金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術治療結直腸癌并急性腸梗阻的臨床研究進展

白巖 徐杰 邢國強 趙國剛 運濤 天津市第五中心醫(yī)院普外一科 （天津 300450）

內容提要：結直腸癌危害性較強，合并急性腸梗阻可影響患者癌腫治療進程，現階段腹腔鏡輔助下自膨式金屬支架置入常用于結直腸癌合并急性腸梗阻患者的術前過度治療或姑息治療中。文章對結直腸癌合并急性腸梗阻的危害、自膨式金屬支架技術發(fā)展沿革、適應證、禁忌證、優(yōu)勢以及操作注意事項進行綜述，以期為臨床提供參考。

目前，臨床治療結直腸癌合并急性腸梗阻主要以手術聯(lián)合放療、化療為主，其中手術治療可直接對病灶進行切除操作，以達到根治或減輕腫瘤組織增殖分化速度的一種治療方法[1]。但由于結直腸狹窄，結直腸癌合并急性腸梗阻行腫瘤切除術前常須先行腸梗阻治療以對腸道進行擴張疏通。以往臨床治療腸梗阻主要以開放性手術為主，但開放手術切口較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者術后恢復[2]。隨著醫(yī)學材料、影像學技術的發(fā)展與進步，腹腔鏡手術（Laparoscopic Operation）聯(lián)合自膨式金屬支架（Self-Expandable Metallic Stenting，SEMS）這一微創(chuàng)術式在結直腸癌合并急性腸梗阻的臨床治療中取得了良好效果，對降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高預后水平具有積極意義，受到了臨床學者的認可[3,4]。本研究對既往文獻進行分析、總結，就金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術治療結直腸癌合并急性腸梗阻的進展進行綜述。

1.結直腸癌、急性腸梗阻的危害

1.1 結直腸癌

結直腸癌（Colorectal Cancer）是臨床常見消化系惡性腫瘤，其發(fā)病機制復雜，與腸道腫瘤、息肉、炎癥、遺傳、輻射等因素均有所關聯(lián)。結直腸癌患者早期常無特異性癥狀，隨著病情進展，會出現大便習慣改變、腹痛、便血等癥狀，其具有一定分化、遠處轉移風險，若未采取有效治療可危及患者生命。由于癌細胞增殖分化速度較快且具有遠處轉移風險，常規(guī)藥物治療效果并不理想，故臨床一般采用手術聯(lián)合化學藥物治療以增強療效，提高患者生存率，但晚期患者受遠處轉移率高、原發(fā)病灶大、身體虛弱等因素的影響已失去最佳手術時機。

1.2 急性腸梗阻

急性腸梗阻（Acute Intestinal Obstruction）是一種發(fā)病急促、危害性強的急腹癥，其可由外力、病理、藥物等眾多因素導致的腸內容物通過障礙而引起。由于結直腸是人體消化系統(tǒng)的重要組成部位，結直腸解剖學特征、生理特征較為特殊，發(fā)生腸梗阻不僅會增加患者酸堿、水、電解質失衡，而且由于腸腔內消化液流量較大，腸梗阻患者可因腔內高壓而增加腸瘺、感染、潰瘍、破裂等并發(fā)癥及死亡風險，嚴重影響患者身心健康。由于結直腸癌患者腫瘤影響，易造成患者腸內容物通過障礙進而伴發(fā)急性腸梗阻，增加患者腸道相關癥狀發(fā)生風險，嚴重影響患者身心健康。

