王文龍 張曉波

(齊齊哈爾工程學(xué)院 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

前言：顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，是世界上年輕人致死致殘的首要因素。重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8分，傷后昏迷時(shí)間6h以上，或者在傷后24h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷6h以上，其死亡率高達(dá)35%～45%。且并發(fā)癥多、恢復(fù)周期長(zhǎng)、治療難度大?；诖?，我們可以了解到重型顱腦損傷合并骨折患者在手術(shù)中和康復(fù)階段的護(hù)理是非常重要的。由于該病患者的病情較為兇險(xiǎn)，保守治療容易使患者發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，患者骨折處也難以愈合，且該病患者長(zhǎng)期住院，又容易同時(shí)發(fā)生一些嚴(yán)重危及身心健康的并發(fā)癥，通過對(duì)該病案例進(jìn)行了護(hù)理，通過其主觀表述以及客觀情況觀察，運(yùn)用護(hù)理的基本措施，如用藥護(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理等一系列措施，使得患者病情明顯好轉(zhuǎn)，患者主觀上對(duì)護(hù)理措施滿意，感到舒適。

現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病例介紹

張女士，42歲，因外傷后頭暈頭痛伴胸痛入院?；颊呒覍僦髟V1小時(shí)前被汽車撞倒，當(dāng)時(shí)感覺胸部劇痛，不能站起。入院時(shí)意識(shí)不清，痛苦面容，并出現(xiàn)惡心、嘔吐4次。體格檢查:胸部壓痛，可聽到骨摩擦音，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查:X線檢查示胸骨骨折；右側(cè)額顳頂骨顱板下條形高密度，考慮硬膜外血腫；CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下區(qū)高密度影，考慮蛛網(wǎng)膜下區(qū)出血。醫(yī)師對(duì)其行胸骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，通過手術(shù)前后的護(hù)理，使得患者手術(shù)得以順利進(jìn)行，患者經(jīng)治療后未發(fā)生壓瘡及傷口感染，順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 搶救生命

快速檢查患者的全身情況，觀察骨折程度，快速開通至少兩條靜脈通路，接入心電監(jiān)護(hù)儀，觀察血氧飽和度是否處于正常值，心率是否過高或過低，血壓是否處在正常范圍內(nèi)。由于重型顱腦損傷合并骨折導(dǎo)致的疼痛十分劇烈，可遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)痛藥，避免患者因疼痛出現(xiàn)休克、昏迷等可能威脅患者生命的緊急情況。

2.1.2 包扎止血

對(duì)于患者有嚴(yán)重出血的傷口則可以使用加壓包扎進(jìn)行止血，若患者有大規(guī)模血管破裂或出現(xiàn)嚴(yán)重的血管破裂則可以使用止血帶進(jìn)行止血。最好使用充氣袋止血，記錄所用的壓力和時(shí)間。創(chuàng)口采用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎，以有效的減少二次污染。如果是在包扎過程中骨折的兩端自行滑到傷口內(nèi)，應(yīng)該及時(shí)做好記錄，以便于在清創(chuàng)過程中做進(jìn)一步的處理。對(duì)于其他出血相對(duì)較輕的損傷，可用絡(luò)合碘消毒處理。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 病情觀察

嚴(yán)密地觀察患者的意識(shí)、呼吸、脈搏、心率、血壓、體溫情況，檢查患者的血糖和各種生化學(xué)指標(biāo)并及時(shí)做好相應(yīng)的記錄；觀察患者如有昏迷到清醒到再昏迷的情況需做好記錄并報(bào)告醫(yī)生；觀察和評(píng)估患者骨折部位的固定和愈合情況；幫助患者進(jìn)行各種術(shù)前常規(guī)檢查和特別的篩選；若在臨床中發(fā)現(xiàn)休克、脂肪栓塞綜合征、腦疝等重型顱腦損傷合并骨折患者早期并發(fā)癥的征象，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)醫(yī)師報(bào)告，采取其他相應(yīng)處理措施；準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行各種醫(yī)囑，確?；颊吣軌虻玫礁鞣N營(yíng)養(yǎng)素和礦物質(zhì)補(bǔ)充，保持水和電解質(zhì)的平衡，控制并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 疼痛護(hù)理

