喬雯俐，王思潔，趙心清，李雪寧，楊夢婕

(復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會，上海 200032，QIAOWenli2019@163.com)

1 知情同意的來源與電子知情的產生

知情同意是保護患者或研究受試者權益的關鍵要素之一，然而知情同意不是一個具有豐富醫(yī)學傳統(tǒng)的古老概念，古希臘的柏拉圖曾在其著作中表述，如果一個醫(yī)生強迫他的患者違背公認的規(guī)范去做正確的事情，這不會被認為是錯誤的[1]?，F(xiàn)代意義上知情同意概念的提出是始于1946年的《紐倫堡法典》，其中明確提出人體試驗受試者的自愿同意是絕對必要的[2]。知情同意來源于生命倫理基本原則之“尊重原則”，其三個核心要素是有效的信息、充分的理解和自愿參加，知情同意權充分體現(xiàn)了對每一個體的平等的尊重和作為目的的價值的認可[3-4]。1964年發(fā)布的《赫爾辛基宣言》則更加強調了研究中知情同意的重要性，并為研究各方強調了“知情同意”的理念[5]。知情同意制度在我國已廣泛實施了幾十年，并且由于公民維權意識的不斷增強及醫(yī)學模式的轉變，知情同意原則在處理醫(yī)患關系和臨床試驗實施時的重要性逐漸凸顯出來。

近年來，隨著國際和各國臨床試驗和科研倫理相關法規(guī)和指南的完善，知情同意書的要素和內容規(guī)定越來越詳細，知情同意書有越來越冗長繁復的趨勢，雖然保證了信息的充分告知，但卻對受試者充分理解重要的信息產生了客觀障礙。隨著電子信息技術的發(fā)展，電子化帶來的多樣性和便捷性使得電子知情同意應運而生，電子知情同意的方式由于其信息傳遞的多樣性，降低了理解知情同意書內容的難度，在國外正越來越廣泛地應用。2016年美國食品和藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)也將電子知情同意定義為：有可能使用多種電子媒介，包括文本、圖表、音頻、視頻、收聽廣播、互聯(lián)網(wǎng)、生物識別設備和讀卡器的電子系統(tǒng)和流程，以便傳達與試驗相關的信息并獲得和記錄知情同意的過程，并對包括研究者、申辦方及倫理委員會關于電子知情同意的一些疑問進行了解答[6]。

2 電子知情的可行性

目前，研究人員越來越多地轉向通過互聯(lián)網(wǎng)和社交媒體來開展大樣本的健康、醫(yī)學和社會心理等方面的調查研究。對于此種基于網(wǎng)絡的在線獲取調查數(shù)據(jù)類型的研究，電子知情同意則凸顯其重要價值。如果基于傳統(tǒng)的終止知情同意形式，很多基于網(wǎng)絡平臺的研究則難以實施，同時電子知情同意可以增強對特定亞群體的影響，特別是針對那些傳統(tǒng)模式可能配合度不高的人群[7]。知情同意對執(zhí)行知情的人、時間、環(huán)境、知情資料有一定要求，相較于傳統(tǒng)的紙質知情，電子知情可以改變信息的展現(xiàn)形式和與醫(yī)生溝通的媒介，在一定程度上降低了研究者的工作量。電子知情同意允許個人或其法定監(jiān)護人遠程同意，這對潛在受試者或法定代理人來說可能更快、更方便，不僅減少了強制，也增加了與家人/朋友分享信息或流程的方式，尤其在緊急和特殊急診相關的研究中，受試者無行為能力，電子同意可以通過智能設備或網(wǎng)絡平臺提供的電子同意取代紙質同意，允許法定監(jiān)護人遠程簽署同意書，解決此類研究知情困難的問題[8]。改善紙質版知情同意書的可閱讀性問題已經(jīng)是臨床試驗各方研究的重點方向，影像音頻組成的多媒體形式也使得電子知情同意的信息傳達要優(yōu)于傳統(tǒng)的紙質知情同意書，尤其是對于認知水平相對較低的人群[9-10]。此外，在處于新冠疫情全球大流行，我國時有局部疫情暴發(fā)的客觀環(huán)境中，遠程醫(yī)療和遠程訪視是臨床試驗中的重要選擇，從面對面的同意和紙質簽名方式轉變?yōu)殡娮油夂碗娮雍灻梢詼p少大流行期間的交叉感染，具有現(xiàn)實需求。

