楊飛 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301700）

內(nèi)容提要：肛瘺是臨床中常見的一種肛腸科炎癥性疾病，手術(shù)是主要治療手段，多因術(shù)前病變評估不足及術(shù)中內(nèi)口、瘺管處理不完全導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)，所以對病變進(jìn)行全面術(shù)前評價和準(zhǔn)確分型對于提高療效、降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。臨床中常用影像學(xué)檢查手段包括X射線瘺管造影、腔內(nèi)超聲及磁共振成像。磁共振成像技術(shù)具有軟組織分辨力高、多平面成像、無電離輻射等優(yōu)勢，可多序列、多參數(shù)成像，能清楚顯示肛瘺結(jié)構(gòu)及其與肛周組織關(guān)系，有助于對肛瘺的術(shù)前診斷和分型，在指導(dǎo)手術(shù)方案制定方面有重要意義。文章對磁共振成像在肛瘺診療中的應(yīng)用價值、檢查方法、各序列成像特點(diǎn)方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期為臨床提供參考。

肛瘺全稱為肛管直腸瘺，是肛管或直腸與肛周皮膚之間由于慢性炎癥形成的肉芽腫性通道，病變部位包括內(nèi)口、瘺管、外口，部分伴有肛周膿腫[1]。肛瘺是臨床中常見的一種肛腸疾病，基于其病理機(jī)制和解剖學(xué)特點(diǎn)，治療以手術(shù)為主。術(shù)后復(fù)發(fā)率高是肛瘺治療主要的問題，其原因在于術(shù)前診斷不夠明確致手術(shù)設(shè)計(jì)不合理、術(shù)中內(nèi)口及瘺管處理不完全致病灶殘留等，故術(shù)前對病變的全面了解對于提高療效，降低復(fù)發(fā)率尤為重要[2,3]。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）憑借其高軟組織分辨率及多序列、多參數(shù)、任意平面成像的優(yōu)勢能清楚地顯示內(nèi)口位置、瘺管走行及其與肛門括約肌、肛提肌等肛周組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，有助于明確診斷并分型，對手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和制定有重要意義[4]?；诖?，本文就MRI在肛瘺中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1.MRI的技術(shù)優(yōu)勢

對于肛瘺病癥來說，從解剖角度看，由于人體肛門周圍血管較為豐富，同時神經(jīng)系統(tǒng)較為發(fā)達(dá)，受相關(guān)脊神經(jīng)支配的影響，對疼痛較為敏感。采用手術(shù)方式進(jìn)行治療一定程度上會使人體局部靜脈和淋巴循環(huán)通路遭到破壞，產(chǎn)生局部阻滯。在術(shù)中需要進(jìn)行切割，使患者的肛管皮膚以及相關(guān)部位產(chǎn)生疼痛反應(yīng)。在現(xiàn)代相關(guān)研究中表明，手術(shù)刺激會使損傷信號傳遞，在疼痛記憶加深的過程中促使痛覺和痛域降低，在中樞、外周敏化的聯(lián)合作用下，痛覺異常突出，并在一定基礎(chǔ)上進(jìn)行慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。對于此種機(jī)制來說，其肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要任務(wù)為減輕外周、中樞敏化的作用，通過選擇微創(chuàng)術(shù)式對肛瘺進(jìn)行治療，減少對于相關(guān)組織和肛周神經(jīng)的破壞以及損傷；選擇鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行外周、中樞敏化的抑制，在提升痛域的基礎(chǔ)上進(jìn)行慢性化疼痛的防止。

臨床實(shí)踐中，對肛瘺的影像學(xué)檢查手段主要有X射線瘺管造影、腔內(nèi)超聲和MRI。X射線瘺管造影可清楚顯示瘺管通暢的病變，但是對于纖維組織或肉芽組織充填的狹窄瘺管顯影不佳，且不能顯示病變與肛周結(jié)構(gòu)的關(guān)系。腔內(nèi)超聲雖能顯示瘺管及其與括約肌的關(guān)系，但分辨力較差，并且對操作者技術(shù)水平依賴性較大。研究顯示，MRI在顯示瘺管的主管和支管、內(nèi)口及與肛周結(jié)構(gòu)關(guān)系方面均優(yōu)于上述技術(shù)手段，且無輻射性損害[5]。

