郝俊峰，孫布克，周雪，趙紅梅，房驗茹

牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157011

2021 年11 月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《老年醫(yī)療護理服務試點工作方案》，指出試點機構(gòu)可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”上門巡診、家庭病床等方式為行動不便的老年人等提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務等。同期，國務院發(fā)布《關于加強新時代老齡工作的指導意見》， 提出創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務方式，發(fā)展街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、城鄉(xiāng)社區(qū)兩級養(yǎng)老服務網(wǎng)絡，依托社區(qū)發(fā)展以居家為基礎的多樣化養(yǎng)老服務，社區(qū)居家養(yǎng)老服務以失能老人為重點人群。隨著我國對于養(yǎng)老服務體系建設的愈加重視， 建立社區(qū)與家庭養(yǎng)老相協(xié)調(diào)、多機構(gòu)融合發(fā)展的養(yǎng)老服務體系成為未來我國養(yǎng)老服務的發(fā)展方向。

1 失能老人居家照護面臨的問題

失能老人的照護需求體現(xiàn)在日常生活照料需求、慢性病管理需求、精神慰藉、醫(yī)療護理、康復服務等多個方面[1]。居家照護服務以家庭成員提供為主，政府、社區(qū)、機構(gòu)提供為輔。 由于沒有統(tǒng)一的社區(qū)居家照護服務體系，失能老人的照護需求不能滿足是當前面臨的主要問題。

1.1 失能老人照護能力不足

1.1.1 家庭照護能力不足 家庭照護屬于非正式照護。已有的調(diào)查顯示， 近90%的失能老人選擇居家養(yǎng)老，且以親屬在家提供照護服務為主。家庭照護服務以提供日常生活照護、精神慰藉等為主[2]。家庭照護能力通過照護人員的照護工作滿足情況體現(xiàn)。

首先，在照護服務提供的人力方面，家庭照護人力資源可以通過家庭提供或社會化供給來滿足。隨著家庭規(guī)模的小型化和勞動力的市場化，失能老人的家庭成員數(shù)量減少，部分老人不與子女一起生活，家庭照護人員不足；另一方面失能老人子女提供照護服務意味著其將要離開勞動力市場，家庭的經(jīng)濟壓力會增大。因此，一些低收入家庭中的子女參與照護則很有限，大部分老人由其配偶承擔照料服務。 由于照護者年齡偏大，對老人的日常生活照料能力不足，更談不上照料質(zhì)量[3-4]。 農(nóng)村大量流出的外出務工勞動力導致空巢老人照護的困境更加突出[5]。

在社會化照護人員供給方面，雇傭保姆照料失能老人目前也是一種普遍的居家照料服務方式。但是保姆的素質(zhì)參差不齊，照護服務質(zhì)量也難以保障。 而專業(yè)的養(yǎng)老護理人員短缺也使家庭照護服務難以滿足。

1.1.2 社區(qū)照護能力不足 社區(qū)服務機構(gòu)提供的照護一般屬于相對正式的照護服務。社區(qū)照護服務機構(gòu)可以由政府或社會組織興建，包括為居家老人提供醫(yī)療護理和康復服務的專業(yè)衛(wèi)生服務機構(gòu)，以及為居家老人提供生活輔助服務的社會服務機構(gòu)。

隨著我國各項政策的推進，居家養(yǎng)老照料中心在一些試點城市的社區(qū)陸續(xù)建立。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式成為很多城市社區(qū)養(yǎng)老的主要模式，照護機構(gòu)設置專門科室和專業(yè)人員， 為社區(qū)內(nèi)需照料的老人提供日常生活服務、醫(yī)療照護以及特殊護理等服務，在一定程度上彌補了家庭非正式照護服務的不足[6-7]。但這僅在一些試點城市，在大多數(shù)的城鎮(zhèn)及農(nóng)村，老年人的社區(qū)照料機構(gòu)還沒有建立，社區(qū)參與失能老人的服務非常有限。

