■ 曾 理 何向陽 陶紅兵 陳 斌 楊 雷

任力杰①② 徐 勇①② 聶國輝①②

實(shí)現(xiàn)分級診療，首先要將患者留在基層，而提升基層服務(wù)能力是其根本[1]。全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是我國當(dāng)下調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升基層服務(wù)能力的重要舉措[2]。目前，我國三級公立醫(yī)院均參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。截至2019年底，組建的各類醫(yī)聯(lián)體超過1.22萬個(gè)，其中1 408個(gè)城市醫(yī)療集團(tuán)、3 346個(gè)縣域醫(yī)共體[3]。對于醫(yī)療資源薄弱的區(qū)縣，往往缺乏大型龍頭醫(yī)院的統(tǒng)籌，跨區(qū)域引入三級醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，解決單純依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或當(dāng)?shù)卣痪邆涞南到y(tǒng)性資源供給問題，成為近年來落實(shí)分級診療的創(chuàng)新探索。本文以深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)（以下簡稱“大鵬醫(yī)療集團(tuán)”）整合實(shí)踐為例，為提升基層服務(wù)能力的跨區(qū)域三級醫(yī)療服務(wù)體系整合策略提供借鑒。

1 跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體概述

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為緊密型醫(yī)聯(lián)體對基層的長期成效總體提升更為顯著。當(dāng)前，我國跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)多元化改革態(tài)勢，大體可分為地校合作[4]、托管醫(yī)院[5]、托管集團(tuán)[6-7]、共建醫(yī)共體[8]、領(lǐng)辦式[9]等不同模式。其總體特點(diǎn)是屬于跨區(qū)域縱向整合，多涉及跨行政區(qū)劃的機(jī)構(gòu)整合，牽頭醫(yī)院多以管理、技術(shù)及人才等資源為紐帶，且牽頭醫(yī)院的虹吸效應(yīng)因跨區(qū)域而明顯減弱。分析其主要效能，一是能打破區(qū)域辦醫(yī)格局，提高資源優(yōu)化配置效率，并緩解薄弱區(qū)縣獨(dú)自發(fā)展所需的財(cái)政、技術(shù)及時(shí)間壓力；二是能落實(shí)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位劃分，促進(jìn)開展連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加快分級診療體系形成；三是能建立不同層級醫(yī)療衛(wèi)生資源的協(xié)同機(jī)制，改善資源的均衡性及可及性，提升基層服務(wù)能力，并對推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”產(chǎn)生積極作用等。

但因其跨不同行政區(qū)劃特點(diǎn)，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理主體及財(cái)政投入渠道不同，在具體運(yùn)行中存在管理界限不夠清晰、利益機(jī)制不健全、聯(lián)動(dòng)機(jī)制要求更高、輸出與輸入方發(fā)展理念不一致等問題。這對其機(jī)構(gòu)、服務(wù)、機(jī)制等方面的整合協(xié)同提出了更高的挑戰(zhàn)。

2 大鵬醫(yī)療集團(tuán)三級整合模式

近年來，深圳市從供給側(cè)、治理側(cè)、需求側(cè)等方向做出了積極而有成效的改革探索[10-12]，努力構(gòu)建“二級管理（市管區(qū)域醫(yī)療中心、區(qū)管基層醫(yī)療集團(tuán)）、三層架構(gòu)（市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、社康機(jī)構(gòu)）”的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。2017年6月，深圳市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“深圳二院”）跨區(qū)域組建大鵬醫(yī)療集團(tuán)，整合統(tǒng)籌大鵬新區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括3所區(qū)級醫(yī)院及所轄21所社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)），構(gòu)建“市級醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社康機(jī)構(gòu)”三級聯(lián)動(dòng)的緊密型醫(yī)聯(lián)體。

2.1 機(jī)構(gòu)整合

2.1.1 組織模式。深圳二院牽頭組建并整體運(yùn)營大鵬醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)本級機(jī)構(gòu)參照新區(qū)直屬事業(yè)單位管理，為大鵬新區(qū)一級財(cái)政預(yù)算單位。集團(tuán)本級與3所分院仍為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政隸屬關(guān)系及資產(chǎn)歸屬等不變，各醫(yī)院按原有財(cái)政渠道核撥預(yù)算，由集團(tuán)財(cái)管中心統(tǒng)一管理并各自獨(dú)立核算。深圳二院領(lǐng)導(dǎo)班子即為集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子，院長兼任集團(tuán)及區(qū)屬公立醫(yī)院院長，同時(shí)委派1名集團(tuán)執(zhí)行院長及數(shù)名集團(tuán)職能部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)具體工作，當(dāng)?shù)匚?名集團(tuán)總會(huì)計(jì)師；集團(tuán)“三重一大”事項(xiàng)由集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子相應(yīng)辦公會(huì)審定；實(shí)現(xiàn)區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分開。通過上述頂層設(shè)計(jì)，大鵬醫(yī)療集團(tuán)在資源配置、管辦分離、整體規(guī)劃、服務(wù)質(zhì)量等方面展現(xiàn)明顯優(yōu)勢，并與區(qū)級衛(wèi)生行政主管部門理清責(zé)權(quán)，建立了不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同行政部門之間的整合與協(xié)同關(guān)系，在短時(shí)間內(nèi)即體現(xiàn)了整合的效益。

