高流芳 張民偉 寧耀貴

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361003）

因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)培養(yǎng)與檢測方法存在局限性，鸚鵡熱衣原體肺炎易被誤診和漏診，以致延誤最佳治療，導(dǎo)致病情進(jìn)展為重癥，甚至死亡[1-3]。既往相關(guān)文獻(xiàn)多為病例報道或病例數(shù)較少的回顧性研究，醫(yī)務(wù)人員對此病往往缺乏足夠的認(rèn)識，本文以15例合并呼吸衰竭的鸚鵡熱衣原體肺炎患者分析此病的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過，供臨床參考。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1 資料與方法

將2019年12月至2021年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的，經(jīng)宏基因測序（mNGS）確診的鸚鵡熱肺炎患者15例納入研究，對其一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、肺部CT、抗感染用藥等資料進(jìn)行分析，并按照是否合并休克或行有創(chuàng)機械通氣分組，應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用單樣本K-S法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（P25～P75）表示。滿足正態(tài)分布且方差齊者采用t檢驗；不滿足者采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與臨床特征 15例患者中男女例數(shù)分別為12例、3例，年齡31～76歲，中位年齡65歲。既往體健7例，高血壓病史5例，冠心病1例，糖尿病1例，貧血1例，膀胱肌瘤1例，肺癌術(shù)后1例，塵肺1例，COPD1例，陳舊性肺結(jié)核1例。10例患者有鳥或禽類接觸史（表1）。

2.2 臨床表現(xiàn) 15例患者均有高熱，最高體溫39～42 ℃，部分患者有咳嗽（9/15）、咳痰（7/15）、呼吸困難（10/15），所有患者在就診時或入院2～3 d后均有呼吸衰竭，且其中有6例合并休克。大部分患者（13/15）有頭痛頭暈、乏力嗜睡或行走不穩(wěn)等神經(jīng)精神癥狀，近半數(shù)患者（7/15）有惡心、嘔吐或腹瀉等消化道癥狀，部分患者（3/15）肌肉酸痛。從開始發(fā)熱至就診的時間為2～8 d，平均為（4.93±1.79）d（見表1）。

2.3 實驗室檢查 6例白細(xì)胞計數(shù)升高，15例患者中性粒細(xì)胞比例、CRP均升高，淋巴細(xì)胞計數(shù)均降低。14例患者PCT升高，平均（5.19±4.14）ng/L。15例患者均有AST、LDH升高而白蛋白水平下降，大部分患者ALT、CK升高（分別為12、11例），血鈉、血鉀降低（分別為10、6例）（見表1）。

2.4 胸部CT檢查 所有患者肺部CT均表現(xiàn)為斑片實變影，背側(cè)較重，左、右側(cè)和上、中、下肺均可見，甚至全肺葉或雙側(cè)同時受累，多數(shù)（13/15）合并胸腔積液（見表1）。

表1 一般資料與臨床特征

2.5 mNGS檢測 所有患者均通過纖支鏡取BALF樣本行mNGS檢查，4例患者同時送全血mNGS，1例患者同時予纖支鏡毛刷刷頭送檢。mNGS送檢時間為就診后0～8 d，平均為（7.67±2.26）d。大部分患者（11/15）送檢前已給予包含喹諾酮類的抗感染治療（見表1），其中2例聯(lián)合了多西環(huán)素。15例患者中有4例BALF樣本除檢出鸚鵡熱衣原體外，還有部分背景菌或定植菌，3例患者全血mNGS只檢出鸚鵡熱衣原體，1例患者纖支鏡毛刷刷頭鸚鵡熱衣原體序列數(shù)（4 605條）明顯高于BALF（9條）（見表1）。

2.6 治療及預(yù)后 大部分患者入院后初始治療包括抗病毒藥物（12/15）、喹諾酮類（10/15）、β-內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物（10/15），甚至碳青霉烯類（7/15），僅少部分患者接受多西環(huán)素抗感染治療（3/15），后者屬于鸚鵡熱衣原體肺炎的一線藥物。初始治療效果失敗后部分患者被調(diào)整予以多西環(huán)素，整個療程中其應(yīng)用比例為73.33%（11/15），且大部分（10/11)是與喹諾酮和（或）阿奇霉素兩藥或三藥聯(lián)合使用，部分（6/11）是在mNGS結(jié)果回報之后；喹諾酮類總的應(yīng)用比例為80%（12/15），大環(huán)內(nèi)酯類比例為20%（3/15）。在呼吸支持治療方面，9例患者接受有創(chuàng)機械通氣（60%），13例患者接受HFNC（86.67%），2例患者行ECMO(13.3%)（見表2）。由于具體病情、治療用藥以及有無院內(nèi)感染等因素影響，每個患者體溫與CRP等炎癥指標(biāo)恢復(fù)及CT好轉(zhuǎn)的時間，住院和機械通氣天數(shù)均存在較大差異，最終所有患者均好轉(zhuǎn)出院。

