱之邪得以排泄，有利于腹膜炎的控制及減輕全身中毒癥狀。大承氣湯的應用并非灌胃一類用法，可通過灌腸改善腸道粘膜狀態(tài)。臨床觀察[19]發(fā)現(xiàn)加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腑實熱結證SAP并發(fā)ARDS患者，不僅能促進腸功能的恢復，也可提高氧合能力，減輕ARDS所致的呼吸衰竭。柴芍承氣湯[20]則可有效清除血清炎性反應遞質，有效降低腹腔內壓力，改善心功能，糾正酸中毒及血氣狀態(tài)。大承氣湯組方中大黃可單用以治療急性胰腺炎。實驗研究[21]發(fā)現(xiàn)大黃有降低急性胰腺炎的血淀粉酶，減輕胰腺病變程度的作用。同時口服大黃煎劑[22]可加速體內毒素等炎性反應遞質的排泄和吸收[23]，促進患者腸功能恢復，保護腸黏膜屏障，減少腸源性感染發(fā)生，減輕胰腺出血與壞死的程度。

2 清肝膽濕熱

經調查發(fā)現(xiàn)[24]急性胰腺炎患者常有膽結石或膽道感染等并發(fā)癥，中醫(yī)治療則以清肝膽濕熱為主。《傷寒論》中第103條、第136條、第165條提到大柴胡湯，其中“為未解也” “熱結在里”“心中痞硬”等內結于里，結合伴隨癥狀，用以大柴胡湯主之。在實驗[25-26]中發(fā)現(xiàn)加味大柴胡湯或與生長抑素聯(lián)合運用可改善大鼠的胰腺組織炎性改變，抑制炎癥因子生長。與奧曲肽聯(lián)合用藥[27]可在保護大鼠肝功能的基礎上抑制胰腺組織細胞凋亡。急性胰腺炎病位在中焦脾胃，但常波及肝膽，研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎常伴有肝損傷，可見中西醫(yī)亦有相通之處,大柴胡湯[28]亦可干預治療急性胰腺炎。雷磊等[29-31]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)大柴胡湯能夠顯著降低急性胰腺炎患者炎癥因子，促進患者排便、排氣，有效減輕患者腹痛、腹脹癥狀。孫凱濱等[32]對大柴胡湯進行網絡藥理學分析后發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯中山柰酚等83個有效活性成分通過作用于18個疏肝理氣靶點而起到治療胰腺炎的作用。醫(yī)者楊國紅等[33]臨床治療肝膽濕熱證急性胰腺炎采用大柴胡湯加減輔以中藥灌腸外敷等治療，可明顯減輕患者腹痛、腹脹，減少腸鳴音。大柴胡湯保留灌腸聯(lián)合常規(guī)治療亦可明顯緩解患者的腹痛、惡心嘔吐等癥狀，調節(jié)菌群，緩解急性胰腺炎進行性加重[34]。

3 散水熱互結

《傷寒論》第134至137條均提到大陷胸湯，如135條：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，多針對于水熱結胸證。熱邪及水飲搏結于胸膈，或見心下硬滿、腑氣不通、大便秘結，津液上乘失調，可見口舌干燥，方中大黃先煮，較大承氣湯緩。在大陷胸湯相關臨床研究中，大陷胸湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療相較于單純西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎臨床療效有明顯的優(yōu)勢[35]。而超聲檢查明確體現(xiàn)大陷胸湯保留灌腸治療急性胰腺炎的臨床效果顯著[36]，能夠有效增加抑炎因子的水平同時對促炎因子產生抑制作用[36-37]。

4 通氣血瘀滯

《傷寒論》第106條提到：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！毕赂共考逼券d攣,出現(xiàn)急性疼痛?；蛞蝠鰺峤Y于下焦,氣血凝滯不通所致,可用桃核承氣湯治療。在大鼠實驗[38]中，桃核承氣湯能明顯減少炎性因子的釋放，并對胰腺及機體起到保護作用。臨床治療觀察中蔣益澤等[39-40]以桃仁承氣湯配合西藥常規(guī)治療急性胰腺炎，證實患者的腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間及住院時間均較對照組縮短，能夠改善患者血清及臨床指標,減少相關并發(fā)癥。且在急性胰腺炎并發(fā)腹腔高壓的疾病治療中，癥狀改善的同時，腹內壓亦明顯降低[41]。

下法力猛，不可濫用，用之需慎。《傷寒論》中亦提到了下法用法之禁忌[42]：①表邪未解不可下。如傷寒論中208條所述：“若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯?！雹诓≡谏訇柌豢上隆５?64條提到：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！雹壑薪固摵豢上?。第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬?！雹苌訇幉￡幪摬豢上隆５?86條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也，陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之?！?/p>

5 總結討論

下法在治療急性胰腺炎中具有舉足輕重的作用?？伸畛w內濕熱瘀毒等阻礙氣機調暢的邪物，以通為用促進病理產物的排出，促進胃腸道功能及時恢復。

通過總結，《傷寒論》中主要以大承氣湯加減瀉陽明腑實，以大柴胡湯清肝膽濕熱，以大陷胸湯散水熱互結，以桃核承氣湯通氣血瘀滯；均以下法消導有形之邪，達到治療的目的。但下法用以峻烈之藥，力猛速快，仍需注意患者體質及相關病情，遵循其禁忌用法。相比較而言，急性胰腺炎中西醫(yī)結合治療比單純西醫(yī)治療具有更明顯的優(yōu)勢，可有效緩解患者臨床癥狀，但中醫(yī)辨證論治，仍不可拘泥于一法，除下法之外亦有補虛健脾運化的治療方法對急性胰腺炎進行治療,需結合患者病情調整治療方法。