楊丹 天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （天津 300102）

內(nèi)容提要：心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化圖形的技術(shù)，其不僅對(duì)疾病有診斷價(jià)值，而且對(duì)疾病也有監(jiān)測(cè)作用，從而為臨床治療方案的制定及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)?；颊咝碾妶D監(jiān)測(cè)時(shí)，可將心臟興奮狀態(tài)與活動(dòng)過程呈現(xiàn)出來，從而為疾病病理的研究與心臟功能的評(píng)估發(fā)揮不錯(cuò)的作用。從過去臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)報(bào)道看出，心電圖在心房功能與心室功能分析，以及判斷有無心律失常等方面應(yīng)用廣泛。心電圖可呈現(xiàn)多種波形，其中U波相對(duì)較小，在臨床中極易被忽視。隨著近幾年臨床對(duì)心電圖U波的重視程度提高，發(fā)現(xiàn)U波具體形態(tài)對(duì)臨床診治也有著較高的價(jià)值，為此要重視對(duì)心電圖U波變化的觀察?？偟膩碚f，心電圖U波屬于特殊狀態(tài)，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行關(guān)注，才能為臨床診治提供更多的依據(jù)。文章就心電圖U波變化及其臨床進(jìn)行了綜述，希望對(duì)相關(guān)工作有所借鑒。

心電圖機(jī)是臨床診斷和科研常用的醫(yī)療電子儀器。心電圖在臨床疾病診斷中可提供重要的依據(jù)，而且心電圖診斷期間可表現(xiàn)出多種波形，而不同的波形表示心動(dòng)不同的周期，通常情況下，完整的波形有QRS波、U波、T波、P波等。從過去臨床研究報(bào)道來看，關(guān)于心電圖T波改變、QRS波改變等研究較多，而關(guān)于U波的研究則十分少見[1-3]。心電圖U波指的是心電圖T波后寬而低平的一種小波，正常U波在T波后0.02～0.04s處，方向和T波基本一致，時(shí)間0.1～0.3s，波幅不超過0.05mV。當(dāng)U波處于正常時(shí)，其特征為小而圓，從其出現(xiàn)時(shí)間來看，多為第二心音出現(xiàn)后，即心室舒張期[4-6]。對(duì)肢體進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)過程中發(fā)生U波的概率達(dá)到65%左右，而胸部導(dǎo)聯(lián)時(shí)，U波出現(xiàn)概率則為98%左右，出現(xiàn)這類情況的原因可能在于U波幅度與高度較小[7]。心電圖U波變化和一些疾病有一定的關(guān)聯(lián)，比如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱，冠心?。┑萚8,9]。為了進(jìn)一步探討心電圖U波變化及臨床情況，以便為臨床提供更多的依據(jù)，本次進(jìn)行了綜述，分析如下。

1.心電圖U波概述

1.1 U波形成原因

U波形成機(jī)制十分復(fù)雜，但目前相對(duì)主流的形成原因主要有三種：第一，心室壁處于舒張期，因伸展擴(kuò)張效應(yīng)，使得延遲除極現(xiàn)象出現(xiàn)，導(dǎo)致U波的形成，稱之為反饋性作用。第二，將U波作為心臟當(dāng)中的心室心肌處于正?；顒?dòng)時(shí)的復(fù)極波，比如基底部復(fù)極波、M細(xì)胞復(fù)極波、乳頭肌復(fù)極波及室間隔復(fù)極波等情況。第三，將U波視作一種系統(tǒng)性的復(fù)極波[10]。隨著臨床對(duì)U波的研究增多，越來越多的學(xué)者支持的是第一種觀點(diǎn)。