2.MRI設(shè)備及檢查方法

因較高的MRI主磁場強(qiáng)度能提高圖像信噪比、縮短采集時間，進(jìn)而可獲得較高的圖像質(zhì)量，目前臨床應(yīng)用中MRI設(shè)備多為1.5T和3.0T。在對肛瘺患者進(jìn)行檢查時，直腸內(nèi)線圈視野相對局限且急性期患者難以耐受，而多通道體部相控陣線圈在提供較大視野同時亦能清楚地顯示盆底解剖細(xì)節(jié)，故實(shí)際檢查中多采用后者成像[6]。

檢查時患者不需特殊腸道準(zhǔn)備，膀胱適度充盈，取仰臥位、足先進(jìn)，體部相控陣線圈固定，中心線對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合。掃描時先通過軀體正中線行矢狀位掃描，清楚顯示肛管位置，以平行于肛管長軸方向?yàn)樾惫跔钗粧呙?，以垂直于肛管長軸方向?yàn)樾睓M斷位掃描。增強(qiáng)時使用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）對比劑由高壓注射器自肘靜脈注入，采集矢狀位、斜橫斷位及斜冠狀位圖像。檢查均應(yīng)用高分辨技術(shù)采集圖像，檢查者應(yīng)根據(jù)病變累及范圍適當(dāng)調(diào)整掃描野，以免遺漏病變。

根據(jù)相關(guān)學(xué)者研究表明，采用MRI一般呈現(xiàn)不規(guī)則網(wǎng)格樣的異常信號，此種情況下難以和其他情況相區(qū)別，在增強(qiáng)掃描下均呈現(xiàn)不規(guī)則的團(tuán)塊狀或環(huán)狀強(qiáng)化。通過對患者進(jìn)行檢查，采用MRI方式確診率、敏感率、特異性均較好。

通過對MRI進(jìn)行綜合應(yīng)用，選用快速采集圖像形式能夠獲得加權(quán)像。對于體內(nèi)各組織信號，由于其T2值相對較高，從而能夠有效達(dá)到水造影的目的。MRI能夠獲得T2加權(quán)成像，并使人體內(nèi)流動緩慢和軟組織呈現(xiàn)對比。在進(jìn)行薄層掃描的基礎(chǔ)上，能夠有效提升對比度和分辨度。對于傳統(tǒng)的診斷方式中，其中增強(qiáng)CT檢查整體操作簡單能夠有效進(jìn)行診斷，同時能夠進(jìn)行內(nèi)部的顯示，并突出內(nèi)部情況并更好的進(jìn)行癌變形態(tài)的顯示。MRI掃描無放射性輻射，能夠有效提供解剖成像，MRI具有多序列成像的特點(diǎn)，能夠依據(jù)不同信號做好患者結(jié)節(jié)病變的判斷，同時達(dá)到準(zhǔn)確判定結(jié)節(jié)的目的。增強(qiáng)MRI作為一種新技術(shù)，主要通過在普通超聲的基礎(chǔ)上并進(jìn)行注射。在超聲技術(shù)的成熟下，增強(qiáng)MRI逐漸應(yīng)用于各種臟器的診斷，實(shí)體臟器的生長主要依賴于人體病灶內(nèi)的血管，血管一般為新生微小。血管刺中血管外型不規(guī)則，采用普通彩超一般難以檢出。對于新型增強(qiáng)MRI劑來說，盡管體積微小但能夠進(jìn)入到微小血管中，并觀察到內(nèi)部血管的情況，顯示出不能檢測的微泡，血流信號整體敏感性較高。

