略論清御醫(yī)韓一齋升降補(bǔ)瀉學(xué)術(shù)思想及傳承

王樂(lè)鵬 孫一珂 張亞鵬 李文娜 張海蓉 馬淑然

韓一齋(1874～1953年)，名善長(zhǎng)，字一齋，晚號(hào)夢(mèng)新。少年考入太醫(yī)院醫(yī)學(xué)館學(xué)習(xí)，拜李子余為師，4年后畢業(yè)進(jìn)入太醫(yī)院稱為御醫(yī)，授予八品吏目，拜末代院使趙文魁為師。韓一齋熟讀經(jīng)典，博覽群籍，臨證時(shí)細(xì)診詳參，權(quán)衡病情，立法選藥不泥古方，圓機(jī)活法，以病為務(wù)，療效甚佳，成為能與趙文魁、瞿子安、趙云卿等太醫(yī)院名醫(yī)并列的大方脈杰出的御醫(yī)代表[1]，建國(guó)后于京城行醫(yī)50余載，以精湛醫(yī)術(shù)名滿京城[2]。韓一齋認(rèn)為臨床疑難重癥多為虛實(shí)夾雜證，確定恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉用藥比例一直是治療難點(diǎn)，對(duì)此韓一齋提出以恢復(fù)氣機(jī)升降出入為本，繼而確定補(bǔ)瀉用藥的升降補(bǔ)瀉學(xué)術(shù)思想，被后世弟子趙紹琴、郗霈齡及再傳弟子王寶恩繼承發(fā)展，于中醫(yī)治療溫病、雜病、急危重癥等領(lǐng)域發(fā)揚(yáng)光大，茲介紹如下，以饗讀者。

1 韓一齋運(yùn)用升降補(bǔ)瀉治療虛實(shí)夾雜病證的學(xué)術(shù)思想

1.1 虛實(shí)夾雜證治療是臨床治療難點(diǎn)

1.1.1 虛實(shí)夾雜證機(jī)復(fù)雜，辨治難度高 虛實(shí)夾雜證是臨床最常見(jiàn)證候，普遍見(jiàn)于各種慢性疾病與難治性疾病如腫瘤、心腦血管病、糖尿病等，尤其多見(jiàn)于天癸已竭，氣血已衰的老年疾病[3]。虛實(shí)夾雜證從時(shí)序上分類，有因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摗⑻搶?shí)夾雜之別；從量化角度分類，有虛重于實(shí)、實(shí)重于虛、虛實(shí)并重區(qū)別[4]，因而在治療上就要區(qū)分虛實(shí)夾雜的先后、主次、表里、內(nèi)外等，或攻補(bǔ)兼施，或先補(bǔ)后攻，或先攻后補(bǔ)等。虛實(shí)夾雜證病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，虛實(shí)主次變化取決于正邪消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，需審慎辨證，于四診中仔細(xì)體察揣摩，方能明辨病因、病位、邪正盛衰和虛實(shí)主次。這對(duì)醫(yī)者的辨證論治能力提出很高要求。如若辨證不準(zhǔn)，用藥失誤，就會(huì)犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。

1.1.2 虛實(shí)夾雜證用藥遣方具有復(fù)雜性 正氣虧虛與邪氣聚積存在互為因果關(guān)系，陽(yáng)虛則氣血滯澀，津液不布，運(yùn)化不行，聚濕成飲，陰凝為痰；陰虛則虛火煉津?yàn)樘?，進(jìn)而形成痰凝血瘀等繼發(fā)邪氣。虛實(shí)夾雜治療難點(diǎn)在于邪氣積聚與攻邪藥物都可損耗正氣，補(bǔ)益藥物的藥效發(fā)揮需正氣運(yùn)化。如果邪氣阻隔，則扶正藥物功效難以發(fā)揮。邪盛而過(guò)補(bǔ)則正氣不能與藥力相接，則滋膩助長(zhǎng)邪氣阻滯反而加重病情，出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”，補(bǔ)則礙邪。正虛而過(guò)攻則損耗元?dú)?，尤其是敗脾胃之氣，令機(jī)體正氣不能來(lái)復(fù)，邪氣未除而正氣已脫，攻補(bǔ)之間進(jìn)退維谷。在正邪的消長(zhǎng)中虛與實(shí)的矛盾主次關(guān)系時(shí)刻變化，用藥攻補(bǔ)著力之輕重緩急、補(bǔ)瀉先后變化都需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與審慎的辨證方法才做到精準(zhǔn)妥當(dāng)，在病情纏綿的慢性疾病中尤為明顯，是臨床治療上的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.2 補(bǔ)瀉寓于升降，首重氣機(jī)通暢