2.1.2 社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)管理模式。集團(tuán)成立“社區(qū)健康服務(wù)管理中心”（以下簡稱“社管中心”），合并各舉辦醫(yī)院原社康機(jī)構(gòu)管理職能，對轄區(qū)內(nèi)所有社康機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、薪酬、崗位晉升、績效考核等集約化管理；各區(qū)級舉辦醫(yī)院承擔(dān)各自原有社康機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)、后勤保障、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、藥品供應(yīng)、基本編制管理等職責(zé)。社管中心在大鵬新區(qū)3個(gè)街道辦事處各設(shè)置一所區(qū)域社康中心，由其分別管理各街道辦事處范圍內(nèi)其他社康機(jī)構(gòu)，構(gòu)建區(qū)域社康中心“1＋N”分級管理模式。社管中心直接管理3所區(qū)域社康中心而不參與對其他社康機(jī)構(gòu)的微觀管理。

社管中心集中統(tǒng)籌管理及“1＋N”的分級管理舉措，形成了“醫(yī)院辦、醫(yī)院集團(tuán)共管、政府監(jiān)督考核”的基層管理模式。牽頭醫(yī)院以集團(tuán)本級機(jī)構(gòu)為管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了對區(qū)級醫(yī)院及社康機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建，并且加強(qiáng)了區(qū)級醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)的融合發(fā)展，提高了對基層社康機(jī)構(gòu)人員、技術(shù)、質(zhì)量控制及后勤的支持保障力度，促進(jìn)轄區(qū)碎片化的社區(qū)服務(wù)有序發(fā)展，改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式。

2.2 機(jī)制整合

管理機(jī)制方面，成立市、區(qū)多部門聯(lián)合參與的集團(tuán)醫(yī)院管理委員會(huì)作為各方議事協(xié)商管理機(jī)構(gòu)，深圳二院院長同時(shí)為集團(tuán)及3所分院法人代表，實(shí)施上下貫通的行政管理、人員管理、健康管理、績效考核管理等一體化運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化人、財(cái)、物的一體化管理。通過探索對牽頭醫(yī)院進(jìn)行綜合評價(jià)的集團(tuán)運(yùn)行考核方式，實(shí)現(xiàn)對區(qū)級所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及編制的統(tǒng)一管理，推進(jìn)實(shí)施“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)?；鸸芾矸绞?。

2.3 服務(wù)整合

深圳二院通過建立集團(tuán)遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)（影像、心電、病理等）、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、重點(diǎn)學(xué)科一體化管理、?？茖＜叶ㄆ谙禄鶎印⒔ㄔO(shè)智能化管理平臺(tái)、創(chuàng)建康復(fù)?？漆t(yī)院、打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心等進(jìn)行集團(tuán)內(nèi)服務(wù)整合，構(gòu)建連續(xù)醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)分級診療格局基本形成。大鵬醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行以來，深圳二院與區(qū)級醫(yī)院之間上轉(zhuǎn)1 000余人次，下轉(zhuǎn)1 200余人次，區(qū)級醫(yī)院與轄區(qū)社康機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診達(dá)5.32萬人次，各相關(guān)方均能以基層服務(wù)能力提升為主要任務(wù)。

3 主要成效

3.1 提升整合協(xié)同效能

3所區(qū)屬醫(yī)院的總體門急診量、出院人次、住院手術(shù)量、床位使用率、危重患者搶救例數(shù)、CD型病例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)在2020年較集團(tuán)成立前的2016年分別增幅32.2%、48.7%、224.6%、36.3%、110.6%、344.8%、1073.0%，藥占比降幅40.3%。

3.2 增強(qiáng)社康機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

當(dāng)?shù)厣缈禉C(jī)構(gòu)2020年就診人次較2016年增幅42.1%；2018年度全區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)、社康全科診療服務(wù)、基本公衛(wèi)服務(wù)重點(diǎn)人群滿意度排名全市第一；2019年度居民對社康服務(wù)綜合滿意度及對基本公衛(wèi)服務(wù)知曉率排名全市第一。