3 電子知情同意的優(yōu)勢

3.1 內容優(yōu)勢

從知情同意的資料來說，電子同意為臨床研究提供了一個便捷和靈活的方法，如將繁復的紙質知情同意書通過技術轉化形成如視頻甚至可交互式理解的電子知情同意的資料形式，原先整篇的信息被分成小部分，這樣的分塊閱讀使當前的知情同意資料更簡潔清晰，更容易理解[11]。隨著電子信息技術的進一步發(fā)展，電子知情同意資料也會更加個性化，并可輔以視聽和互動功能，以提高受試者的參與度和對研究程序的理解，以充分滿足不同研究領域受試者的需求，從而更好滿足特定研究團隊、研究類型的需求[12]。

3.2 招募優(yōu)勢

對于任何研究，招募足夠數(shù)量的目標受試者至關重要，無法及時招募受試者可能會影響研究結果的有效性、增加成本、延遲甚至導致研究提前終止。受試者一般都是從招募信息首次了解一項研究，通過網(wǎng)絡頁面和社交平臺等新媒體平臺可以克服傳統(tǒng)方法的一些局限，結合社交媒體，將二維碼或鏈接投放到相應平臺上，能讓更多的受試者獲知臨床研究信息，盡可能廣泛地招募受試者，或許可以成為難以觸及的人群和觀察性研究的最佳招聘方式[13]，降低招募成本提高招募效率。同時，傳統(tǒng)知情過程大多在醫(yī)療環(huán)境下完成，受試者多少會感到不安和緊張，電子知情則不受環(huán)境限制，可以讓受試者在自己熟悉的環(huán)境中考慮知情的選擇，緩解患者的焦慮情緒[14]。

3.3 管理優(yōu)勢

在簽署紙質知情同意書的時候，有時候由于現(xiàn)場的混亂、執(zhí)行知情同意書人員培訓不當、受試者的疏忽等原因，容易出現(xiàn)簽署不規(guī)范等問題，如自行修改簽署的日期，簽署內容有誤，忘記勾選必要內容等。轉化至電子知情同意的場景，系統(tǒng)可給予及時提醒，比如通過語音指令或說明來指導受試者如何完成所有同意內容，從而簡化研究人員的管理任務。并且進階的電子知情過程可以保存視頻或聊天記錄，讓知情過程有據(jù)可查，讓知情同意逐漸不再流于形式。電子知情同意書有助于受試者獲得更加有效的信息，也能更加積極地配合醫(yī)務人員，保障受試者知情同意權貫徹落實，促進醫(yī)患間的信任[15]。

4 電子知情同意實施可能面臨的限制與不足

4.1 法律方面

目前我國尚未出臺電子知情同意的法規(guī)或指導性文件，根據(jù)我國《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》(good clinical practice，GCP)第十一條規(guī)定“知情同意，指受試者被告知可影響其作出參加臨床試驗決定的各方面情況后，確認同意自愿參加臨床試驗的過程。該過程應當以書面的、簽署姓名和日期的知情同意書作為文件證明?！逼渲袑τ陔娮又橥獾姆尚Яξ从刑峒啊?/p>

4.2 缺少技術性支持

電子知情同意需要一定的技術要求，國外已經(jīng)有一些較完善的平臺或商業(yè)軟件程序來支撐電子知情同意[16]，而我國缺少用于定制電子知情同意的平臺。研究人員只能交給第三方企業(yè)去設計和實施儲存，個體化開發(fā)增加了技術和經(jīng)濟成本也可能衍生新的受試者隱私的保護問題。對于電子知情同意的簽署，目前較為先進的方式主要有兩種，一是無線智能電子簽名屏，二是手機掃碼后通過人臉識別進行電子簽名。但在受試者是聾啞人、高齡人群、盲人等弱勢群體的情況下，對于電子產品的應用較為困難時，電子知情的優(yōu)勢會大打折扣，且當受試者想要退出或部分退出試驗時，電子知情同意該如何撤銷也是一個問題[17]。