表2 鸚鵡熱衣原體患者主要治療

2.7 分組比較 無論是否合并休克或行有創(chuàng)機械通氣，患者的年齡、最高體溫、發(fā)熱至就診的時間、氧合指數(shù)、炎癥指標(biāo)和肝功能酶學(xué)指標(biāo)、多西環(huán)素療程均無明顯差異。然而，合并休克或接受有創(chuàng)機械通氣的患者mNGS送檢距開始發(fā)熱時間較短（P=0.06，0.03）；BALF樣本中檢出的鸚鵡熱衣原體序列數(shù)更多，但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06，0.09），住院時間顯著增加（P=0.01，0.01）。另外，合并休克的患者白蛋白水平明顯較低（P=0.03），喹諾酮類藥物的療程明顯更長（P=0.03）。見表3、圖1。

表3 按是否合并休克或機械通氣分組比較

圖1 1名ECMO支持的重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者胸部CT變化。[A-C入院時；D-F治療1周；G-I治療3周；J-L出院后復(fù)查（發(fā)病后8周）]

3 討論

鸚鵡熱衣原體主要寄生在鳥或禽類，也可存活于環(huán)境中，人主要通過吸入氣溶膠或密切接觸而被感染。60%以上患者有明確接觸史，部分為偶然性接觸，也有10%～27%患者無明確接觸史[4-6]。甚至有報道在新冠病毒篩查病房出現(xiàn)4例鸚鵡熱衣原體肺炎聚集病例，且均為醫(yī)務(wù)人員而無明確鳥或禽類接觸史，推測感染原因為病房新風(fēng)系統(tǒng)被污染[7]。然而值得注意的是，在既往文獻(xiàn)和本研究中很多患者是在初始診治失敗、病原學(xué)明確后追問其病史方知有鳥或禽類接觸[8-9]。

鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可有胃腸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)等肺外癥狀，易被誤診、漏診[1-3]。本研究中幾乎所有患者均有高熱，與既往報道類似[10-12]，但咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道癥狀并非必然或首發(fā)的臨床表現(xiàn)。CT均表現(xiàn)為大片斑片實變影，多肺葉受累且合并有不同程度的胸腔積液。其中1例ECMO患者起初表現(xiàn)為右上肺斑片狀實變影，2 d后復(fù)查CT進(jìn)展至整個右肺并累及左下肺，由此可見不同研究所述影像學(xué)改變可能與患者病情差異有關(guān)[4-6]。

在常規(guī)實驗室檢查方面，外周血白細(xì)胞通常正常或輕度升高，中性粒細(xì)胞比例、CRP明顯升高，PCT輕度升高，常合并生化酶學(xué)指標(biāo)與電解質(zhì)異常（低血鈉、低血鉀），少部分患者肌酐、膽紅素升高，血小板或血紅蛋白降低。不同于以往文獻(xiàn)報道[6-7]，本研究發(fā)現(xiàn)所有患者均出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)與白蛋白水平降低，且合并休克的患者白蛋白水平更低。而淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，結(jié)合非典型肺炎癥狀易被認(rèn)為是病毒性肺炎，尤其在各種病毒性肺炎流行的季節(jié)或當(dāng)前新冠疫情背景下[4,7]。

由于鸚鵡熱衣原體是一種專性胞內(nèi)寄生病原體，傳統(tǒng)培養(yǎng)陽性率極低。mNGS快速、高效、靈敏度高、病原體覆蓋廣，極大程度地避免漏檢，在新型或少見病原體感染方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[13-14]。隨著其泛應(yīng)用，尤其在2019年之后，越來越多的鸚鵡熱衣原體肺炎病例被報道[4]。然而，不同患者、不同樣本的鸚鵡熱衣原體序列數(shù)差異大，除病情之外，可能還與樣本采集、檢測過程、抗感染用藥等因素有關(guān)[10,14]。本研究中大多數(shù)患者（11/15）均在mNGS采樣前接受包括具有抗衣原體活性的喹諾酮類藥物治療，有1例患者BALF樣本中鸚鵡熱衣原體序列數(shù)為9，而同時送檢的纖支鏡毛刷刷頭序列數(shù)為4605。

由于接觸史不明確、臨床表現(xiàn)缺乏特異性、常規(guī)檢測方法效率低等原因，鸚鵡熱衣原體肺炎常被當(dāng)成普通社區(qū)獲得性肺炎或其他非典型肺炎，而未針對該病原體治療以致患者病情加重，醫(yī)療成本增加。鸚鵡熱衣原體缺乏細(xì)胞壁，β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效，治療首選胞內(nèi)活性高、可干擾DNA和蛋白質(zhì)合成的四環(huán)素類，其次為大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類[4-5]。本研究中喹諾酮類應(yīng)用比例最高、療程最長，其次為多西環(huán)素，部分患者在病原學(xué)明確后仍堅持喹諾酮類，但多為兩類藥物聯(lián)合，在某些合并休克患者甚至三藥聯(lián)合，最終所有患者均好轉(zhuǎn)出院。重癥患者聯(lián)合用藥，利用不同作用機制協(xié)同治療，可增強療效[4,10]。

綜上所述，臨床醫(yī)師需提高對鸚鵡熱衣原體肺炎的認(rèn)識，結(jié)合接觸史、臨床表現(xiàn)、常規(guī)輔助檢查，及必要的mNGS檢測，明確診斷，盡早給予針對性治療，減少延誤，改善預(yù)后。