3.3 落實(shí)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層

集團(tuán)成立后，定期下基層專家達(dá)50余名，建立?？泼t(yī)工作室29個(gè)，專家指導(dǎo)申報(bào)課題154項(xiàng)，開展新項(xiàng)目新技術(shù)128項(xiàng)。2020年，醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)人次較2017年增幅55.5%，下轉(zhuǎn)人次增幅70.1%。

3.4 提升人才培養(yǎng)效率

建立上下聯(lián)動(dòng)的人才培養(yǎng)機(jī)制：一是，深圳二院?？普蠀^(qū)域內(nèi)相應(yīng)學(xué)科形成“大專科”，加強(qiáng)學(xué)科一體化管理。目前已建立12個(gè)區(qū)級或集團(tuán)重點(diǎn)專科。二是，建立基層全科醫(yī)學(xué)科，建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)同基地及臨床技能中心，創(chuàng)新培養(yǎng)體系。目前，深圳二院在當(dāng)?shù)亟M織開展學(xué)術(shù)會(huì)議143場，開展培訓(xùn)809場，培訓(xùn)人員達(dá)2.19萬人次，招聘、轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)全科醫(yī)生32名。推動(dòng)轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)模式逐漸從“輸血”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸煅?，提升了居民基層首診的意愿，一定程度上改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才不足的現(xiàn)狀。

4 緊密型跨區(qū)域整合主要困惑與思考

4.1 輸入方與輸出方期望值與責(zé)權(quán)的協(xié)調(diào)

對于跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療資源的整合過程較為復(fù)雜，輸入方與輸出方外部治理的協(xié)調(diào)主要體現(xiàn)在管理權(quán)限及財(cái)政投入等方面。牽頭醫(yī)院在整合的過程中（尤其是初期）對管理權(quán)限、財(cái)政投入等具有較大的訴求；而輸入方政府，既是產(chǎn)權(quán)方也是主要的主體責(zé)任方和監(jiān)督方，在整合過程中承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)，但對牽頭醫(yī)院缺乏實(shí)際的管控權(quán)限，因此難免因?qū)俚刎?zé)任、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等因素而具有對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的把控訴求。此外，經(jīng)濟(jì)薄弱的區(qū)縣，財(cái)政投入更偏向于社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，對醫(yī)聯(lián)體的期望以滿足轄區(qū)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求為主；部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的區(qū)縣，對醫(yī)聯(lián)體的期望更偏向于區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)方向，與分級診療的初衷存在一定偏差。這是跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要矛盾所在。

緩和上述矛盾的思路主要是強(qiáng)化各方目標(biāo)的一致性，完善各方溝通及協(xié)同機(jī)制，提高資源整合利用的效率。一是，通過加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體頂層決策或協(xié)商機(jī)制的作用，改善契約的完備性及執(zhí)行環(huán)境，有利于厘清各方責(zé)權(quán)。二是，健全政府監(jiān)督及考核機(jī)制，進(jìn)一步推進(jìn)管辦分離。三是，牽頭醫(yī)院加大對醫(yī)聯(lián)體的行政管理輸出力度及優(yōu)化內(nèi)部管理機(jī)制，同時(shí)健全互利共贏的利益分配機(jī)制，尤其是針對牽頭醫(yī)院、輸入方院級層面的補(bǔ)償機(jī)制[13]，并且與績效考核密切掛鉤。四是，盡早聯(lián)合制定醫(yī)聯(lián)體下屬機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略規(guī)劃，區(qū)縣醫(yī)院適當(dāng)控制規(guī)模，明確基本功能定位，重點(diǎn)做好基層能力建設(shè)。這有利于協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)卣ㄔO(shè)期財(cái)政投入增量值與評估穩(wěn)定發(fā)展期的減量值，增加政府投入的精準(zhǔn)性和方向性。五是，建議市級政府部門對醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的考核與區(qū)縣對醫(yī)聯(lián)體的考核相結(jié)合，市級財(cái)政可對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)給予適當(dāng)支持，可建立單獨(dú)的績效考核指標(biāo)體系[14]，以適應(yīng)資源薄弱區(qū)縣的實(shí)際情況。

4.2 基層管理模式與服務(wù)效能的協(xié)調(diào)