幫患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止胸部受壓，以有效緩解痛苦。同時(shí)該臥位也能有利于患者呼吸道分泌物的排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息；正確地搬運(yùn)患者，在搬運(yùn)患者時(shí)必須把患者身體全部托起；對(duì)于骨折處可以臨時(shí)固定，對(duì)于由傷口感染引起的嚴(yán)重疼痛可以臨時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)并按照醫(yī)囑要求應(yīng)用抗生素來進(jìn)行護(hù)理；患者因劇烈疼痛難以忍受的情況下可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

2.2.3 生活護(hù)理加強(qiáng)日常安全措施上的防護(hù)；盡量減少對(duì)患者身體進(jìn)行不必要的移動(dòng)，以免對(duì)患者身體造成二次的損傷；做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)；了解患者及家屬在患者術(shù)前的各種類型心理狀態(tài)，配合專業(yè)醫(yī)生與患者及家屬之間進(jìn)行術(shù)前談話，介紹手術(shù)前后的各類風(fēng)險(xiǎn)，讓患者和家屬能夠有充分的準(zhǔn)備來配合治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 用藥護(hù)理

(1)遵醫(yī)囑為患者每日定量補(bǔ)充鈣元素，具體補(bǔ)充劑量應(yīng)控制在500mg左右。人體皮膚在日光正常照射的狀態(tài)下能夠合成維生素D，但該患者由于需長(zhǎng)期臥床，難以使用該方法獲取維生素D。所以除正常飲食外還應(yīng)遵醫(yī)囑讓患者適當(dāng)服用維生素D。

(2)如患者出現(xiàn)明顯的頭暈頭痛癥狀，可以遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

(3)該患者由于腦部和胸部受傷嚴(yán)重，為降低深靜脈血栓的發(fā)生，可遵醫(yī)囑給予抗凝藥如低分子肝素。

(4)為降低感染的發(fā)生可遵醫(yī)囑給予抗生素如阿莫西林。

(5)為防止腦疝的發(fā)生可遵醫(yī)囑給予降顱壓藥物如甘露醇。

2.3.2 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的生命體征及意識(shí)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道的暢通，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣流量和吸氧的時(shí)間，調(diào)節(jié)輸液的滴數(shù)防止輸液速度過快而導(dǎo)致肺水腫；詳細(xì)記錄24小時(shí)的液體出入量。每15-30分鐘須測(cè)量1次脈搏、呼吸、血壓，評(píng)估瞳孔、神志，直至病情穩(wěn)定，隨后可更改為每小時(shí)測(cè)量1次或遵照醫(yī)囑進(jìn)行定時(shí)測(cè)量，并做好相應(yīng)的各項(xiàng)記錄；密切觀察患者是否有胸痛、氣促、咳嗽等癥狀；為了防止術(shù)后出現(xiàn)尿潴留和排尿不盡，一般都給予患者術(shù)前留置導(dǎo)尿，術(shù)后要保持導(dǎo)尿管暢通，密切觀察尿液性狀、顏色和量并做好記錄，每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2次。

2.3.3 妥善固定

使用妥善的固定方法能夠有效地防止因患者移動(dòng)時(shí)導(dǎo)致患者骨骼中的碎片以及其他骨刺對(duì)周圍的毛細(xì)血管、神經(jīng)以及其他人體內(nèi)臟等重要組織部位進(jìn)行破壞，減輕了患者的疼痛，便于患者搬運(yùn)；可用腦部術(shù)后恢復(fù)固定裝置固定患者頭部，保證術(shù)后患者頭部穩(wěn)定，防止患者因頭部擺動(dòng)導(dǎo)致引流管或傷口受壓。