1.2.1 虛實(shí)夾雜證病機(jī)之要在于氣機(jī)升降出入異常 《素問(wèn)·六微旨大論篇》云“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，說(shuō)明升降出入是人身之氣運(yùn)動(dòng)的基本形式，是臟腑化生氣血津液及陰陽(yáng)之氣推動(dòng)生命能量與物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化的根基。氣是臟腑功能相互作用和氣血津液相互轉(zhuǎn)化的媒介，氣機(jī)失調(diào)則津聚成痰飲水濕，血滯生瘀，內(nèi)生邪氣郁結(jié)于臟腑經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步阻隔氣機(jī)令陰陽(yáng)氣血津液失調(diào)加劇，降低機(jī)體對(duì)內(nèi)外邪氣的抵抗能力，更易染邪，形成惡性循環(huán)[5]。正氣虧虛則臟腑氣機(jī)升降出入之力虛弱，不能吸收、利用、轉(zhuǎn)化藥力，邪氣阻隔令補(bǔ)益之藥不能與正氣相接，反積于中焦，令邪氣更實(shí)。如何做到補(bǔ)益藥力“不助長(zhǎng)”邪氣，攻邪藥力“不損傷”正氣是治療虛實(shí)夾雜證的關(guān)鍵，歷代醫(yī)家對(duì)此有諸多論述。葉天士[6]將虛實(shí)夾雜分為微虛微實(shí)、多虛多實(shí)、二虛一實(shí)、二實(shí)一虛論述補(bǔ)瀉取舍，但對(duì)具體臨床癥狀表述模糊，后人難以此作為參考?！鹅`樞·終始篇》提出由脈象陰陽(yáng)盛衰來(lái)決定刺法，先補(bǔ)其虛后瀉其盛的治療原則，避開(kāi)了正氣運(yùn)化藥力與邪氣阻隔的難點(diǎn)。張景岳對(duì)虛實(shí)夾雜證臨床癥狀、生理病理機(jī)制有著詳盡論述[7]，“補(bǔ)益藥力在其位為正，可扶正祛邪，不在其位為邪，或滋膩?zhàn)璧K中焦，或郁而化火灼耗陰液”，被后世諸多醫(yī)家奉為虛實(shí)辨證之圭臬，雖暗合補(bǔ)瀉當(dāng)顧護(hù)氣機(jī)升降出入之理，卻未對(duì)此做更深一步的闡發(fā)，仍著力于扶正祛邪、輕重緩急上。

韓一齋博覽前賢書(shū)籍，有論欲補(bǔ)先瀉，寓補(bǔ)于瀉，為中焦脾胃虛弱，痰濕阻隔，或肝郁乘脾，升降失司，有論欲瀉先補(bǔ)，為正氣大虧，陰陽(yáng)反作，恐其氣脫，皆以氣機(jī)升降出入異常，陰陽(yáng)不得其位所致，唯有氣機(jī)暢通有序方能充養(yǎng)正氣與祛除邪氣，故他認(rèn)為虛實(shí)夾雜病證中虛證與實(shí)證病機(jī)交匯點(diǎn)是“氣機(jī)失調(diào)”令攻補(bǔ)掣肘。若反向思考，以臟腑虛實(shí)為標(biāo)，氣機(jī)通調(diào)為本，補(bǔ)瀉皆為調(diào)暢氣機(jī)服務(wù)，降其郁結(jié)之邪氣，升其不足之正氣，則補(bǔ)瀉用藥法度思路清晰，三焦暢通，氣機(jī)升降出入之間正氣與藥力相接而生化氣血，病理產(chǎn)物無(wú)所積滯而不至礙邪，自然達(dá)到“無(wú)虛虛，無(wú)實(shí)實(shí)”之療效，故提出“補(bǔ)瀉寓于升降，首重氣機(jī)通暢”[8]的觀點(diǎn)，寓補(bǔ)瀉于升降之中以治虛實(shí)病候。