在已有的照護服務機構(gòu)中還存在服務資源不足問題。 首要問題是照護服務資金不足。 社區(qū)居家服務的資金主要來自于政府投入，難以滿足居家照護需求。 一些社區(qū)服務機構(gòu)存在設施配備不足的問題，導致很多社區(qū)服務機構(gòu)重點服務生活能自理或輕度失能老人，對中重度失能老人則提供有限的服務。其次是提供的服務項目單一。 受條件限制，社區(qū)服務機構(gòu)能夠上門提供的服務不多，大部分僅限于家政服務，僅少部分城市可以提供網(wǎng)約護士上門服務[8]。對于有多重需要的失能老人，社區(qū)照護服務沒有針對失能老人的身體和家庭具體情況提供定制化的服務。

1.2 沒有完善的服務保障體系

1.2.1 需方費用支付能力不足 失能老人的照護費用是照護服務實現(xiàn)面臨的首要問題。照護費用包括日常生活費用、康復護理費用以及醫(yī)藥費用等。目前，在沒有實行長期護理保險的地區(qū)，失能老人的照護服務費用主要的承擔者是失能老人及其家屬。 據(jù)測算，2020 年我國失能老人的照護費用人均需求為11 738 元， 其中農(nóng)村人均費用為5 545 元，城鎮(zhèn)人均費用為17 931 元[9]。 而同期我國城鎮(zhèn)居民的人均收入為43 834 元， 農(nóng)村居民人均收入為17 131 元，由此可以看出，失能老人的照護費用在居民收入中占比較高。

1.2.2 供方費用支付體系沒有建立 供方費用支付體系主要是對照護服務機構(gòu)支付費用的方式。在沒有完全建立第三方支付體系的情形下，對照護服務費用的支付主體是失能老人，由于其支付能力有限，制約了照護服務的發(fā)展。 2016 年我國開始試點長期護理保險，目的是實現(xiàn)重度失能老人的照護費用由社會共擔。 2020 年進一步擴大試點，為長期照護服務提供資金補償。 但是從試點情況來看，長期護理保險主要補償城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人群， 支付的對象以入住機構(gòu)的重度失能老人為主[10]。對于居家接受非正式照料的城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民還沒有提供補償?shù)臋C制。

1.3 社會化人才供給能力不足

由于失能老人大多患有多種疾病，對其照護需要經(jīng)過專門培訓的護理人員提供服務，包括醫(yī)療護理專業(yè)人員、養(yǎng)老護理員、護工等。僅依靠家庭提供照護服務遠遠不夠，社會化人才供給成為未來失能老人居家照護人員的主要供給方式。

①在人才培養(yǎng)的質(zhì)量方面，沒有建立多層次的護理人才培養(yǎng)體系。 根據(jù)發(fā)達國家的長期護理工作經(jīng)驗，結(jié)合失能老人照護服務需求，老年護理服務需求包括幫助老人完成日?；顒印蕚涫澄锖驼砑覄盏娜藛T，照顧老人完成一般臨床工作的護理人員，提供專業(yè)臨床服務的人員等[11]。 我國近年來在很多醫(yī)學類高校和職業(yè)院校開設了老年護理相關專業(yè)，但在專業(yè)人才培養(yǎng)上以臨床護理為主，難以滿足失能老人護理服務需求。

②養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)數(shù)量不足。 根據(jù)有關預測，我國失能、半失能老人2020 年超過4 000 多萬人，需要養(yǎng)老護理員600 多萬，但目前我國僅50 多萬名從事養(yǎng)老護理的服務人員，根據(jù)國際失能老人與護理員3∶1 的比例，我國需要大約1 300 萬的養(yǎng)老護理人員，目前的養(yǎng)老護理人員遠遠達不到要求[12]。 一方面，人才流失現(xiàn)象明顯。從全國的養(yǎng)老護理專業(yè)畢業(yè)的學生就業(yè)情況來看，目前學生畢業(yè)三年的流失率超過70%[13]。 另一方面，養(yǎng)老護理工作勞動強度大，收入較低。 根據(jù)姜藝佼等[14]、吳君等[15]對遼寧、太原等地調(diào)查，養(yǎng)老護理人員的工資大部分在3 000 元以下，另一方面，這一行業(yè)的社會地位不高，激勵和保障體系不健全，行業(yè)發(fā)展空間有限，使很多護理服務人員工作成就感不足，對自己的職業(yè)缺少熱情也是很重要的因素。