2.SEMS技術發(fā)展沿革

SEMS最早由Dohmoto等[5]在1991年提出，他們將SEMS應用于惡性腸梗阻患者的治療中并取得了良好效果。我國最早于1992年將SEMS技術應用于惡性腸梗阻患者的治療中并沿用至今，諸多臨床實驗也證實了SEMS具有良好的腸道減壓效果，可有效減輕惡性腸梗阻患者腸內容物通過障礙，改善患者臨床癥狀并提高預后[6]。以往臨床常采用開放手術植入SEMS治療惡性腸梗阻，對促進患者腸道內容物通過具有良好療效，但隨著臨床對術后患者的隨訪調查發(fā)現開放手術術后患者常出現腸道粘連、疼痛、出血、術后二次梗阻等癥狀，嚴重影響患者生活質量及預后水平。臨床對此類患者并發(fā)癥發(fā)生原因進行進一步研究發(fā)現，開放手術植入SEMS時常須采用較大切口并大范圍剝離、長時間牽拉腹腔內或結直腸周圍組織，易造成患者該部分組織手術性損傷，進而增加術后出血、感染、二次梗阻風險。另一方面，同樣由于開放性手術植入SEMS切口較大，易增加患者治療期間疼痛感進而加重患者焦慮、抑郁、恐疾情緒，提高患者免疫應激反應，這也是增加術后并發(fā)癥發(fā)生率的因素之一。因此，臨床為提高脊柱骨折患者手術效果，降低術后腹部疼痛、腸道感染、出血、二次梗阻等并發(fā)癥發(fā)生風險，對微創(chuàng)外科術式的重視程度也越來越高。20世紀90年代末，有學者首次采用腹腔鏡手術植入SEMS治療腸梗阻并取得了良好效果，隨著微創(chuàng)外科配套設施的不斷發(fā)展與普及，腹腔鏡手術聯(lián)合SEMS術式在此后20年內不斷完善，現已成為惡性腸梗阻的主要治療術式之一[7]。

3.腹腔鏡手術植入SEMS的適應證、禁忌證及植入方式

既往研究顯示，SEMS聯(lián)合腹腔鏡手術適應證如下[8-10]：①結直腸癌合并急性腸梗阻患者的腫瘤切除術前過渡治療，即手術橋接（Bridge of Surgery，BTS）；②不可切除性結直腸癌的姑息治療（Palliative Treatment），對于不可切除性結直腸癌采用腹腔鏡手術植入SEMS可有效降低姑息性手術后的并發(fā)癥發(fā)生率；③具有血管性疾病、代謝疾病、凝血障礙等高危手術因素的急性腸梗阻患者，腹腔鏡SEMS植入可作為此類患者的暫時治療措施；④腸道內外腫瘤、息肉壓迫導致的急、慢性腸梗阻；⑤拒絕腸壁造瘺，要求支架治療的腸梗阻；⑥各種原因所致的腸道內良性狹窄。SEMS聯(lián)合腹腔鏡手術禁忌癥：①基本生命體征不穩(wěn)定；②腸壞死；③消化道穿孔；④不能耐受手術操作者。SEMS植入方式：術前常規(guī)進行腸道準備，而后采用腹腔鏡進行SEMS植入輔助操作，將腸鏡送至患者結直腸狹窄處，將導絲由內鏡活檢管道插入，以X射線機進行體外輔助引導導絲通過狹窄段，而后在導絲引導下將導管置入并注射造影劑，根據結直腸狹窄程度選擇合適SEMS支架，沿導絲送入并確認位置，滿意后釋放支架。

4.腹腔鏡手術植入SEMS治療結直腸癌合并腸梗阻的優(yōu)勢

4.1 減少術中出血量

人體血液對各種生命活動的調節(jié)具有重要作用，盡管患者手術時臨床常采取各種措施以降低手術過程中的出血量，但仍難以避免術中出血，而決定出血量的關鍵因素還在于手術方式。一般情況下，手術切口越短，創(chuàng)面越小則術中出血量越少，術中失血過多可能導致患者出現術后抵抗力降低、貧血、乏力、失血性休克等并發(fā)癥，不利于患者術后身體康復，因此降低術中出血量對提高患者整體治療效果具有積極意義。腹腔鏡手術屬于典型的微創(chuàng)手術，其通過腹腔鏡輔助進行手術操作，具有比傳統(tǒng)手術更小的手術切口，因此術中出血量更低。楊磊磊等[11]在其研究中將98例結直腸癌腸梗阻患者分為支架組、對照組各49例，支架組、對照組分別接受SEMS腹腔鏡手術與傳統(tǒng)急診開腹手術治療，結果顯示支架組術中出血量為（31.8±15.0）mL，而對照組術中出血量為（93.5±24.5）mL，支架組術中出血量低于對照組（t=15.050，P＜0.001）。張守亮等[12]在其研究中對40例左側結直腸癌腸梗阻患者分別采用單純手術、手術聯(lián)合SEMS支架治療，結果顯示單純手術組術中出血量為（83.0±63.8）mL，支架+手術組術中出血量為（38.6±18.2）mL，支架+手術組術中出血量小于單純手術組（t=3.063，P＜0.01）。