2.3.4 生活護(hù)理

在患者回到病房后，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，6小時(shí)之后抬高床頭15-30°，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量。有腦脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔?；颊哂捎陂L(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨突處受壓，再加上日常生活和自理能力有限，容易引起骨折或出現(xiàn)壓瘡。護(hù)理人員應(yīng)做到“五勤”:(1)勤翻身，每2小時(shí)變換一個(gè)體位，待其病情得以穩(wěn)定后再增加翻身次數(shù)，避免拖、拉、推等方式擦傷皮膚；(2)勤于換洗，保持床鋪和皮膚清潔干燥；(3)勤于整理，保持床鋪清潔、平整、干凈、柔軟、安全無(wú)任何雜物；(4)勤檢查，每次翻身時(shí)都要仔細(xì)觀察患者局部皮膚損傷或受壓的情況，嚴(yán)格遵守床頭交接值班制；(5)勤按摩，主要指的就是按摩壓瘡較多發(fā)生的骨突處。每日測(cè)體溫4次，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。保持各種管道通常，并定期更換，如鼻飼管、導(dǎo)尿管等。如患者出現(xiàn)躁動(dòng)的情況則應(yīng)加以保護(hù)性約束?；颊叩娘嬍骋愿叩鞍?、高維生素、低脂肪易消化的食物(如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等)為宜。

2.3.5 中醫(yī)護(hù)理

硬膜外血腫屬中醫(yī)學(xué)血瘀頭痛范圍。由于淤阻腦絡(luò)，積聚不化，升降失司，故呈現(xiàn)頭痛嘔吐諸癥?；颊咴谕鈧笥捎谘凶铚傺Ａ?，可以桃仁、紅花、丹參、赤芍活血化瘀，改善腦組織微循環(huán)；穿山甲、白芷、川芎辛香走竄，能行能散；土鱉蟲、水蛭破淤血，消堅(jiān)積，水蛭有小毒，一般用量3～6g，遵從張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“凡破血之藥多傷氣分，惟水蛭味咸入血分，于氣分絲毫無(wú)損……而淤血默然消于無(wú)形，真良藥也”的用藥經(jīng)驗(yàn)。

2.3.6 心理護(hù)理

患者在手術(shù)之后，不但會(huì)難以適應(yīng)自己的身體狀況的突然改變，且對(duì)于日常的生活護(hù)理這些小事，都需要得到家人以及護(hù)理人員的幫助，患者的心境會(huì)出現(xiàn)極大的改變，因此我們就必須得了解患者的需要，才能讓患者的心情保持樂觀，而樂觀的心情則會(huì)對(duì)患者病情的恢復(fù)具有很大的幫助，還有就是積極做好日常護(hù)理，還要指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)淖鲆恍┻\(yùn)動(dòng)，這有助于患者早日康復(fù)，運(yùn)動(dòng)必須要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，以免因運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)力量等原因造成二次傷害，患者一定要配合醫(yī)護(hù)人員提供的建議和方法。對(duì)患者加強(qiáng)巡視，建立彼此相互充分信賴和互相尊重的護(hù)患協(xié)作關(guān)系，滿足患者的合理治療需求，為這些患者及時(shí)提供一些患者有關(guān)做手術(shù)后如何康復(fù)以及如何更好治療疾病等各個(gè)方面的相關(guān)知識(shí)，幫助患者緩解手術(shù)之后導(dǎo)致的不適。幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，告知其配合治療和護(hù)理的方法，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)對(duì)自身的生活自理能力，指導(dǎo)患者樂觀面對(duì)疾病以及預(yù)后。

2.3.7 康復(fù)護(hù)理

通過引導(dǎo)使患者進(jìn)入早期的康復(fù)階段，加強(qiáng)患者的心理康復(fù)，進(jìn)行相關(guān)護(hù)理宣教，讓患者了解康復(fù)知識(shí)以及人生意義，在生活上給予患者理解和安慰，讓患者能夠重拾生存的希望，理解生命的意義，讓患者在心理上有康復(fù)的決心。在康復(fù)期應(yīng)督促患者進(jìn)行必要的康復(fù)鍛煉，如呼吸鍛煉、肢體鍛煉、簡(jiǎn)單的常規(guī)運(yùn)動(dòng)等，通過康復(fù)鍛煉不但能夠預(yù)防患者肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，還能促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后抑郁的發(fā)生。