3.MRI常規(guī)掃描序列的應(yīng)用

MRI檢查作為了解主要手段，通過進(jìn)行檢查能夠了解患者的損傷情況整體診斷準(zhǔn)確性較高，在測量出血量的同時對人體不良影響較小，準(zhǔn)確率較高。在現(xiàn)階段來說，螺旋MRI三維重建技術(shù)能夠?qū)颊叩奈⑿〔∽冞M(jìn)行細(xì)致觀察，通過MRI三維重建能夠有效彌補(bǔ)CT、X射線平片等的不足。在進(jìn)行掃描后，在多角度、任意平面能夠進(jìn)行成像，整體效果相對較好。

肛瘺常規(guī)掃描序列包括：T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列或短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)（Short Time Inversion Recovery，STIR）序列、彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）序列。

處于活動期的肛瘺內(nèi)含有膿液和肉芽組織，于T1WI序列呈稍低信號、T2WI序列呈高信號[7]；于T2WI抑脂序列或STIR序列由于周圍組織中脂肪高信號被抑制而表現(xiàn)為明顯高信號，支管如存在則表現(xiàn)為線條狀高信號與主瘺管相連。內(nèi)口典型表現(xiàn)為斜橫斷位上肛管局部中斷、增厚及圓點(diǎn)狀T2WI抑脂序列高信號與瘺管相連。

DWI序列是一種以組織內(nèi)水分子運(yùn)動狀態(tài)為成像基礎(chǔ)的功能成像技術(shù)，彌散系數(shù)（Apparent Diffusion Coeffecient，ADC）為該序列的定量參數(shù)，代表水分子在組織內(nèi)的運(yùn)動系數(shù)?；顒悠诏浌軆?nèi)膿液及周圍炎性組織內(nèi)水分子由于彌散受限而ADC值減低，相應(yīng)ADC圖為低信號，DWI圖像表現(xiàn)為高信號；慢性期瘺管周圍為反應(yīng)性纖維組織，其內(nèi)水分子受限程度較輕；正常組織無病理性改變，水分子運(yùn)動正常。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過對病變區(qū)域ADC值定量分析可區(qū)分活動期瘺管與慢性纖維性瘺管[8]。國內(nèi)多項(xiàng)研究認(rèn)為，DWI聯(lián)合其他常規(guī)序列可對瘺管、內(nèi)口和周圍感染提供更多信息，提高支管和小瘺管的檢出率[9,10]。

Baik等[11]認(rèn)為T1WI增強(qiáng)抑脂序列顯示瘺管及內(nèi)口更直觀，瘺管和鄰近炎性反應(yīng)組織由于局部血運(yùn)豐富明顯強(qiáng)化，而瘺管內(nèi)膿液不強(qiáng)化，行薄層斜橫斷位掃描病變典型表現(xiàn)為環(huán)形高信號，內(nèi)口則呈圓點(diǎn)狀強(qiáng)化；邱允忠等[12]研究認(rèn)為同時行斜冠狀位、矢狀位掃描可直觀顯示瘺管行程及其與完整肛提肌的位置關(guān)系。含有膿液少的非活動性病變或慢性期瘺管因反應(yīng)性纖維化而強(qiáng)化不顯著，韋小梅等[13]采用高分辨T1WI脂肪抑制動態(tài)6期增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)瘺管輕度延遲強(qiáng)化，提高了病變診斷準(zhǔn)確率。

4.MRI特殊掃描序列的應(yīng)用

4.1 三維快速小角度激發(fā)成像（3D-Fast Low-Angle Shot Image，3D-FLASH）平掃和動態(tài)增強(qiáng)減影序列

3D-FLASH掃描技術(shù)特點(diǎn)為層塊激勵、超薄取層、連續(xù)薄層掃描，具有空間分辨力高、成像時間短、信號不丟失等優(yōu)點(diǎn)；采用內(nèi)插重建、層間重疊，可進(jìn)行多平面重組后處理，有助于觀察病變。動態(tài)增強(qiáng)后瘺管因強(qiáng)化而呈高信號，周圍組織結(jié)構(gòu)因被減影而表現(xiàn)為低信號，病變得到凸顯[14]；同時，由于其成像時間短，運(yùn)動偽影產(chǎn)生的概率降低，圖像質(zhì)量得到提升，在對原始圖像進(jìn)行多平面重組處理后，可更直觀地觀察瘺管與肛周結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

