鄒蔚萌 李斌

干燥綜合征(sjogren’s syndrome ，SS)是一種以淋巴細胞增殖和進行性外分泌腺損傷為特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫病[1]。其病因一般認為與遺傳、病毒感染、免疫異常等相關(guān)[2-3]。目前西醫(yī)常規(guī)治療主要是對癥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，對干燥、疲乏、疼痛或臟器損害尚無滿意的治療方法[4]。本病屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇[5]，其發(fā)病既有外邪的因素，又有內(nèi)在體質(zhì)因素，內(nèi)外合邪致病。病情輕淺者，僅僅侵犯淚腺唾液腺；燥毒深入臟腑，可致肺間質(zhì)纖維化等；若內(nèi)陷下焦肝腎血分，耗傷真陰精血，則致腎小管酸中毒、肝腎功能衰竭等重癥。本文試從六經(jīng)辨證治療干燥綜合征角度分析，探討經(jīng)方治療疑難病的思路與方法。

1 三陽燥證

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言“清陽出上竅……發(fā)腠理……實四肢”，三陽之氣輕清上浮、滑利剽悍，有溫養(yǎng)固衛(wèi)之用。《素問·陰陽離合論篇》中說：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！碧栔麝枤夥蟛?、津液氣化；陽明主受納通降、腐熟水谷；少陽主六經(jīng)樞機、水火通道。三陽為病均可以出現(xiàn)津液輸布或化生的異常，而成三陽燥證。病在三陽，則病情常較為輕淺，多屬于實證、氣分證?！端貑枴の迮K別論篇》云“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”，故六腑及所主三陽經(jīng)，以通達為順。三陽燥證應(yīng)辨清病位，在經(jīng)或是在腑。

1.1 太陽燥證

太陽為三陽，又稱為巨陽、老陽，陽氣最多，主表為開，為一身之藩籬。太陽包括足太陽膀胱和手太陽小腸，《素問·靈蘭秘典論篇》中記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，《靈樞·經(jīng)脈》認為“小腸手太陽之脈……是主液所生病者”，此二者有助津液氣化和輸布之能。

以足太陽膀胱病為主者，若風(fēng)水相搏，太陽經(jīng)脈郁閉，癥見口干、雙眼瞼浮腫、關(guān)節(jié)疼痛者，可用越婢湯，以麻黃辛溫解表，開太陽之郁閉，啟水之上源，生石膏辛寒清熱，制麻黃之溫以防傷津，生姜、大棗、炙甘草三味和營衛(wèi)、調(diào)脾胃、生津液。使太陽得開，營衛(wèi)調(diào)和，氣化得行，干燥得解。若膀胱氣化不利，敷布不及，水液蓄于下，津液不得上承，則口干口渴、小便不利、或伴有關(guān)節(jié)疼痛、舌苔白膩，屬經(jīng)腑同病、膀胱蓄水，宜五苓散，以辛甘溫之桂枝，助陽化氣、溫通經(jīng)脈；茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓利水泄?jié)?，使膀胱氣化得以恢?fù)，水道通暢，口干得解。

病位在手太陽小腸者，口干口渴、尿熱尿黃，或伴舌痛、舌尖紅，苔薄黃、少津液；治以清熱養(yǎng)陰通淋，宜導(dǎo)赤散，以生地養(yǎng)陰生津，木通、竹葉清熱利尿，生甘草解毒瀉火止痛，火去而存陰；若口干口渴、小便不利、不得眠、舌紅少苔，為水熱互結(jié)、邪熱傷陰，宜豬苓湯，以豬苓、茯苓、滑石、澤瀉通利小便、泄熱于下，阿膠滋陰潤燥，利水不傷陰，滋陰不戀邪。

1.2 陽明燥證

陽明為二陽，兩陽合明，謂之陽明，陽氣最盛，主里為闔，其腐熟水谷，是氣血生化之源。陽明可分足陽明胃和手陽明大腸，《脾胃論》云：“手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬足陽明胃……大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者?！贝硕邽樗戎?、津液生化之源。