5 電子知情同意的申請、受理及審查

5.1 申請和受理的基本要求

針對計劃開展電子知情同意的研究，申請資料中應包含：①知情過程的文件描述，介紹如何電子知情同意的適用范圍、簽署的時間、反饋時限、媒介、潛在受試者表示同意的形式，以及軟件程序采集的受試者數(shù)據(jù)的使用權限、后續(xù)電子知情同意書的保存形式。②知情同意計劃使用的硬件和軟件的介紹，內容包含設備的穩(wěn)定性、收集的信息要素、數(shù)據(jù)管理程序、數(shù)據(jù)的安全性和合規(guī)性。③實際計劃使用的知情同意影音圖像以及備選的紙質知情材料。④對于研究者使用電子知情同意的培訓的技術材料等與受試者相關的資料。

倫理委員會受理時，秘書需要根據(jù)電子知情同意材料的適用范圍，即是否全部受試者均采用電子知情同意還是僅供選擇可選使用，或者電子知情用于輔助受試者理解試驗內容，簽署依舊需要紙質版等；確認提交的知情同意資料，電子和紙質版與知情同意過程描述是否一致，傳遞的信息是否一致，根據(jù)不同的研究情況受理相應的資料。

5.2 倫理審查要點

①技術層面。電子知情同意的實施離不開加載電子知情同意的軟件或服務平臺，我國還未有電子知情同意合理合法的規(guī)范化平臺，因此軟件或服務平臺的資質和技術審查是倫理委員會新的評審重點。倫理委員會應考慮納入技術層面的獨立顧問，顧問可以協(xié)助審查為電子系統(tǒng)提供支持和維護的軟件分析師、開發(fā)人員是否熟悉了解所提交的技術應用方法及范圍，并提供更符合倫理要求的設計方向和建議[12]。

倫理委員會一方面需要審查電子系統(tǒng)的外觀設計元素，如電子知情同意書帶來的視聽感受，更重要的是進行一些技術性參數(shù)的審查，比如如何進行簽名捕獲、版本控制管理，以及執(zhí)行知情同意的受試者和受試者的人員資格的審核、數(shù)據(jù)質量和數(shù)據(jù)安全等問題。知情同意使用的平臺/程序必須按照高安全性和高穩(wěn)定性的標準開發(fā)，以確保安全傳輸、存儲[12,18]。

②隱私保護。在一項研究中，出于“隱私問題”的擔憂有17%的參與者拒絕以電子知情方式加入研究[19]，如何簡化電子簽署的登錄信息，如何盡可能少地收集可識別到個人的隱私信息，保護數(shù)據(jù)的安全和個人信息的機密性是倫理審查的重要內容。倫理委員會對電子知情過程的隱私審查應確保電子知情同意的過程符合《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》，并可參照國際通用的《通用數(shù)據(jù)保護條例》(general data protection regulation，GDPR)等數(shù)據(jù)安全法規(guī)條例的要求。此外，倫理委員會還應考慮隱私保護是否符合我國研究倫理的準則，使用的電子知情同意的軟件/平臺，數(shù)據(jù)的傳輸、信息的使用權限，電子知情同意在研究中心的備份保存形式等各方面是否消除了能夠識別身份的個人隱私及健康信息，滿足隱私保護和監(jiān)察的要求。

③備選的知情同意方案。盡管我國目前對于智能設備和新的信息技術的接受程度相對較高，電子知情同意的實施對部分受試者可能會改善其知情同意的感受，從而提高研究團隊的效率；但國外已有研究提示，一些年長或對于智能設備較為陌生的人群或者對于隱私信息有顧慮的人群，可能會傾向于使用傳統(tǒng)的紙質知情同意書[20]。在目前國內缺乏相關法律法規(guī)指導的情況下，針對一些高風險的研究，研究團隊、申辦方和受試者及醫(yī)療機構可能會更傾向于使用紙質知情同意書。此外，考慮到網(wǎng)絡設備和軟件/平臺潛在故障的可能，紙質知情同意書也具有現(xiàn)實意義。因此，倫理委員會應基于研究的目標人群、研究的風險程度、研究團隊的需求、設備和程序的成熟情況，要求提供紙質版知情同意書作為備選知情同意簽署的方案，供研究團隊或受試者選擇。

④知情同意材料與過程。倫理委員會需要審查電子化的知情同意材料，內容是否與提供備選的紙質知情同意書一致，電子化的知情同意材料是否有利于受試者充分了解知情的內容，不僅是試驗內容，還有對自己在試驗中所充當?shù)慕巧珕栴}的理解；電子知情同意是否建立了適宜的形式，允許研究人員展示通過視聽或交互功能，如允許文字、語音或視頻的溝通互動，增強信息的理解，但不應一味地使動畫、影音形式大于文字內容，導致信息不充分，甚至夸大補償金額或將風險隱藏。