1.2 正常U波分析

U波是繼T波后0.02～0.04s處的一個(gè)小且園鈍的波，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)下均為單相正相波，但aVR導(dǎo)聯(lián)下會(huì)為負(fù)相波，方向和T波基本一致。但是，U波的形態(tài)和T波相仿，呈現(xiàn)為升支比較陡直，而降支則相對(duì)緩慢；U波中的肢體導(dǎo)聯(lián)相對(duì)較低，而胸導(dǎo)聯(lián)則相對(duì)較高，且95%以上人群U波振幅不超過2mm，一般在0.5～2.0mm范圍波動(dòng)，其中振幅最高的是V2或V3導(dǎo)聯(lián)，且男性比女性電壓高，而老年U波電壓有下降趨勢(shì)；正常U波時(shí)間在0.16～0.25s之間，均值為0.20s，和心率有負(fù)相關(guān)，和年齡則為正相關(guān)，而且男性高于女性，影響最大的因素是心率。此外，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)U波影響因素較多，包括低血鉀、洋地黃、奎尼丁、兒茶酚胺類藥物、室性過早搏動(dòng)等。

1.3 U波改變異常形態(tài)分析

心電圖U波異?？赡苁切膭?dòng)周期過短改變，以及藥物、電解質(zhì)等影響所致，少數(shù)情況下可因其他病理因素誘發(fā)。心

電圖U波出現(xiàn)異常變化時(shí)，常常有四種情況，包括U波低平、U波消失、U波倒置及U波增高，不同的情況表現(xiàn)有所不同。比如U波消失時(shí)，可見心肌梗死癥狀；U波增高時(shí)，可能患者存在低血鉀等特殊體質(zhì)；U波不斷增大，則應(yīng)避免出現(xiàn)心律失常[11]。而目前，臨床研究較多的情況是U波倒置，這種異常變化主要是正常U波變異形態(tài)，也是心臟病理改變或生理改變的特殊標(biāo)志，可作為心血管疾病或心腦疾病診治的參考指標(biāo)。出現(xiàn)心電圖U波倒置的原因較多，比如心室舒張期，心肌伸展功能因延長或不同步所致[12]；患者有冠心病或高血壓等疾病時(shí)，也會(huì)誘發(fā)U波倒置現(xiàn)象，主要在于這兩類疾病的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致左心室舒張功能持續(xù)下降，導(dǎo)致心肌缺血現(xiàn)象，左心室不斷擴(kuò)張與左心室容量增多，則會(huì)導(dǎo)致心肌舒張功能失衡，舒張期也會(huì)不斷延長，之后會(huì)導(dǎo)致心肌相應(yīng)推遲開放二尖瓣，延長了反饋機(jī)制作用時(shí)間，從而誘發(fā)U波倒置[13]。國內(nèi)有報(bào)道對(duì)3700多份心電圖進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)孤立性U波倒置達(dá)到58份，且年齡以40歲以上為主，多見于高血壓、高血壓性心臟病等患者中[14]。該研究與國外報(bào)道類似，比如有學(xué)者在其報(bào)道中分析了488例U波倒置患者，發(fā)現(xiàn)高發(fā)年齡段為40～80歲，疾病類型則以193例高血壓、162例冠心病為主，其次為主動(dòng)脈與二尖瓣關(guān)閉不全的56例，以及單純U波倒置的25例，其余則主要是心電圖其他異常情況[14]。

心電圖U波增大在臨床研究也相對(duì)較多，當(dāng)U波幅不低于0.2mV或者同一導(dǎo)聯(lián)下U波不低于T波，或者T-U波即時(shí)等情況下，均可判斷為心電圖U波增大。U波增大多見于心動(dòng)過緩，期前收縮代償間期后等情況。一些研究中指出，低血鉀、高血鈣、抬高下肢、低溫與用力呼吸，運(yùn)動(dòng)后、甲亢，以及洋地黃、胺碘酮、腎上腺素等藥物后，都可能導(dǎo)致U波波幅增高。國內(nèi)有報(bào)道對(duì)口服氯丙嗪的患者158例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)U波增大16例，表現(xiàn)出UV1≥0.3mV，U波＞T波，但停藥之后患者的U波則恢復(fù)正常[15]。此外，關(guān)于U波低平的研究較少，而且關(guān)于U波低至何種情況屬于異常，至今并無統(tǒng)一定論。