以足陽明胃病為主者，若口干煩渴、喜冷飲、舌紅、苔黃少津、脈大或洪，此為陽明氣分熱盛津傷，可選用白虎加人參湯、竹葉石膏湯，以生石膏、知母清熱瀉火，除煩止渴；甘草、粳米益胃生津；人參補元氣，生津液，健脾補肺。若口干口渴、易饑消瘦、胃脘隱痛、舌紅、無苔裂紋、脈細數(shù)，為陽明胃陰虧虛，邪熱不著，宜益胃湯，以沙參、麥冬、玉竹、生地共奏益氣養(yǎng)陰生津之效，干燥綜合征常伴有萎縮性胃炎多見此證。

病位在手陽明大腸者，口渴、腹脹滿、大便干、小便頻、脈實、舌紅苔黃，可予麻子仁丸，以麻子仁潤腸通便，白芍養(yǎng)肝陰，杏仁降肺氣，大黃、枳實、厚樸，行氣導(dǎo)滯，推陳致新。

1.3 少陽燥證

少陽為一陽，主半表半里，為六經(jīng)之樞機。少陽為開合之樞，升降出入之通道。少陽包括足少陽膽和手少陽三焦。《難經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”《難經(jīng)·六十六難》言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“凡十一臟取決于膽也。”張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“五臟六腑，共為十一臟。膽主甲子，為五運六氣之首。膽氣升，則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。”故此二者是津液氣化和輸布的通道。

以足少陽膽病為主者，癥見咽干、口干、口苦、食欲不佳?！秱摗飞訇柌√峋V證“口苦咽干目眩也”，“咽干”是少陽病的重要特點。咽喉為關(guān)隘之地，亦屬少陽之地，少陽樞機不利，氣郁而化熱，故咽干，小柴胡湯是正治之法。柴胡與黃芩和解少陽、清宣郁熱，人參、生姜、大棗、炙甘草補中焦、生津液，半夏和胃降逆。陰液受傷者可用天花粉代替半夏。干燥綜合征患者常出現(xiàn)腮腺腫大，腮腺亦為少陽經(jīng)循行位置，燥毒循經(jīng)上攻腮腺而致腫痛者，可加夏枯草、蒲公英、連翹；少陽燥熱上攻雙目而眼干，可加桑葉、菊花等。若口干咽干，口苦脅痛、便秘納差，治以和解少陽、內(nèi)瀉結(jié)熱，宜大柴胡湯，即小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥，臨證時常去半夏，以防傷津液，酌加天花粉、郁金，以清熱生津、利膽解郁，干燥綜合征伴發(fā)原發(fā)性膽汁性膽管炎者可見此證。

病位在手少陽三焦者，需詳辨上中下焦何者不暢，且易兼挾氣滯、血瘀、濕阻之證。三焦是聯(lián)系五臟六腑、表里內(nèi)外的通道，張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中說：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也?！薄峨y經(jīng)·三十八難》中說：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣?！比构δ芪蓙y是免疫疾病發(fā)生多臟器受累的關(guān)鍵，治法重在疏利三焦[6]，如氣滯血瘀者可予血府逐瘀湯，方中四逆散調(diào)暢氣機，桃紅四物湯養(yǎng)血活血；水濕內(nèi)停，津不上承者，可予五苓散，利邪水、助氣化、調(diào)暢水道。

2 三陰燥證

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“濁陰出下竅……走五臟……歸六腑?！薄端貑枴?陰陽離合論篇》中說：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！碧幹卦陉幰褐\化和輸布；厥陰主藏血，宜靜以制陽；少陰為陰樞，為交通水火之樞。三陰燥證病情較重，多為虛實夾雜或虛證，病入血分，臟器受累?！端貑枴の迮K別論篇》曰“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實”，故五臟易正氣虧虛，邪毒內(nèi)舍。三陰燥證應(yīng)辨清虛實，邪毒內(nèi)陷或是正氣虧虛，以何者為主，治以扶正祛邪。

2.1 太陰燥證

太陰為三陰，主開，主運化輸布陰液。太陰包括手太陰肺和足太陰脾?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄镀⑽刚摗分姓f：“津液與氣入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃而澆灌四旁，營養(yǎng)氣血者也。”《醫(yī)方集解》中說“肺為水之上源”，主調(diào)通水道；脾為胃行其津液，可知肺和脾在人體津液輸布運化中發(fā)揮重要作用。