倫理委員會還需要審查電子知情同意的過程，研究團隊和受試者登錄相應的角色權限如何設置，進行知情同意書講解是否是具有資質的研究者，確認同意的受試者是否是本人或合理合法的公正見證人?？赡芙佑|到的場景包括但不限于涉及受試者為未成年人的人群，如何確保法定監(jiān)護人同意的同時具有限制行為能力的未成年人也參與了決策，表示了同意參與的決定；在實施電子知情同意時，如何平衡賬戶角色發(fā)放與驗證時所必須的信息驗證和隱私保護；在高風險研究實施同意時，除賬號密碼之外，是否通過各種方式如手機驗證碼、人臉識別等方式進行人員核對等。

⑤跟蹤審查。在試驗的進展過程中，知情同意書會根據(jù)試驗的進展情況進行更新。倫理委員會需確認更新的所有信息已清晰地展示在新版本的電子知情同意書中，電子知情同意的程序和平臺會在倫理委員會批準新版知情同意后及時變更成相應的版本，審閱電子知情同意的系統(tǒng)或平臺能夠以合適的形式提醒受試者對更新知情同意書進行簽署[21]。倫理委員會還應考慮在對研究的實地訪查過程中，盡可能收集研究團隊和受試者的反饋情況，了解使用電子知情同意的各方感受和反饋。

6 討論

雖然國內電子知情同意在一些干預類或隨機對照研究中應用仍較少，但在針對通過網(wǎng)絡渠道數(shù)據(jù)或遠程調查類的研究中認可度逐漸上升。電子知情同意的使用使得一些調研類研究的覆蓋范圍更廣泛，研究開展更便捷。有研究顯示電子同意的體驗總體是積極的，電子知情同意的多樣化展示可以提高受試者對所提供的同意信息的滿意度，受試者有可能通過電子同意書的互動功能更好地了解研究[22-24]。即使對于老年人群，雖然電子知情同意耗費更多時間，但易用性、即時理解程度等方面與紙質知情同意是相似的，可被老年人群接受[25]。

目前，雖然我國尚未有電子知情的法規(guī)或指南出臺，然而《中華人民共和國電子簽名法》第三條規(guī)定：“民事活動中的合同或者其他文件、單證等文書，當事人可以約定使用或者不使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文。當事人約定使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文的文書，不得僅因為其采用電子簽名、數(shù)據(jù)電文的形式而否定其法律效力?！敝橥鈺且环N特殊的合同文書，并且不在電子簽名法禁止使用的文書范圍內，因此電子知情同意仍具有一定的合法開展的條件。雖然，國內仍缺乏相關的指導，倫理委員會在受理和審查過程中，可根據(jù)研究收集數(shù)據(jù)的敏感程度、研究風險的高低程度、承載系統(tǒng)和平臺的穩(wěn)定性和安全性等因素決定是否批準使用電子知情同意[17]。電子知情同意作為新的探索性形式，可以考慮在低風險的研究中實施或者在中高風險的臨床研究中作為知情同意過程的輔助材料，作為改善書面同意書的一種增強理解程度的選擇。

一些國際企業(yè)已經(jīng)引入國外的系統(tǒng)或平臺，開始了在國內進行電子知情同意方面的探索。盡管申辦方和研究團隊可能會因為軟件許可、設備和專業(yè)技術支持和維護付出額外的資金要求，但相信隨著技術的成熟和應用的廣泛推廣，費用會降低，電子知情同意的優(yōu)勢會越來越凸顯。我國目前的信息化程度走在國際前列，未來，電子同意是可以作為面對面?zhèn)鹘y(tǒng)紙質知情同意的可靠替代知情方式，加速研究的開展，提高知情同意的效率，倫理委員會應加速完善電子知情同意的審查標準，確保新形式的知情同意符合倫理學要求，監(jiān)管方和倫理委員會應考慮增加能夠評估電子知情同意的相關工具，確認電子知情同意達到了預期的知情同意目標，可以評估受試者對知情的理解是否到位，或是否是出于受試者本意簽署的知情[7]，保護受試者的自主決定權。