2.4 健康教育

2.4.1 安全指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及其家屬對(duì)居家環(huán)境的安全性進(jìn)行評(píng)估，妥善放置影響患者活動(dòng)的各類障礙物，例如小凳子、小桌子等，避免患者因磕碰摔倒導(dǎo)致二次傷害。如患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限的情況，還應(yīng)指導(dǎo)患者安全正確的使用步行輔助器械或輪椅。行走練習(xí)須有人陪同，防止出現(xiàn)意外。

2.4.2 功能鍛煉

鍛煉不但有利于改善血液循環(huán)，而且能夠有效地幫助患者骨折的部位更快地愈合，應(yīng)囑患者在骨折沒有完全愈合好的條件情況下不需要做負(fù)重活動(dòng)而只需要做一些功能性鍛煉，可以配合服用含有能夠促進(jìn)骨細(xì)胞迅速生長(zhǎng)的活性接骨中藥等來幫助患者治療。在患者出院時(shí)應(yīng)當(dāng)告知患者在出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉的重要意義與方法：(1)出院后的功能鍛煉能夠防止肌肉萎縮，提高骨折的愈合速度。(2)可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)，還可以進(jìn)行下蹲和起立的動(dòng)作。通過指導(dǎo)患者出院功能鍛煉能夠更好幫助患者完成日常生活中的各項(xiàng)工作。

2.4.3 出院指導(dǎo)

應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬在患者出院后應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)服用健腦、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和定期復(fù)診。適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，提高患者融入社會(huì)的能力，增加康復(fù)的信心?；颊咄獬鰰r(shí)應(yīng)有家屬陪同，避免患者獨(dú)自外出。

3 總結(jié)

重型顱腦損傷合并骨折患者由于病情嚴(yán)重，機(jī)體自身代償能力不足以應(yīng)對(duì)，使得患者在手術(shù)前后極容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如感染、休克，并發(fā)或者加重患者原有的原發(fā)病病癥，尤其是腦疝、術(shù)后切口感染、深靜脈血栓形成。所以，要十分重視患者手術(shù)前的各種治療和護(hù)理，增加患者手術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練的信心；康復(fù)護(hù)理和康復(fù)教育要在手術(shù)之前就開始進(jìn)行并且貫穿于疾病全過程。通過治療與護(hù)理，該患者主觀上感到意識(shí)逐漸清醒，骨折部位的疼痛減輕或消失，感覺舒適；肢端維持正常的組織灌注，皮膚溫度以及顏色正常，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)有力；患者能夠在不影響牽引或固定的情況下有效移動(dòng)；通過對(duì)該患者的護(hù)理，并發(fā)癥得以預(yù)防。護(hù)理工作是一項(xiàng)瑣碎的工作，要求每項(xiàng)工作都要仔細(xì)認(rèn)真，重型顱腦損傷合并骨折的患者病情變化快，損傷嚴(yán)重，病情復(fù)雜，如何準(zhǔn)確、有效的搶救治療和恰當(dāng)?shù)膶?shí)施護(hù)理是降低創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥的關(guān)鍵，實(shí)施系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理，對(duì)減輕患者的痛苦，提高治療效果和改善患者預(yù)后具有十分重要的意義，這就要求護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征和病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、感染等由于護(hù)理不到位而導(dǎo)致的不良事件，及早發(fā)現(xiàn)并糾正患者可能會(huì)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。建立互相信任的護(hù)患關(guān)系，能夠及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)并給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵(lì)。制定合理的功能鍛煉計(jì)劃，能夠使患者積極配合治療，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，從而順利出院。