以手太陰肺病為主者，因肺喜潤而惡燥，易被燥毒所傷，故病情較輕者口鼻干燥，病情較重者燥邪內(nèi)陷，可致肺間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)氣短、干咳、喘息等。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有言“其高者，因而越之”，邪毒內(nèi)陷于肺，宜開而發(fā)之，以邪氣外出為順，麻杏石甘湯為基本方，方中麻黃宣肺解表，杏仁潤肺下氣，石膏清熱除煩止渴，甘草補中和胃。部分患者口干、眼干、鼻干并不明顯，而是以肺間質(zhì)纖維化起病，檢驗可見抗SSA、抗SSB陽性，免疫球蛋白增高，亦為燥毒內(nèi)陷所致，宜清燥救肺湯，方中桑葉輕宣肺燥，透邪外出；石膏辛甘而寒，清泄肺熱；麥冬、胡麻仁、阿膠養(yǎng)陰潤肺，人參益氣生津，合甘草以培土生金；杏仁、枇杷葉苦降肺氣，順肺肅降之性，全方宣、清、潤、降四法并用，氣陰雙補，透邪外出。若久病正氣耗傷，癥見口干鼻干、干咳、氣短乏力、舌紅少苔或無苔、脈細，可予百合固金湯或生脈散，方中百合、地黃滋養(yǎng)肺腎陰液，金水相生；麥冬助百合以養(yǎng)肺陰、清肺熱，玄參助地黃以益腎陰、降虛火，共為臣藥；當歸、芍藥養(yǎng)血和營，貝母、桔?；抵箍葹樽?；甘草調(diào)和諸藥為使，諸藥合用，使陰液恢復(fù)，肺金得固；生脈散中人參、麥冬、五味子，一補一清一斂以益氣養(yǎng)陰。

病位在足太陰脾者，若邪毒內(nèi)陷，出現(xiàn)急性腹痛伴嘔吐，進油膩食物后加重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查可見胰腺腫脹，淀粉酶升高，即干燥綜合征合并自身免疫性胰腺炎，可予大柴胡湯和解兼以瀉下。脾主運化水谷，脾氣散精，為胃行其津液，為全身化生水谷精微，開竅于口，性喜燥惡濕。然過猶不及，脾為燥所傷，則運化失司，出現(xiàn)口干、納差、便溏或便秘、形體消瘦、肢體乏力等癥狀。單純養(yǎng)陰易妨礙脾運，溫燥健脾則可能傷及津液，故可予參苓白術(shù)散，方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，中正平和，山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁健脾不傷陰，配合砂仁溫中健脾化濕，是益氣健脾養(yǎng)陰的佳方。若舌紅無苔者，合沙參麥冬湯；有中氣下陷者，合補中益氣湯。

2.2 少陰燥證

少陰為二陰，為水火之樞，統(tǒng)攝真陰真陽。少陰包括手少陰心和足少陰腎，腎水上濟心火，心火下溫腎水，《素問·上古天真論篇》中說“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·痿論篇》曰“心主身之血脈”。心為離卦，屬火而主陰血，腎為坎卦，主水而內(nèi)藏相火，為調(diào)節(jié)水火升降的樞紐。腎藏精，心主血，少陰燥證以心腎陰虛多見，亦有陰陽兩虛之證。

以足少陰腎病為主者，若燥毒灼傷腎陰，則口干無唾、欲哭無淚、猖獗齲齒、消瘦乏力、腰膝酸軟、小便不暢、舌紅無苔，可予麥味地黃湯合豬苓湯。麥味地黃湯滋腎養(yǎng)肺，金水相生；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“其下者，引而竭之”，故予豬苓湯養(yǎng)陰潤燥，給邪以出路。若久病陰損及陽，畏寒乏力、小便清長、大便不成形，甚則周身乏力、癱軟不能行，可予地黃飲子、金匱腎氣丸、引火湯等益陰扶陽。干燥綜合征繼發(fā)腎小管酸中毒，可以引起低鉀血癥，導(dǎo)致周身無力，常表現(xiàn)為陰陽兩虛證。