1.2.2 補(bǔ)瀉需應(yīng)臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng) 從天人相應(yīng)角度來(lái)看，人體氣血津液的生成與運(yùn)行上，呈現(xiàn)脾升胃降，肝升肺降，心浮腎沉的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，脾胃“居中央，灌溉四旁”，為升降之樞紐，清陽(yáng)升而濁陰降，肝應(yīng)春，為升，肺應(yīng)秋，為降，肝肺為人體氣機(jī)升降之關(guān)鍵，推動(dòng)與調(diào)暢一身氣血循行。心應(yīng)夏，氣浮于上，腎應(yīng)冬，氣藏于內(nèi)。五行氣化，應(yīng)天之序，升降有序，風(fēng)升生，熱浮長(zhǎng)，濕化成，燥收降，寒沉藏。五臟氣血運(yùn)轉(zhuǎn)各從其氣，肝氣溫升，心氣熱長(zhǎng)，脾氣濕化，肺氣燥收，腎氣寒沉[9]。五臟之氣各有所求，藥味亦各有歸經(jīng)，順其欲為補(bǔ)，逆則為瀉，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》：“肝苦急,急食甘而緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之。”辛味為肝之用味，順肝之性，為補(bǔ)肝。酸味為肝之體味，逆肝之生發(fā)之性為瀉[10]。

所謂審證求因，就是通過(guò)氣機(jī)升降出入之異常查明臟腑虛實(shí)之所在，以藥物溫?zé)嵘?、寒涼降、苦瀉、辛行、酸斂、甘補(bǔ)等特性推動(dòng)氣機(jī)，如升麻、柴胡、桔梗之品助風(fēng)升生，附子、肉桂、干姜之類助熱浮長(zhǎng)，人參、白術(shù)、陳皮之類助濕化，貝母、五味子、桑白皮之類助潤(rùn)燥收降，黃芩、黃連、玄參之類助寒沉藏，以此為指導(dǎo)施以補(bǔ)瀉，氣機(jī)升降出入有序，臟腑功能來(lái)復(fù)，病理產(chǎn)物無(wú)所郁積，補(bǔ)瀉中可能傷正礙邪的隱患則可避免。

韓一齋又言：“欲降者當(dāng)先升，但升者不使過(guò)高，以防陽(yáng)氣上越而致昏聵，降者宜求其緩，避免祛邪同時(shí)伐傷正氣?！盵8]對(duì)于虛實(shí)并重患者，升降補(bǔ)瀉用藥當(dāng)輕靈平和，運(yùn)用反佐、丸劑等方式緩和藥力，給予正氣來(lái)復(fù)的時(shí)間。如治療一病人患有外瘡，滲液清稀，平素氣短，后數(shù)日不能排便，邪氣壅滯于腸腑，發(fā)為日晡潮熱，胸腹脹滿疼痛。腸腑熱結(jié)，邪氣熱浮有余而正氣涼降不足，氣短血虧，氣機(jī)溫升與濕化不足，用補(bǔ)中益氣湯合大承氣湯，分煎后合服，以黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡托補(bǔ)氣血以消瘡，助長(zhǎng)肝脾之氣，托舉正氣以達(dá)“寓升于降”“寓攻于補(bǔ)”之效，大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝開(kāi)郁導(dǎo)滯，瀉熱存陰，消解邪熱之疾，以達(dá)“寓降于升”“寓補(bǔ)于功”之效。分煎令升降各行其道，補(bǔ)瀉各司其職，分煎后合服以達(dá)“寓補(bǔ)瀉于升降之中”的目的。服藥后便通熱退，潰處結(jié)痂不再滲液，五劑而愈[8]。