4.2 三維超長回波鏈采集（3D Fast Spin-Echo With Variable Flip Angle，3D CUBE）T2WI脂肪抑制序列

3D CUBE是采用超長回波鏈及可變翻轉(zhuǎn)角等技術(shù)進(jìn)行大范圍容積單塊采集的3D FSE序列，回波穩(wěn)定，保證了圖像的清晰度、對比度和信噪比[15]。常規(guī)T2WI抑脂序列雖對富含膿液的活動期肛瘺敏感，但由于層厚、層距較大，受部分容積效應(yīng)影響，對于纖細(xì)的支管及內(nèi)口不能清楚顯示。研究顯示，層厚越小，內(nèi)口檢出率越高[16]。3D CUBE T2WI抑脂序列層厚明顯低于常規(guī)序列，可行薄層、無間距、各向同性的容積掃描以及多平面重組、曲面重建等后處理，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)T2WI抑脂序列不易顯示的支管和內(nèi)口，降低漏診率[17]。

4.3 質(zhì)子加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制（Proton Density Weighted-Fat Suppression，PDW-FS）序列

PDW-FS序列成像基礎(chǔ)為組織內(nèi)質(zhì)子，含量越高則相應(yīng)信號強(qiáng)度越大。常規(guī)T2WI抑脂序列、DWI序列發(fā)現(xiàn)病變主要依賴于瘺管內(nèi)膿液及周圍活動性炎癥，對于非活動性瘺管，由于其膿液量少，甚至無膿液而難以清楚顯示。多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PDW-FS技術(shù)能明顯提高信噪比獲得高質(zhì)量圖像，在對非活動性瘺管及肛瘺內(nèi)口的診斷方面較之T2WI抑脂序列、DWI序列有明顯優(yōu)勢[18,19]。

4.4 肝臟快速容積采集（Liver Acceleration Volume Acquisition，LAVA）序列增強(qiáng)檢查

LAVA序列是一種快速容積掃描，具有掃描時間短、掃描范圍大、層厚超薄、抑脂優(yōu)化等特點(diǎn)，并可對任意層面進(jìn)行三維重建，最初多應(yīng)用于腹部檢查，近年逐步應(yīng)用于肛瘺的檢查。多項(xiàng)研究表明，LAVA序列增強(qiáng)檢查在復(fù)雜肛瘺內(nèi)口和支管的檢出方面優(yōu)勢顯著，三維重建后處理顯示病變更直觀，可聯(lián)合常規(guī)序列來提高復(fù)雜肛瘺的診斷準(zhǔn)確率[20,21]。

5.小結(jié)

肛瘺作為現(xiàn)階段一種肛門直腸病，其疾病多發(fā)。肛瘺發(fā)病機(jī)制主要受肛腺感染的影響，手術(shù)作為肛瘺治療的一種主要方式，但在手術(shù)過程中，疼痛多發(fā)[1]。傳統(tǒng)術(shù)式和微創(chuàng)術(shù)式作為兩種主要手術(shù)方式，其術(shù)后疼痛對于術(shù)后效果具有一定影響。在傳統(tǒng)的肛瘺手術(shù)治療中，患者的低位、高位部分一般采用切開術(shù)、掛線術(shù)作為手術(shù)基礎(chǔ)。在掃描前應(yīng)空腹，選取仰臥位，對于冠狀面T1加權(quán)快速小角度梯度回波（FLASH）、單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）序列中選用西門子1.5T核磁共振成像系統(tǒng)檢查。

肛瘺是肛腸科常見疾病，術(shù)前全面了解病變、準(zhǔn)確分型對降低術(shù)后復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。MRI具有高軟組織分辨力、無電離輻射優(yōu)點(diǎn)，多序列、多參數(shù)成像為肛瘺的術(shù)前診斷和評估提供了更準(zhǔn)確、高效的手段，多種特殊掃描技術(shù)的應(yīng)用彌補(bǔ)了常規(guī)序列在對復(fù)雜病變成像中的不足，在肛瘺的精確診療和提高療效中有重要價值。