4.2 縮短術后恢復時間

通常情況下，臨床常采用術后住院時間、術后肛門排氣時間等指標來評估患者術后恢復效果。術后恢復時間長短不僅反映了手術治療成效，而且會直接影響患者治療費用，一般情況下恢復時間過長一方面會增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險，表明患者預后相對較差，另一方面增加患者經濟負擔，嚴重影響患者生活質量。楊豐帥等[13]在其研究中將130例結直腸癌合并急性腸梗阻患者分為對照組與觀察組各60例、70例，分別采取急診開腹手術與腹腔鏡SEMS手術治療，結果顯示觀察組平均住院時間（10.20±2.72）d、術后肛門排氣時間（3.56±1.51）d、腹腔引流時間（7.25±2.23）d，而對照組平均住院時間（16.35±7.32）d、術后肛門排氣時間（5.68±2.34）d、腹腔引流時間（10.31±2.74）d，觀察組各指標均小于對照組（P均＜0.05）。趙傳穩(wěn)等[14]的研究結果顯示，采用腹腔鏡SEMS置入治療的35例聯(lián)合組左半結直腸癌并梗阻患者術后肛門排氣時間、住院時間均低于采用傳統(tǒng)開腹手術治療的37例患者（P均＜0.05）。

4.3 降低術后并發(fā)癥發(fā)生率

降低腸梗阻患者術后感染、出血、腸粘連、二次梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率是臨床長期以來一直追尋的目標，由于患者術后常出現疼痛感增加、身體乏力、抵抗力降低等現象，因此常易發(fā)生術后并發(fā)癥而影響患者術后恢復效果及預后水平。而腹腔鏡手術作為微創(chuàng)手術，其具有比傳統(tǒng)手術更低的手術創(chuàng)傷，因此術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。甄彥龍等[15]將96例梗阻性結直腸癌患者均分為觀察組與對照組，并分別給予腹腔鏡SEMS置入與傳統(tǒng)急診手術治療，結果顯示觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）。楊姍瑩等[16]的研究中也顯示，194例采用腹腔鏡SEMS置入治療的結直腸癌合并急性腸梗阻患者術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.82%，低于164例采用外科急診手術治療患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率31.71%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.874，P＜0.01）。

5.腹腔鏡SEMS手術操作注意事項

盡管腹腔鏡SEMS置入手術治療結直腸癌合并急性腸梗阻的優(yōu)勢明顯，但其也具有一定不足，因此臨床須重點助于腹腔鏡SEMS置入手術的不足，以提高患者整體治療效果。相關注意事項包括[17,18]：①手術操作難度較大，技術要求較高；若操作者經驗不足可能導致支架位置偏差、支架擴展效果不好、腸壁損傷等狀況，因此臨床須對施術者進行培訓以提高其操作水平。②器材較昂貴，患者經濟負擔大；盡管SEMS支架對惡性腸梗阻的療效顯著，但由于SEMS技術尚未大范圍鋪開普及，因此SEMS支架費用仍處于較高水平，因此臨床應在患者手術前如實告知費用組成，以避免不必要的誤會與矛盾。③操作空間小，操作視野差；相比傳統(tǒng)急診開腹手術，由于腹腔鏡SEMS置入均通過腹腔鏡進行操作，因此操作視野較差，僅利用腹腔鏡提供的視野常難以達到滿意手術效果，因此臨床實際操作過程中應結合X射線機等影像學設備以擴大手術視野，提高治療效果。

6.小結

SEMS聯(lián)合腹腔鏡手術治療結直腸癌合并急性腸梗阻的療效良好、確切，可降低患者手術創(chuàng)傷、減少術中失血量并縮短術后恢復時間，適用于結直腸癌合并急性腸梗阻患者腫瘤切除術前的過渡治療及腫瘤不可切除患者的姑息治療。但其手術操作難度較大、器材費用較高，臨床須根據患者病情制定合理手術方案。