劉 麗

(廣州新海醫(yī)院 廣東 廣州 510310)

腸造口術(shù)一般稱為人工肛門，腸造口術(shù)根據(jù)時(shí)間可以分為暫時(shí)性造口和永久性造口[1]。其主要目的在于腸內(nèi)容物的輸出、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道吻合、促進(jìn)腸疾病愈合[2]。腸造口手術(shù)過程復(fù)雜，技術(shù)更新快，同時(shí)涉及很多合并編碼與另編碼，有極強(qiáng)的專科性、知識(shí)性和技術(shù)性，給編碼工作帶來重大挑戰(zhàn)。而隨著診斷相關(guān)分組工作的全面推廣，病種手術(shù)操作編碼將直接影響到醫(yī)保付費(fèi)，與醫(yī)院的利益密切相關(guān)。因此，總結(jié)腸造口手術(shù)操作常見編碼錯(cuò)誤及原因，以期提高編碼質(zhì)量[3]。ICD-9-CM-3編碼中的手術(shù)操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路等要素構(gòu)成[4]。在ICD-9-CM-3編碼中，腸造口的手術(shù)編碼通常容易混淆，編碼人員在編碼過程中容易出現(xiàn)主要手術(shù)編碼的誤編、漏編甚至多編的情況[5-6]。為了提高腸造口手術(shù)的編碼準(zhǔn)確性，本文就2018年1月至2021年1月期間在某院行腸造口手術(shù)住院病歷進(jìn)行研究，探討腸造口術(shù)在ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類中的編碼錯(cuò)誤的原因，以提高腸造口術(shù)手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年1月至2021年1月期間在某院行空腸、回腸、結(jié)腸造口手術(shù)治療的出院病案，共選擇85例，男性病例49例，占比為57.65%，女性病例36例，占比為42.35%。最大年齡82歲，最小年齡19歲，平均年齡為(56.99±28.01)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參與研究的所有患者均對研究內(nèi)容知情并簽署并了知情同意書，醫(yī)院倫理會(huì)對本次研究知情并同意；(2)參與研究的所有患者均接受腸造口手術(shù)治療；(3)參與研究的患者均神志清醒，無精神疾病，無語言障礙，能夠與醫(yī)護(hù)人員順暢溝通；(4)所有患者均為年齡>18歲的成年患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除不同意參與研究的、臨床資料不完整的患者；(2)排除近期內(nèi)有手術(shù)病史的患者；(3)排除患有精神疾病，神志不清，語言功能障礙，溝通不暢的患者；(4)排除中途因故推出研究的患者；(5)排除患有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、感染性疾病和全身系統(tǒng)疾病的患者；(6)排除哺乳期和妊娠期的女性患者。

1.2 方法

由3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的、從事專職編碼工作10年以上的主管病案技師及以上的編碼員與3名科室主治醫(yī)師組成質(zhì)控小組，對85例病案進(jìn)行分析，深入閱讀每一份原始病例資料，包括入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄和個(gè)性檢查報(bào)告單等，根據(jù)2011版ICD-9-CM-3編碼規(guī)則逐一進(jìn)行核對，分析其編碼情況。核查每份病案中臨床醫(yī)師手術(shù)醫(yī)療的填寫情況與編碼員手術(shù)編碼情況，使用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，記錄手術(shù)編碼錯(cuò)誤例數(shù)和編碼錯(cuò)誤構(gòu)成比，并分析錯(cuò)誤原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel對統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總，記錄手術(shù)編碼錯(cuò)誤例數(shù)和編碼錯(cuò)誤構(gòu)成比，并分析造成錯(cuò)誤的原因。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型統(tǒng)計(jì)

在85例腸造口手術(shù)病案中，通過檢查發(fā)現(xiàn)有34例病案存在手術(shù)編碼操作錯(cuò)誤，總共占比為40.00%(34/85)；其中多編13例，占比為38.23%(13/34)，錯(cuò)編碼10例，占比為29.41%(10/34)，漏編11例，占比為32.35%(11/34)。由此可見，在手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型中多編占比最多。