病位在手少陰心者，若燥熱邪毒內(nèi)陷，癥見口干、心悸、失眠、焦慮、抑郁、尿赤、舌尖紅、脈數(shù)等，可予清宮湯合導(dǎo)赤散，清熱涼血養(yǎng)陰，使燥毒從小便而出。若心悸、失眠、急躁、焦慮、抑郁，伴見乏力、口渴、舌尖紅無苔，辨為氣陰虧虛者，宜百合地黃湯合生脈飲，百合養(yǎng)陰清虛熱，生地黃清熱生津，生脈飲益氣養(yǎng)陰。心腎陰虛而虛煩不得眠，可服天王補心丹?！端貑枴ば魑鍤馄吩啤靶牟厣瘛?，干燥綜合征患者常伴有失眠、焦慮、抑郁等不良情緒，或繼發(fā)心臟瓣膜病、心律失常等，可從少陰論治。

2.3 厥陰燥證

兩陰交盡，謂之厥陰；陰極陽生，極而復(fù)返，故曰厥陰主闔，常出現(xiàn)寒熱錯雜之證。厥陰包括足厥陰肝和手厥陰心包?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中說“肝藏血”，厥陰木氣在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝，肝體陰而用陽。厥陰燥證常出現(xiàn)血分證。手厥陰心包和手少陰心治法類似，故不贅述。

以足厥陰肝病為主者，若燥毒陷入血分可出現(xiàn)肌膚紫斑，如干燥綜合征常見的高球蛋白血癥造成的紫癜，可予犀角地黃湯，方中水牛角、生地、赤芍、丹皮具有清熱涼血活血之效；清解血分燥毒，可加丹參、郁金、玄參等。若燥毒灼傷肝陰，則雙目失養(yǎng)而干燥，視物模糊，可予一貫煎合四物湯；肝血虧虛，血虛生風(fēng)而致皮膚干燥瘙癢，可予荊防四物湯；久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，癥見口干、眼干、舌質(zhì)紫黯有瘀斑、脈澀者，可予血府逐瘀湯。

3 合病

在干燥綜合征中，三陽病?？珊喜⒋嬖凇Ｈ缣栮柮骱喜。栔鞅?，太陽經(jīng)氣郁閉，陽明化熱，外寒內(nèi)熱，癥見關(guān)節(jié)疼痛、惡寒伴口渴，可予麻杏石甘湯、大青龍湯等；如果伴有風(fēng)水相搏而顏面水腫伴口渴者，予越婢湯。太陽少陽合病癥見口苦咽干、關(guān)節(jié)疼痛、口渴、飲不解渴、小便不利、舌苔白膩、脈弦，可予小柴胡合五苓散證。少陽陽明合病，若癥見口苦口渴、喜冷飲，可予小柴胡湯去半夏加石膏、知母、天花粉；若見口苦、口干、便秘、煩躁、胃脘不適，可予大柴胡湯。

三陰證亦可出現(xiàn)合病，如少陰厥陰合病，癥見口眼干燥、猖獗齲齒、消瘦乏力、腰膝酸軟、形體消瘦、舌瘦無苔、脈細數(shù)無力，可予杞菊地黃丸合一貫煎合四物湯。太陰少陰合病，癥見口干眼干、大便不成形、身體消瘦、氣短乏力、舌瘦無苔、脈虛或細數(shù)，可予參苓白術(shù)散合麥味地黃丸。另有病程日久，陰損及陽，命門火衰，神衰疲敝，大便溏泄、形體消瘦、舌小脈微，治以回陽救逆，斂陰固脫，可予四逆湯合生脈飲，附子、干姜、炙甘草，辛甘化陽，回陽救逆，溫固脾腎；紅參、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)陰固脫，二者相配陰陽雙補，固脫救逆。臨床中，干燥綜合征癥狀不一，臟器受累各異，陰證和陽證也常同時存在，需察色按脈，辨證論治。