2 完善失能老人居家照護服務體系的思考

2.1 照護服務主體整合

照護服務主體包括正式服務供給主體， 如政府、營利性與非營利性照護機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)等，非正式服務主體包括家庭成員、鄰里朋友、志愿者、社工等。 針對社區(qū)居家服務中存在的服務提供能力有限，服務項目單一等問題，由政府統(tǒng)一組織，建立失能老人照護服務信息系統(tǒng)，將照護服務的正式主體與非正式主體整合到照護服務網(wǎng)絡中，形成區(qū)域照護服務中心。 通過開發(fā)建立互聯(lián)網(wǎng)平臺，將現(xiàn)有的一些基層醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源、家政服務機構(gòu)、志愿者服務團體等整合進入?yún)^(qū)域居家照護服務網(wǎng)絡平臺，形成政府主導，社會組織和個人廣泛參與的區(qū)域虛擬照護服務機構(gòu)。在區(qū)域居家照護服務中心下設社區(qū)照護服務驛站，將社區(qū)內(nèi)正式與非正式照護服務主體納入社區(qū)照護服務驛站，通過網(wǎng)絡平臺實時配置照護服務資源。一方面通過政府的政策制度的完善，約束各類照護服務主體的權利和義務，另一方面可以充分利用社會閑置資源，實現(xiàn)資源效用的最大化。

在失能老人照護服務供給體系中，服務的提供是核心內(nèi)容。 根據(jù)失能老人的需求，確定照護服務的項目和提供方式。失能老人居家接受的照護服務首先是非正式照護，由老人的家屬提供日常的照料服務，對于家屬不能提供的醫(yī)護需求和介護服務需求可以通過照護服務網(wǎng)絡提出申請，由區(qū)域服務中心的專業(yè)人員進行評估審核，確定所需的服務項目。 對專業(yè)要求不高的服務由社區(qū)服務驛站提供上門服務；專業(yè)性較高的服務則由服務中心的醫(yī)護人員提供上門服務；對于日常介護服務可以由納入服務網(wǎng)絡的專業(yè)介護人員提供上門服務。網(wǎng)絡平臺設照護服務的審核和管理機構(gòu)，負責對失能老人照護服務需求的審核和確認，根據(jù)所需的服務需求進行服務機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)介， 幫助失能老人及家屬選擇適合的服務。 因此網(wǎng)絡平臺的管理機構(gòu)應為政府部門，在管理的同時，提供監(jiān)督和評價的職能。

2.2 完善失能老人居家照護服務保障體系

失能老人照護服務的經(jīng)濟保障是實現(xiàn)照護服務的重要保障。 在費用補償方面具體來講，失能老人的照護服務費用除個人承擔一部分外，由政府補貼、長期護理社會保險、商業(yè)保險、社會救助、慈善捐助等相結(jié)合的多層次保障體系是照護服務的重要資金來源，可以補償照護服務的資金不足。照護服務的補償可以通過補需方和補供方兩個途徑實現(xiàn)，服務的支付方式可以選擇現(xiàn)金支付或服務給付等形式。

政府補貼可以選擇補貼照護服務機構(gòu)和補貼接受服務的失能老人兩個方面。對于社會組織提供的照護服務，政府可以通過購買服務或提供服務補貼等方式予以補償；對于接受服務的失能老人，可以在了解失能老人家庭收入和其需求的基礎上，為接受照護者提供一定的服務補貼。