2.3 手術(shù)編碼操作錯(cuò)誤原因統(tǒng)計(jì)

在85例腸造口手術(shù)病案中，通過檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤存在以下幾個(gè)原因，分別是編碼人員不熟悉臨床知識(shí)、未按照編碼規(guī)則進(jìn)行編碼、臨床醫(yī)師手術(shù)名稱書寫不規(guī)范與手術(shù)記錄不規(guī)范。其中編碼人員不熟悉臨床知識(shí)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤14例，占比41.17%(14/34)；編碼員未按照規(guī)則導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤12例，占比為35.29%(12/34)；臨床醫(yī)師手術(shù)名稱書寫不規(guī)范導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤5例，占比為14.70%(5/34)；手術(shù)記錄書寫不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤3例，占比為8.82%(3/34)。由此可見，在手術(shù)編碼操作錯(cuò)誤原因中，編碼人員不熟悉臨床知識(shí)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤占比最高，其次是編碼員未按照規(guī)則導(dǎo)致編碼。

2.4 改進(jìn)措施

(1)編碼員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)與提高

編碼員應(yīng)持有嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)定的方式查找編碼，除了熟練掌握ICD基本分類知識(shí)，還要學(xué)習(xí)相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，透徹理解編碼規(guī)則和各條目定義的手術(shù)操作。平時(shí)應(yīng)主動(dòng)查閱相關(guān)資料，對新技術(shù)、新概念要盡快了解，有條件可以參與查房，通過臨床醫(yī)師講授有利于對專業(yè)術(shù)語、術(shù)式的深刻理解，更好地把握編碼情況。遇到不肯定或者通過中文字義匹配得到的編碼，應(yīng)及時(shí)請教醫(yī)師，結(jié)合實(shí)際案例，加強(qiáng)對臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)。

(2)建立有效的質(zhì)量控制管理體系病案室成立質(zhì)控小組

由有臨床醫(yī)學(xué)背景的高年資編碼員擔(dān)任質(zhì)控員，定期系統(tǒng)檢查編碼質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)反饋到個(gè)人。針對重點(diǎn)難點(diǎn)、易錯(cuò)易漏、共性錯(cuò)誤及時(shí)歸納，組織全科人員學(xué)習(xí)討論，理清編碼思路和步驟，杜絕個(gè)人編碼的盲目性和隨意性，可邀請臨床醫(yī)師參與討論，及時(shí)糾正理解上的偏差，提高編碼的正確率。

3 討論

疾病分類是醫(yī)院信息管理的重要組成部分，既往的管理只服務(wù)于醫(yī)院內(nèi)部的教研工作[7]。隨著醫(yī)療的深入改革，疾病分類應(yīng)擴(kuò)大到服務(wù)國家醫(yī)療、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)中[8-9]。由于腸造口的手術(shù)編碼通常容易混淆，編碼人員在編碼過程中容易出現(xiàn)主要手術(shù)編碼的誤編、漏編等情況，為了提高腸造口手術(shù)的編碼準(zhǔn)確性，必須要認(rèn)識(shí)到疾病分類工作的重要性，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