基層服務(wù)整合包括個(gè)人、機(jī)構(gòu)、體系3個(gè)層面的整合，轄區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生及健康需求是其根本動(dòng)力。注重與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的建設(shè)，能起到顯著改善當(dāng)?shù)鼐用窠】禒顩r的作用[15]。在社區(qū)全科醫(yī)師個(gè)人能力方面，如缺乏系統(tǒng)穩(wěn)定的三級查房培訓(xùn)、鑒別診斷的實(shí)操和疑難危重患者的處理經(jīng)驗(yàn)，很難長遠(yuǎn)和大幅度提升個(gè)人診療水平，仍會(huì)影響居民“基層首診”的信心及意愿。這就要求社區(qū)全科醫(yī)師與醫(yī)院之間建立更為穩(wěn)定緊密的聯(lián)系。建議在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全科醫(yī)學(xué)科及全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地來構(gòu)建人才培養(yǎng)體系，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師之間的轉(zhuǎn)崗輪崗機(jī)制，提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平。

機(jī)構(gòu)整合方面，資源薄弱區(qū)縣的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)保障、基建設(shè)備、連續(xù)服務(wù)、人員配置及技術(shù)力量等方面存在較明顯的欠缺。而醫(yī)療集團(tuán)具備了統(tǒng)籌實(shí)施“兩融合、一協(xié)同”（醫(yī)院與社區(qū)機(jī)構(gòu)融合、醫(yī)防融合；全科與專科協(xié)同）的條件，通過統(tǒng)籌調(diào)配對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療補(bǔ)助和基本公衛(wèi)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、劃撥部分醫(yī)療收入作為醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)保障和雙向轉(zhuǎn)診支持等支持經(jīng)費(fèi)等加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度，推動(dòng)其健康發(fā)展。

體系整合方面，目前城市重大疾病防治中心及醫(yī)防融合重點(diǎn)項(xiàng)目等一般與市級綜合醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院合作開展，以達(dá)到統(tǒng)籌全市資源的目的。市級專家團(tuán)隊(duì)通過醫(yī)聯(lián)體，以具體的慢病相關(guān)項(xiàng)目為抓手，對區(qū)縣醫(yī)院中外轉(zhuǎn)率高的?？茖２〖訌?qiáng)建設(shè)力度，將市級專科功能延伸至區(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時(shí)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量可歸屬于上級醫(yī)院，同時(shí)調(diào)動(dòng)基層和上級醫(yī)院的積極性，推進(jìn)分級診療的落實(shí)和有序就醫(yī)格局的形成。

4.3 發(fā)展及理念的協(xié)調(diào)

在跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，業(yè)務(wù)量的快速增加和不同理念的輸入，使基層機(jī)構(gòu)水平不足、設(shè)施缺乏、理念落后、歷史遺留問題等在短期內(nèi)體現(xiàn)得較為明顯，在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)患糾紛、醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)加重及對未來發(fā)展不確定性的顧慮程度均有增加。這是三級牽頭醫(yī)院的管理、技術(shù)、服務(wù)和人才資源及理念灌輸?shù)交鶎雍?，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對落后的現(xiàn)狀之間的矛盾，是同質(zhì)化理念與差異化水平之間的矛盾，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生在醫(yī)聯(lián)體框架下高速發(fā)展過程中的客觀規(guī)律和階段產(chǎn)物，需要在發(fā)展的初期引起重視并不斷引導(dǎo)和解決。在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控流程、藥品規(guī)格及配送、培訓(xùn)要求等方面，需要同質(zhì)化，但是要注意對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異性的適應(yīng)。例如，根據(jù)學(xué)科建設(shè)定位的差異化，對手術(shù)資質(zhì)、績效考核、職稱考評、發(fā)展方向及文化建設(shè)等進(jìn)行差異化設(shè)計(jì)，加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通交流，盡量采取因地制宜的方式。

4.4 政策的協(xié)調(diào)

健全偏向資源共享整合的配套政策對于推動(dòng)跨區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展尤為重要。但這涉及不同層級政府的政策制定，協(xié)調(diào)難度較大。對于跨區(qū)域整合的特點(diǎn)，建議目前可先從相對較容易突破的機(jī)制建設(shè)方面入手，目的是引導(dǎo)牽頭醫(yī)院的資源下沉、打通上下聯(lián)動(dòng)關(guān)口、增加基層活力、降低運(yùn)行成本等。包括創(chuàng)新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制，探索全科醫(yī)師目標(biāo)年薪制；上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉升職稱時(shí)考察基層工作經(jīng)歷，以促進(jìn)人員下沉基層；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)備耗材等采購并入同一級采購平臺(tái)，并針對不同層級不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行個(gè)性化管理；針對慢病長處方進(jìn)一步明確醫(yī)保管理的方式，健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制[16]；加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)院醫(yī)保政策的銜接；探索逐步降低三級醫(yī)院的門診補(bǔ)助，提高社康機(jī)構(gòu)的“以事定費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)等。