1.4 心電圖觀測(cè)方法

采用9250-P型心電圖機(jī)，配合12導(dǎo)聯(lián)描記法，設(shè)置2mV/25mm電壓，25mm/s走紙速度。發(fā)現(xiàn)以下情況即可確診U波倒置：①12導(dǎo)聯(lián)檢查發(fā)現(xiàn)U波低于等電位線，兩者差值＞0.6mm，且P波、T波、倒置U波不存在重合情況；②U波出現(xiàn)正向偏轉(zhuǎn)后U波倒置，可確診U波終末倒置；③U波正向偏轉(zhuǎn)發(fā)生U波倒置，可確診U波起始倒置；④若U波波谷切跡，表示倒置的范圍比較廣泛，起始與終末處均有倒置。

2.心電圖U波變化與臨床疾病分析

心電圖是臨床疾病診斷、評(píng)估的重要依據(jù)，通過心電圖檢查后可發(fā)現(xiàn)不同波形，而不同波形也代表患者不同心動(dòng)周期。一般完整波組有P波、QRS波、T波、U波等，不同波于心電圖有不同的含義。其中U波異常和多種疾病有關(guān)，其中高血壓、冠心病等屬于關(guān)聯(lián)最為密切的疾病類型，成為研究重點(diǎn)。國內(nèi)有學(xué)者對(duì)60例U波倒置患者進(jìn)行研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心肌病8例（13.33%）、肺心病4例（6.67%）、風(fēng)心病10例（16.67%）、高血壓13例（21.67%），而冠心病則有25例，占比41.67%，可以看出冠心病、高血壓患者多有U波導(dǎo)致現(xiàn)象。就常見的臨床疾病與心電圖U波變化情況進(jìn)行如下分析，以此對(duì)正常U波異常改變與疾病的關(guān)系進(jìn)行探討。

2.1 心電圖U波變化與高血壓的關(guān)系

心電圖出現(xiàn)U波倒置可能和高血壓密切相關(guān)，且隨著高血壓患者的血壓降低或降到正常范圍時(shí)，U波則隨之變淺或者變?yōu)橹绷顟B(tài)[16]。國外學(xué)者對(duì)29例高血壓患者進(jìn)行了追蹤報(bào)道，發(fā)現(xiàn)在1年內(nèi)患者的U波方向發(fā)生了多次改變，但每次出現(xiàn)U波倒置時(shí)，患者的血壓均會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高現(xiàn)象，可見U波倒置和血壓升高有關(guān)[17]。國內(nèi)學(xué)者通過分析高血壓患者的血壓和U波倒置后指出，部分高血壓患者低血壓雖未恢復(fù)正常，但U波也可能恢復(fù)到直立狀態(tài)[18]。也有報(bào)道[19]對(duì)高血壓患者握拳運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)他們?cè)谖杖\(yùn)動(dòng)后，可誘發(fā)U波倒置與QRS波幅度增加，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查可見患者的左心室容積增大，說明左心室擴(kuò)張是二者共同作用所致。此外，也有學(xué)者對(duì)100多例患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其血壓升高后，QRS波幅度隨之升高者，則會(huì)出現(xiàn)U波倒置現(xiàn)象，但血壓降低后，U波倒置則會(huì)消失。