根據(jù)發(fā)達國家的經(jīng)驗，長期護理社會保險和商業(yè)保險是照護服務資金的主要籌集方式[16]。 目前我國長期護理社會保險試點范圍不斷擴大，商業(yè)護理保險也在很多保險公司陸續(xù)推出，為長期照護服務的社會化和市場化提供保障。 居家養(yǎng)老的失能老人由于年齡、收入等已經(jīng)難以參加長護保險，可以鼓勵其子女親屬參加長期護理保險等方式，逐漸擴大保險的參保范圍，提高保障能力。其中社會保險為基本保險，商業(yè)保險可以提供補充。 在保險的保障方面，一方面，可以通過設置定點服務機構(gòu)，由保險機構(gòu)支付服務費用， 為失能老人承擔服務費用的補償；另一方面，對于居家由家人提供照護服務的項目，屬于保險支付范圍的可以選擇補償家屬或失能老人等形式。

2.3 完善護理服務人才保障體系

失能老人的照護人員包括正式照護者和非正式照護者。在人才培養(yǎng)方面無論是正式照護者還是非正式照護者均需要經(jīng)過專業(yè)培訓。

在正式照護人員方面，一方面，可以通過加大職業(yè)院校及醫(yī)學院校的養(yǎng)老服務與管理、老人護理等相關專業(yè)的建設，構(gòu)建多層次的人才培養(yǎng)體系，滿足失能老人的日常生活照料、一般臨床服務、專業(yè)臨床服務、安寧療護等需要。同時通過產(chǎn)教融合等形式與養(yǎng)老服務行業(yè)合作制訂人才培養(yǎng)標準，建立行業(yè)準入標準，通過學歷教育和非學歷教育結(jié)合增加服務人員的供給。

另一方面，建立行業(yè)的激勵機制吸引專業(yè)人員從事養(yǎng)老服務工作。通過建立老年護理人員職業(yè)技能等級制度、 老年護理人員的考核評價機制和職業(yè)晉升機制等，使老年照護服務專業(yè)具備較高的專業(yè)知識水平和職業(yè)技能， 使其與其他專業(yè)技術人員獲得同等的社會地位。提高養(yǎng)老護理人員的收入和社會保障水平，加大社會支持力度，對養(yǎng)老服務行業(yè)的優(yōu)秀工作者給予獎勵，提高行業(yè)的社會聲望[16]。

在非正式照護人員方面，以失能老人家庭資源為主要服務人員。 在了解失能老人照護資源的基礎上，盡可能利用老人的內(nèi)部資源和外部資源， 提供有效的服務。在照護人員選擇上，首先，可以通過對老人的訪視，了解老人的需求以及老人熟悉的可以利用的照護資源。 其次，根據(jù)具體情況可將老人的親屬以及社區(qū)中生活能夠自理的比較年輕的老人納入照護服務體系中，用于提供日常照護服務。對于提供照護服務的親屬提供社會化的支持，如提供護理補貼、社保補貼等鼓勵其居家全職照護老人；對于社區(qū)居民，通過為提供服務的老人建立時間積分等方式，鼓勵其參與照護服務中，為其今后提供接受照護的積累。

對于非正式照護人員的專業(yè)技能培訓， 一方面，可以通過照護服務機構(gòu)內(nèi)的專業(yè)醫(yī)護人員對非正式照護者進行照護服務指導，幫助其提高服務水平。另一方面，可以通過鼓勵社會人員通過照護服務技能等級培訓，達到專業(yè)照護技能水平，從而提高非正式照護人員的照護服務質(zhì)量。

綜上所述，失能老人照護是我國養(yǎng)老服務面臨的重要任務，居家照護服務體系的完善需要政府、機構(gòu)、家庭以及社會多方面的共同努力才能完成， 在制度設計、資源配置、 服務提供和保障等方面都需要統(tǒng)籌安排和逐步完善。