韓一齋治療虛實(shí)夾雜證，將補(bǔ)瀉寓于升降，注重氣機(jī)調(diào)暢的學(xué)術(shù)思想，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀思想，通過(guò)藥物作用推動(dòng)臟腑氣機(jī)暢通，機(jī)體隨氣血流轉(zhuǎn)而調(diào)動(dòng)的自我調(diào)節(jié)能力，此理論與前賢論述補(bǔ)瀉配比最大區(qū)別在于以臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律為基礎(chǔ)，以同氣相求為補(bǔ)，逆則為瀉為用藥依據(jù)，謹(jǐn)守“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”[11]的宗旨，梳理出虛實(shí)夾雜病證的核心矛盾點(diǎn)進(jìn)行解決，對(duì)于臨床病史長(zhǎng)，正邪矛盾復(fù)雜的疑難雜癥的治療，有著重要的指導(dǎo)意義，既為臨床診療虛實(shí)夾雜證遣方用藥提供思路與方藥，也對(duì)外感與內(nèi)傷雜病從氣機(jī)升降出入角度辨治虛實(shí)夾雜證提供啟迪。

2 后世傳人對(duì)韓一齋學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)展

韓一齋治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，誨人不倦，既要求弟子精研《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒》《金匱》等經(jīng)典，又結(jié)合臨床疑難雜癥講解理、法、方、藥的應(yīng)用心悟，告誡學(xué)生：“事無(wú)定體，治有定理，制方必求權(quán)衡規(guī)矩，不離于古，不泥于古，以病為務(wù)?！盵2]培養(yǎng)出以郗霈齡、趙紹琴等為代表的優(yōu)秀中醫(yī)人才，這些傳人將其學(xué)術(shù)思想繼承、發(fā)展與創(chuàng)新，結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)韓一齋的學(xué)術(shù)思想各有闡發(fā)，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

2.1 趙紹琴——宣暢氣機(jī)治療溫病，升降氣機(jī)宣散火郁治內(nèi)傷雜病

趙紹琴為韓一齋之師趙文魁之子，繼承韓一齋“補(bǔ)瀉寓于升降，首重氣機(jī)暢通”的思想，并與火郁發(fā)之理論相結(jié)合，于溫病治療中重視調(diào)暢臟腑氣機(jī)以祛邪扶正，在內(nèi)傷雜病方面善用“升降散”開(kāi)達(dá)氣機(jī)治療疑難雜癥。

2.1.1 溫病重在宣暢氣機(jī)，給邪氣以出路 趙紹琴認(rèn)為溫?zé)岵《酁榫脽醿?nèi)郁，復(fù)感溫邪，內(nèi)外合邪所致，不可言熱者寒之便過(guò)用寒藥，致使冰伏其邪，增重其郁，愈使熱邪難出，當(dāng)詳查所犯臟腑，氣機(jī)升降出入如何，用藥需以氣機(jī)通調(diào)為要。

以衛(wèi)分證為例，趙老認(rèn)為此為溫?zé)嵝皻鈴目诒侵敝杏诜?，因肺合皮毛，故衛(wèi)氣不得肺氣宣散而見(jiàn)類表證，實(shí)為“肺經(jīng)郁熱，肺失宣降”，傷寒邪氣在表而溫病衛(wèi)分證邪氣犯肺，“在衛(wèi)汗之可也”之意并非發(fā)汗祛邪，而是借助汗法恢復(fù)肺氣出入，引邪外出之意。趙老常用梔子豉湯、升降散和銀翹散等方治療，淡豆豉、蟬蛻、連翹、荊芥、薄荷等諸風(fēng)藥宣郁達(dá)邪，梔子清三焦火邪又可宣散，升降散中大黃降濁陰與蟬蛻、僵蠶等升清陽(yáng)并用，配伍前胡、杏仁等助氣機(jī)斂降，風(fēng)藥與涼降之藥并用，助肝肺氣機(jī)升降，以達(dá)解郁除熱之效[12]。味薄則通，氣薄則發(fā)泄，切忌阻遏氣機(jī)，此辛涼輕劑中“輕”字內(nèi)涵，趙老常于銀翹散之金銀花、連翹、蘆根等甘寒之品中加入淡豆豉、竹葉以反佐其陰，亦為此理。若陰藥過(guò)用而傷陽(yáng)，可致邪熱下趨大腸，三焦氣機(jī)閉塞，火熱內(nèi)攻，出現(xiàn)泄瀉、浮腫、神昏等變證，此脾肺陽(yáng)氣一時(shí)不足，不能化藏津液，氣機(jī)郁遏不得升發(fā)，熱邪困阻于里，不得潛降之虛實(shí)夾雜，治療首重開(kāi)寒凝，宣陽(yáng)氣，藥如荊芥、防風(fēng)、蘇葉助正氣升浮而散邪，桂枝尖、草果、灶心土、茯苓助濕化藏而利濕，葛根、黃連一味升陽(yáng)，一味降陰，升降之間助邪外達(dá)而止瀉[13]。