2.2 心電圖U波變化與冠心病的關(guān)系

目前關(guān)于冠心病與心電圖U波變化的研究相對(duì)較多，證實(shí)了冠狀動(dòng)脈的狹窄支數(shù)與嚴(yán)重程度等和U波倒置密切相關(guān)，影響了U波倒置發(fā)生率及倒置程度。U波倒置深度≥0.05mV時(shí)有診斷意義，可作為冠狀動(dòng)脈缺血的標(biāo)志。在靜息心電圖上可見U波倒置時(shí)，比U波直立患者有明顯的左室射血分?jǐn)?shù)下降趨勢(shì)。有報(bào)道[20]利用彩超檢查發(fā)現(xiàn)U波倒置的心梗患者，大部分左室射血分?jǐn)?shù)不足50%，且低于無U波倒置的心?；颊撸瑫r(shí)舒張功能A/E＞1，高于無U波倒置心梗患者，說明U波倒置的心梗患者收縮功能和舒張功能均低于無U波倒置患者。可見，U波倒置和多支冠狀動(dòng)脈病變及左前降支病變等有關(guān)，且這類情況下，患者的左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低。心肌梗死患者出現(xiàn)Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)，心絞痛發(fā)作時(shí)，都可能發(fā)生U波倒置。比如有報(bào)道[21]對(duì)71例心梗患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)U波倒置患者的心功能差，容易出現(xiàn)心律失常，且梗死范圍更大，預(yù)后更差。

U波增高也與冠心病有關(guān)，得到了臨床證實(shí)，比如有學(xué)者對(duì)49例心絞痛發(fā)作時(shí)的U波變化進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)下壁發(fā)生U波增高率為60%，后壁發(fā)生U波增高率為75%，后壁合并下壁發(fā)生U波增高率為100%，但單純前壁缺血或左前降支狹窄，則未檢出U波增高。說明冠心病患者觀察U波增高，對(duì)前壁、下壁心肌缺血有著不錯(cuò)的鑒別作用。U波增高指的是振幅增高不低于0.05mV，也叫做直立U波。在左回旋支、右冠脈狹窄患者中也有較高的U波增高檢出率，多為左右心前導(dǎo)聯(lián)，故而提出右心前導(dǎo)聯(lián)發(fā)生U波增高，而V5V6導(dǎo)聯(lián)有U波倒置時(shí)，說明主要是左回旋支狹窄導(dǎo)致的下壁心肌缺血，而右心前導(dǎo)聯(lián)有U波增高，ⅢavF有U波倒置，則可能是右冠脈狹窄所致下壁心肌缺血，從而為臨床分析下壁心肌缺血的不同病因提供依據(jù)。

2.3 心電圖U波變化與心肌收縮情況分析

關(guān)于心電圖U波變化與心肌收縮之間的關(guān)系研究也逐漸增多，發(fā)現(xiàn)U波交替可能和心肌收縮強(qiáng)弱與脈壓交替變化相關(guān)，比如LEE等[22]報(bào)道1例血壓分別為120、83mmHg、75/120mmHg時(shí)，對(duì)超聲同步記錄，發(fā)現(xiàn)左心室舒張期末內(nèi)徑和收縮期末內(nèi)徑有交替改變，且在每個(gè)強(qiáng)心室收縮后，呈現(xiàn)較大的U波形態(tài)。國內(nèi)對(duì)1例室性自搏心律患者進(jìn)行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)U波電交替現(xiàn)象，分析原因可能是心肌損害或較慢的心室率所致。

2.4 心電圖U波變化與心肌梗死的關(guān)系

心肌梗死患者經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)有U波倒置情況發(fā)生，尤其是當(dāng)梗死于Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)時(shí)，患者心絞痛病癥發(fā)作，極易發(fā)生U波倒置。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生U波倒置后，患者的心功能明顯變差，極易引發(fā)嚴(yán)重心律失常，而且探查發(fā)現(xiàn)患者的心肌梗死面積大，經(jīng)過治療預(yù)后也不理想。

3.小結(jié)

心電圖U波雖然較小，但依舊有變化的可能，臨床應(yīng)引起重視。導(dǎo)致心電圖U波改變的原因較多，可分為生理性原因與病理性原因，而且受到藥物與電解質(zhì)等影響，為此準(zhǔn)確分析U波變化的形態(tài)與方向及病因，可為臨床診治疾病提供參考依據(jù)，值得深入探究。