在ICD-9-CM-3編碼中，手術(shù)操作名稱的各個(gè)組成部分均有可能影響到編碼的完整性和準(zhǔn)確性，稍不注意就會(huì)出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤[10]。首先是編碼人員的臨床相關(guān)知識(shí)不足，對解剖和手術(shù)過程不夠了解，如對暫時(shí)性造口與永久造口的區(qū)別和應(yīng)用場景不能準(zhǔn)確理解[11]。并且在實(shí)際工作中，編碼人員通常與臨床醫(yī)師缺乏有效溝通，編碼人員不能準(zhǔn)確理解臨床醫(yī)師手術(shù)記錄的相關(guān)含義，通常按照自己的理解去進(jìn)行編碼，造成編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤[12]。本次研究結(jié)果顯示，在85例腸造口手術(shù)病案中，有34例病案存在手術(shù)編碼操作錯(cuò)誤，其中多編13例，占比38.23%，錯(cuò)編10例，占比29.41%，漏編11例，占比32.35%，在手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型中多編占比最多。通過對手術(shù)編碼操作錯(cuò)誤原因進(jìn)行分析，總結(jié)了四個(gè)手術(shù)編碼錯(cuò)誤的常見原因，分別是編碼人員不熟悉臨床知識(shí)、未按照編碼規(guī)則進(jìn)行編碼、臨床醫(yī)師手術(shù)名稱書寫不規(guī)范與手術(shù)記錄不規(guī)范。其中編碼人員不熟悉臨床知識(shí)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤14例，占比41.17%；編碼員未按照規(guī)則導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤12例，占比35.29%；臨床醫(yī)師手術(shù)名稱書寫不規(guī)范導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤5例，占比14.70%；手術(shù)記錄書寫不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤3例，占比8.82%。由此可見，由于編碼人員不熟悉臨床知識(shí)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤占比最高，其次是編碼員未按照規(guī)則導(dǎo)致編碼。通過分析原因可知，主要是編碼人員臨床知識(shí)缺乏，不理解手術(shù)的入路方式，盲目的進(jìn)行編碼。編碼時(shí)未嚴(yán)格按照規(guī)則進(jìn)行編碼，缺乏工作責(zé)任心。同時(shí)閱讀病案不仔細(xì)，粗心大意導(dǎo)致手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤率較高。ICD涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)知識(shí)，編碼人員不僅要掌握解剖、生理、病理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還應(yīng)對手術(shù)術(shù)式、流程有一定的了解，避免因?yàn)椴涣私庑g(shù)式而出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的情況[13]。

根據(jù)分析總結(jié)的錯(cuò)誤原因，針對編碼人員和臨床醫(yī)師的書寫規(guī)范性進(jìn)行有效監(jiān)督和管理。首先對于編碼人員，應(yīng)加快培養(yǎng)高素質(zhì)的編碼隊(duì)伍，定期組織學(xué)習(xí)并考核，提高編碼人員的工作責(zé)任心。編碼人員應(yīng)建立正確的編碼邏輯，思路清晰，編碼要做到準(zhǔn)確和完整。在實(shí)際工作中不能只追求錄入速度，而忽略了質(zhì)量，對于每一份病案都應(yīng)該仔細(xì)認(rèn)真閱讀，如遇到診斷錯(cuò)誤、描述不清晰等問題，應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，確保手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性和完整性，減少錯(cuò)誤率。同時(shí)編碼人員之間可以相互進(jìn)行編碼質(zhì)控，定期舉行編碼交流會(huì)，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出并進(jìn)行改正，既能提高編碼質(zhì)量又能提高業(yè)務(wù)能力[14-15]。對于臨床醫(yī)師的手術(shù)書寫規(guī)范性進(jìn)行培訓(xùn)，讓醫(yī)師了解如何規(guī)范書寫病歷和規(guī)范書寫病歷的重要性，使其主動(dòng)提高書寫質(zhì)量。同時(shí)可以組建科室微信群，將病歷書寫的問題可以進(jìn)行及時(shí)反饋，每個(gè)編碼人員可負(fù)責(zé)幾個(gè)科室的反饋任務(wù)，進(jìn)一步明確責(zé)任。

綜上所述，手術(shù)部位、不同術(shù)式、入路等都可對手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性造成干擾，編碼人員應(yīng)熟練掌握編碼規(guī)則，不斷補(bǔ)充臨床知識(shí)，養(yǎng)成按照編碼操作步驟查詢、閱讀病例與臨床醫(yī)師溝通的習(xí)慣，不斷提高自身編碼水平，進(jìn)而提高手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)師在書寫病案時(shí)應(yīng)注重手術(shù)名稱、記錄等書寫規(guī)范，減少手術(shù)操作編碼的錯(cuò)誤率。