2.1.2 明辨虛實(shí)，升降氣機(jī)以治內(nèi)傷雜病 趙老認(rèn)為內(nèi)傷雜病多病程較長(zhǎng)，易成虛實(shí)夾雜證，最需詳查病機(jī)，不可墨守成規(guī)，如慢性腎炎，患者面色萎白、神疲氣短、腰膝酸軟與大便干結(jié)、咽紅腫痛、心煩難寐并見(jiàn)，脈象或弦滑沉取不足，或沉細(xì)而數(shù)，趙老提出慢性腎炎是典型的虛實(shí)夾雜證，其基本病機(jī)為濕阻熱郁，陰傷血瘀，不適用于傳統(tǒng)“腎無(wú)虛證”的觀點(diǎn)，對(duì)部分醫(yī)生見(jiàn)腰膝酸軟，肢體浮腫便言腎虛不能制水，投以六味、左歸、右歸等補(bǔ)腎方劑的做法大不贊同，應(yīng)以芳化清透、涼血化瘀為基本治法，提出祛濕化瘀、清熱補(bǔ)陰皆以氣機(jī)調(diào)暢為要。趙老在泄?jié)裢笩岱矫嫠x藥味與治療溫?zé)岵⌒敉笩崤c濕熱病三焦分利濕邪用藥基本一致，涼血化瘀方面多用丹皮、大薊、小薊、澤蘭、白頭翁、丹參之類或兼?zhèn)淝逋感埽蚣嫱ɡ”阋孕袣獾乃幬?，在此基礎(chǔ)上對(duì)于陰傷者用甘寒如蘆根、女貞子、旱蓮草等藥助腎精歸藏[14]。

趙老認(rèn)為內(nèi)傷百病皆可由郁而生，百病皆可兼火郁，凡熱邪內(nèi)擾卻不見(jiàn)大汗、大熱、大渴等癥狀，此氣機(jī)閉塞，熱由郁生，其火不具備發(fā)越之勢(shì)，治療重心并非清熱而是開(kāi)郁，若以有形實(shí)邪致郁，當(dāng)采取化痰、利濕、活血、瀉下等法配合宣降肺氣、疏肝健脾、行氣活血之法令氣機(jī)升降，火熱自除?；陂_(kāi)郁卻邪理論，趙老善以升降散為基礎(chǔ)方加減治療內(nèi)傷雜病，將其主治范圍從溫病擴(kuò)大至諸病“凡兼六郁者”皆可治療，火郁最宜。升降散由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、生大黃組成，其中僵蠶、蟬蛻皆歸肝肺二經(jīng)，僵蠶味辛而蟬蛻辛甘寒，辛以補(bǔ)肺，《金匱玉函經(jīng)二注》中提到肝用不及需用辛味藥物的行散之能補(bǔ)之[15]，二者氣味輕浮而助風(fēng)升生，促進(jìn)肝氣升發(fā)與肺統(tǒng)攝一身氣機(jī)的生理功能，蟬蛻甘寒助陰既能制約郁熱，又能推動(dòng)肺腎之氣斂降，和大黃作為佐藥發(fā)揮其泄降濁陰與熱邪功效相輔相成。姜黃辛苦溫而入心、肝、脾三經(jīng)，助脾氣溫升以化藏氣血，心氣浮長(zhǎng)以溫煦臟腑之陽(yáng)，推動(dòng)氣血循行。全方雖僅四味，卻深諳以性味相求補(bǔ)益臟腑，推動(dòng)氣機(jī)升降出入之玄奧，趙老以此為基礎(chǔ)方，隨證加減應(yīng)用于濕阻、痰濁、寒凝、氣郁等由郁而生的內(nèi)傷雜病，收效甚佳，是對(duì)韓一齋學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)揚(yáng)。