4 典型病例

患者，女，83歲。2021年3月16日初診。主訴：口干眼干1年?；颊哂谕庠翰槿僭煊笆救購浡圆∽?，診斷為“干燥綜合征”，口服“硫酸羥氯喹”后病情仍持續(xù)加重。就診時見：眼干需用人工淚液，口干難以吞咽干燥食物，頻頻飲水，夜間加重，皮膚干燥瘙癢；晨起雙瞼浮腫，惡寒，胸悶偶咳，肩關(guān)節(jié)疼痛，食欲差，大便干，小便不利有泡沫。舌紅無苔裂紋滿布，舌面有少量黏液；寸脈浮，關(guān)脈弦細，尺脈細滑。中醫(yī)診斷：燥痹(太陽太陰厥陰合病)。治法：開太陽、宣太陰、益厥陰。處方：生麻黃3 g、生石膏先下30 g、杏仁10 g、豬苓10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、阿膠珠10 g、滑石10 g、生地黃15 g、當歸10 g、白芍15 g、赤芍15 g、川芎10 g、防風(fēng)10 g、荊芥10 g、郁金10 g，日1劑。連服2周，口干眼干、皮膚瘙癢均明顯改善，二便較前通暢，舌紅減輕，稍有津液，脈仍細，前方去郁金，加北沙參15 g、麥冬15 g。1個月后再診，眼干口干基本緩解，說話多時略有口干，飲食如常，舌有少量薄白苔，裂紋明顯減少，脈弦，前方加烏梅15 g，繼續(xù)調(diào)理月余。3個月后隨訪，患者訴諸癥基本緩解。

按 晨起雙瞼浮腫、肩關(guān)節(jié)疼痛、小便不利，為太陽經(jīng)腑同病之征，風(fēng)寒濕相搏于外，濕熱下注傷陰于下；太陽營衛(wèi)郁閉，則太陰肺氣不能宣降而化熱，故胸悶咳嗽，寸脈浮。以麻杏石甘湯和豬苓湯合方，開太陽、宣太陰，解表宣肺、養(yǎng)陰利濕；高齡女性，形體偏瘦，皮膚干燥脫屑瘙癢，關(guān)脈弦細，乃厥陰肝血不足，血虛風(fēng)燥之象，故加荊防四物湯養(yǎng)血祛風(fēng)，稍佐郁金，為疏肝涼血活血之用，以防本病傳變?nèi)胙?。三方合用取得較好療效。

5 結(jié)語

5.1 六經(jīng)辨證優(yōu)勢

干燥綜合征的診治較為復(fù)雜，往往是多因素致病，外有燥邪入侵，內(nèi)有臟腑功能失調(diào)而生內(nèi)燥，內(nèi)外合邪。目前中醫(yī)藥治療干燥綜合征多從臟腑、三焦、氣血津液論治，亦有采用經(jīng)典方劑和經(jīng)驗方劑來辨證論治，結(jié)果均表明中醫(yī)藥治療本病臨床療效確切且安全[7]。以六經(jīng)辨證為綱，統(tǒng)領(lǐng)經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，使之成為一體，可以更準確地體現(xiàn)干燥綜合征的病情傳變規(guī)律、病位深淺層次關(guān)系以及陽氣與陰液消長變化，層次清晰且較全面，從而更好地把握病勢順逆，確立治則并指導(dǎo)診治。正如柯琴所言“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。

5.2 六經(jīng)論治體會

首先需重視太陰，不可苦寒戕害中焦，不可過于滋膩礙胃；其次，津液乃由陽氣氣化而生，不可過用寒涼，少火生氣、陽中求陰之法不可偏廢；再次，燥常兼有火、濕、寒，臨床上要加以分辨；最后，注意五味的配合使用，如酸味的山萸肉、五味子、烏梅，配合甘味藥酸甘化陰；辛味可散邪，振奮太陽膀胱經(jīng)陽氣，助膀胱氣化，同時宣發(fā)太陰肺氣，肺為水之上源，具有調(diào)通水道之功，配合甘味藥辛甘化陽，可助陽化氣。

總體而言，以燥毒外透為順，內(nèi)陷為逆。疾病活動期可見口干眼干加重、關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、乏力、腮腺腫大、皮膚紫癜、脈弦數(shù)、舌紅等，正邪交爭劇烈，結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證，以透邪解毒為要。慢性遷延期，腺體破壞后口干眼干、舌紅無苔、脈細或弱，結(jié)合臟腑生克制化，以扶正祛邪，或養(yǎng)陰潤燥，或清熱養(yǎng)陰，或養(yǎng)血活血，或陰陽互生。此外，清末陳葆善的《燥氣總論》對燥氣致病亦有較詳盡的論述，認為燥兼三氣，即火、濕、寒，偏于火者易生風(fēng)動血、燔灼傷陰，偏于濕者多重濁黏滯、郁遏氣機，偏于寒者常傷陽氣、收引拘急，臨床中應(yīng)加以分辨[8]。