2.2 郗霈齡——以補(bǔ)瀉升降之法搶救急危重癥

郗霈齡師承于韓一齋，于搶救重癥偽膜性腸炎患者過(guò)程中運(yùn)用韓一齋升降補(bǔ)瀉學(xué)術(shù)思想。偽膜性腸炎常見(jiàn)于胃腸道術(shù)后，因使用抗生素不當(dāng)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌異常繁殖并分泌毒素入血，患者早期便粘臭穢，脘腹脹悶，呃逆不欲飲食，嚴(yán)重者高熱發(fā)斑，舌紅苔黃膩，脈象滑數(shù)沉實(shí)，為濕熱毒邪熾盛蘊(yùn)結(jié)于中焦之實(shí)證。因?yàn)a下次數(shù)過(guò)多，氣津迅速虧失，不久出現(xiàn)日晡潮熱、口干不欲飲、舌紅無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)沉取無(wú)力等癥狀，此毒熱未解，陰血已傷，虛實(shí)并重，若未能及時(shí)治療，陰竭陽(yáng)無(wú)以附，轉(zhuǎn)而見(jiàn)四肢逆冷，舌卷囊縮，二便失禁的亡脫虛證。西醫(yī)多應(yīng)用抗生素與支持療法相結(jié)合，對(duì)于體內(nèi)菌群平衡不能做到精確調(diào)控，以及抗生素其苦寒伐陽(yáng)的特性，部分患者使用后腸腑火衰，泄利加劇，易成難治危證，故患者轉(zhuǎn)至郗霈齡所在科室治療[16]。

郗霈齡觀其脈證認(rèn)為早期患者屬中醫(yī)濕熱痢，隨著正氣損耗轉(zhuǎn)為濡瀉，由邪盛正衰轉(zhuǎn)為正虛邪戀，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)為厥脫虛證。治療難點(diǎn)在于邪氣尚盛，正氣已傷，欲攻邪恐正氣亡脫，欲補(bǔ)正恐助生濕熱，用藥需避免過(guò)寒阻遏氣機(jī)，又不能滋膩助長(zhǎng)濕邪。郗霈齡治療虛實(shí)并重濕熱痢時(shí)選用梔子、連翹、金銀花、元參清熱解毒,搭配煨葛根與蒼術(shù)以風(fēng)藥助脾氣升清，元參咸寒入腎，梔子走竄善泄降三焦火邪，二者相伍助氣機(jī)下行，與風(fēng)藥合用升降相因助中焦氣機(jī)升降復(fù)常。用茯苓、白術(shù)健脾化濕，車前子、滑石泄?jié)窭麧?，車前子入肺、肝二?jīng)，甘以補(bǔ)虛，寒以清熱，又為種子趨下走竅，滑石質(zhì)重下行，亦能上利毛腠以發(fā)表，通行三焦以泄?jié)馵17]，二者皆于利濕之中助氣機(jī)升降。選用生地、麥冬、白芍、當(dāng)歸等滋陰養(yǎng)血，其中生地、麥冬善滋肺陰而補(bǔ)虛，助其通調(diào)水道與泄降腸腑之氣的功能恢復(fù)，白芍、當(dāng)歸善補(bǔ)肝之陰血，肝體濡潤(rùn)則能調(diào)暢氣機(jī)。

郗霈齡于組方中以補(bǔ)瀉藥物性味歸經(jīng)達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)升降出入，分清利濁治療偽膜性腸炎虛實(shí)夾雜證，是對(duì)韓一齋治療虛實(shí)夾雜證時(shí)將補(bǔ)瀉寓于升降之中的深化發(fā)展。

2.3 郗霈齡弟子王寶恩——以氣機(jī)升降理論為指導(dǎo)治療多臟器衰竭

王寶恩曾與郗霈齡合作進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療疑難重癥科研項(xiàng)目，后拜郗霈齡為師學(xué)習(xí)中醫(yī)，將郗霈齡治療疑難雜癥分論虛實(shí)、補(bǔ)瀉與升降并用思想進(jìn)行闡發(fā)，以西醫(yī)科研為工具，中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在胃腸、肝膽及重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、臨床和科研方面取得了極高成就。

王寶恩結(jié)合中西醫(yī)臨床研究成果，制定出符合我國(guó)患者體質(zhì)與病情的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)診斷標(biāo)準(zhǔn)與病情評(píng)級(jí)方案，并從中醫(yī)辨證論治角度將MODS分為實(shí)熱證、血瘀證、腑氣不通證、厥脫證并確定對(duì)應(yīng)方劑，形成一套集診斷、治法、用藥為一體治療感染性多臟器衰竭(MODS/MSOF)的診療體系[18]。其中，以微循環(huán)障礙為特征的血瘀證型經(jīng)歷熱邪入血煎熬陰液與迫血妄行階段之后，患者處于氣血虧虛、瘀阻脈絡(luò)的虛實(shí)并重狀態(tài)。王寶恩選用芪參活血顆粒[19](主要成分黃芪、丹參、赤芍、川芎、紅花、當(dāng)歸)進(jìn)行治療，方中重用黃芪補(bǔ)益脾肺之氣以升陽(yáng)，赤芍活血化瘀且通利小便，二藥相合助陽(yáng)升陰降，調(diào)暢氣機(jī)，使養(yǎng)血無(wú)礙邪之弊，破瘀無(wú)伐正之虞[20]。而急性胰腺炎或胃腸功能障礙導(dǎo)致的MODS可有兼具實(shí)熱證與腑實(shí)不通證的特征，王寶恩認(rèn)為關(guān)鍵在于腸道功能障礙使飲食物消化吸收受影響，無(wú)法為機(jī)體提供物質(zhì)能量的同時(shí)，還存在腸道有害菌群繁殖不受限制，積累大量?jī)?nèi)毒素入血[21]，與中醫(yī)熱毒蘊(yùn)結(jié)、灼耗陰液的病機(jī)有著高度統(tǒng)一性，屬虛實(shí)夾雜證。王寶恩擬方“中藥促動(dòng)膠囊”通腑瀉熱，方中枳實(shí)、厚樸、大黃消積導(dǎo)滯，瀉熱存陰，黃芪與木香相配伍，升舉清陽(yáng)，諸藥梳理中焦氣機(jī)。與當(dāng)歸相配伍益氣補(bǔ)血，防止脫證形成，諸藥并用，將攻邪補(bǔ)虛寓于升降之中，顧護(hù)中焦升降之樞，這是將韓一齋升降補(bǔ)瀉思想應(yīng)用于治療急危重癥領(lǐng)域的體現(xiàn)，故取效甚佳[22]。

由上可見(jiàn)，韓一齋根據(jù)虛實(shí)夾雜證矛盾共有的核心環(huán)節(jié)——?dú)鈾C(jī)升降出入異常，以臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和藥物性味補(bǔ)瀉理論為指導(dǎo)制定“升降補(bǔ)瀉”用藥，對(duì)補(bǔ)易礙邪，攻易傷正的治療難點(diǎn)提出了解決方案，是對(duì)前人所言“論治急重虛實(shí)夾雜病候，需根據(jù)病機(jī)輕重緩急靈活運(yùn)用補(bǔ)瀉法”的進(jìn)一步闡發(fā)，具有方向性引領(lǐng)作用。其弟子又結(jié)合各自的臨床領(lǐng)域，將韓一齋學(xué)術(shù)思想傳承與發(fā)展，將其“升降補(bǔ)瀉”的學(xué)術(shù)思想拓展至治療外感溫病、內(nèi)傷雜病與急危重癥搶救等領(lǐng)域。韓一齋及其學(xué)術(shù)傳人對(duì)氣機(jī)升降補(bǔ)瀉學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)揚(yáng)對(duì)現(xiàn)今中醫(yī)臨床也有重要影響，值得深入研究[16]。